醫(yī)療質量安全管理制度

1、醫(yī)療質量安全管理制度一、首診負責制度1 1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導，首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。2 2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫(yī)師(120)120)應負責護送以免發(fā)生危險。3 3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療，若發(fā)現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。二、三級查房制度(1)(1)科主任每周至少查房 1 1 次。(2)(2)主任

2、或副主任醫(yī)師查房每周至少 1 1 次。(3)(3)主治醫(yī)師查房每日 1 1 次。(4)(4)住院醫(yī)師查房每日 2 2 次， 上下午各 1 1 次， 對危重病人 2424 小時隨時查房。(5)(5)節(jié)假日查房每日 2 2 次，分別在上午正常上班 1 1 個半小時內，下班由值班醫(yī)生再查。(6)(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房 2 2 次，節(jié)假日在上班 1 1 個半小時以內進行查房。三、疑難危重病例會診討論制度1 1、對疑難患者(1)(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。(2)(2)、全科每周進行 1 1 次疑難病例討論，各病

3、區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論， 以最終確診并明確治療手術方案。 討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫(yī)師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。(3)(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。(4)(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論， 做好詳細記錄， 并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。2 2、對危重患者(1)(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時

4、記錄病程。(2)(2)、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現診治過程中的問題調整治療方案。(3)(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內討論意見，并于病例上記載。(4)(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。四、術前討論制度(1)(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。(2)(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。(3)(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。(4)(4)、

5、術前討論時，管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影 CTCT 等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。(5)(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。(6)(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。(7)(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。(8)(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。(9)(9)、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術

6、室統(tǒng)一安排手術。五、死亡病例討論制度對于死亡病例討論，應放在患者死亡后 1 1 周內在科內進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及：回顧患者發(fā)病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.六、三查十對制度三查：擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。七、病歷書寫制度(1)(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。(2)(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。(3)(3)、病歷和病歷首

7、頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(ICD-10(ICD-10 和 ICD-9-CM-3)ICD-9-CM-3)標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。(4)(4)、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫 xxxx 術后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。(5)(5)、病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。(6)(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。(7)(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后 2424 小時內完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并

8、簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在 8 8 小時內完成。(8)(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩(wěn) 7272 小時后應 2 23 3 天記錄 1 1 次病程日志，慢性患者允許 5 5 天(含休息日) )記錄 1 1 次。(9)(9)、階段小結：第 1 1 次階段小結應在住院后 4 4 周末完成；以后每個月寫 1 1 次階段小結。(10)(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。(11)(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后 4848 小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。(12)(12)、死亡病歷應于患者死亡后 2424 小時內完成，要求保管好所有資料不得丟