急性胰腺炎病案分析報(bào)告

1、學(xué)號： 051050343密級：公開湖北民族學(xué)院本科生病案綜合分析報(bào)告急性胰腺炎綜合分析報(bào)告院（系）名稱醫(yī)學(xué)院專 業(yè) 臨床醫(yī)學(xué)學(xué) 生 姓 名譚 威指 導(dǎo) 教 師伍 楊2014 年 4 月 25 日學(xué)術(shù)誠信聲明本人所呈交的病案綜合分析報(bào)告 急性胰腺炎綜合分析報(bào)告 ， 是在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)行研究工作所取得的成果，所有數(shù)據(jù)、 圖片資料均真實(shí)可靠。除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本報(bào)告不包含 任何其他人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品或成果。對本報(bào)告的研究 作出重要貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體，均已在文中以明確的方式標(biāo)明。本報(bào)告 的知識產(chǎn)權(quán)歸屬于培養(yǎng)單位。本人完全意識到本聲明的法律結(jié)果由本 人承擔(dān)。本人簽名：譚威

2、日期： 2015 年 4 月 25日目錄一、病例資料 1二 、急性胰腺炎 的綜合分析 2（ 一 ）急性胰腺炎常見病因 2（ 二 ）急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制 2（ 三 ）急性胰腺炎的病理生理 3（ 四 ）急性胰腺炎的臨床表現(xiàn) 3（ 五 ）急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 4（ 六 ）急性胰腺炎的診斷及鑒別診斷 4（ 七 ）急性胰腺炎的治療 5（ 八 ）急性胰腺炎的預(yù)后 6三、參考文獻(xiàn) 7四、致謝急性胰腺炎綜合分析報(bào)告一、病案介紹（一）基本信息患者入院前 9 小時(shí)進(jìn)食早餐后出現(xiàn)全腹持續(xù)性絞痛，伴左肩部放射，與體位 無關(guān)，拒按，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛不緩解，排氣減少， 伴腹脹。無發(fā)熱，無咳嗽、咳

3、痰，無反酸、胃灼熱，無頭暈、頭疼，無心慌氣短。 門診以急性胰腺炎收入科?；颊呒韧懈哐獕翰∈芳s 10 年，最高血壓 160/100mmHg自, 行口服降壓藥治療， 血壓控制不理想。糖尿病病史 8 年，最高血糖達(dá) 16mmol/L，應(yīng)用胰島素治療，監(jiān) 測血糖控制在正常范圍。 高脂血癥病史約 7 年，未系統(tǒng)治療。 5年前曾因腹部疼痛， 于外地醫(yī)院診斷為急性胰腺炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病病 史。（二）入院查體體溫 36.6 ，脈搏 78次/分（規(guī)則），呼吸 18次/分（規(guī)則），血壓 125/80mmH。g 痛苦面容，神清語明，平車推入病房，查體不能合作，被動體位。周身皮膚及鞏 膜無

4、黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清， 未聞及干濕羅音，心音純，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹壓痛， 反跳痛及肌緊張，以中上腹為主，腸鳴音 3次/ 分，雙下肢無水腫。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 15.9 ×109/L ，血紅蛋白 186g/L ，中性粒細(xì)胞百分比 86.5%， 血細(xì)胞比容 55.3 ，血小板 107×1012/L 。血淀粉酶： 1146.8U/L ，血脂肪酶： 2299.3U/L ，尿淀粉酶： 4648U/L。 尿常規(guī)：尿蛋白，酮體，葡萄糖 4。電解質(zhì)：鈣 1.3mmol/L ，鈉 130mmol/L，鉀 5.95m

5、mol/L ，氯 99mmol/L。 心肌酶譜：乳酸脫氫酶 LDH740U/L，肌酸激酶 CK152U/L及同工酶 CK-MB32U/L。 血脂：甘油三酯 43.11mmol/L ，膽固醇 18.46mmol/L。血糖： 23.68mmol/L。CRP:314mg/L。肝功能正常。腹部 CT：胰腺彌漫增粗，胰腺體部最大橫徑約為 4.6cm；肝周、小網(wǎng)膜囊、雙腎 前后間隙、腹膜腔脂肪間隙內(nèi)彌漫水樣密度影，雙腎周脂肪間隙受累。肝臟飽滿， 實(shí)質(zhì)密度普遍減輕，平均 CT值約為 13HU，膽囊旁肝島形成。（四）診治經(jīng)過入院后囑患者禁食水，給予 I 級護(hù)理，胃腸減壓，同時(shí)行抑酸、抑制胰液分泌 和胰酶活性、

6、抗炎、降脂治療，控制血糖、補(bǔ)鈣、通便助排氣以及補(bǔ)液支持治療。 患者入院后 72小時(shí)腎功能繼續(xù)惡化，給予床旁持續(xù)腎臟替代（ CRR）T 治療，分別 在入院第 5、6、7、9、10 天治療，共五次?；颊咴?CRRT治療 3 次后，腹脹緩解， 無腹痛，胸悶氣短有所減輕， 24小時(shí)尿量 1500ml，無發(fā)熱。第 10天，即 CRRT治 療 5 次后，患者腹脹緩解，無腹痛，陣發(fā)性胸悶氣短， 24 小時(shí)尿量 3000ml，無發(fā) 熱。第 18 天，行胃鏡下空腸營養(yǎng)管植入術(shù)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。入院第 40 天，患者 無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無腹痛腹脹。查體：脈搏 87 次/ 分，呼吸 16 次/ 分， 血壓 12

7、5/75mmH。g 雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音純，律齊。腹軟，無壓 痛，無反跳痛及肌緊張腸鳴音 4 次/分。輔檢：血常規(guī)正常。血淀粉酶 73.2U/L ， 血脂肪酶 227.4U/L 。肌酐 51.6umol/L ，尿素 6.16mmol/L。行胰腺增強(qiáng) CT示：胰 腺密度不均勻，輪廓不清，胰周仍見大量滲出影，范圍較前略減小。增強(qiáng)掃描胰 腺明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻；其周圍滲出影未見明顯強(qiáng)化。胃、小腸內(nèi)見胃腸減壓 管。雙側(cè)腎前筋膜增厚同前，腎周積液較前減少?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，辦理出院。二、綜合分析（一）病因引起急性胰腺炎的病因很多， 主要有膽石癥與膽道疾病、 大量飲酒與暴飲暴食、 胰管阻塞、手術(shù)

8、與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物以及其他原因而在我國 以膽石癥和膽道疾病為主，在國外以大量飲酒為主。（二）發(fā)病機(jī)制胰腺是人體最大的腺體之一，參與體內(nèi)的消化、代謝等多種生理活動。的等滲 液體，其主要成分為由胰泡細(xì)胞分泌的各種消化酶以及由中心胰泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì) 胞分泌的水和碳酸氫鹽。胰消化酶主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰淀粉酶、彈 性蛋白酶等，故胰消化酶具有極強(qiáng)的消化能力。目前大多數(shù)研究者認(rèn)為急性胰腺 炎是胰泡內(nèi)胰酶異常激活的結(jié)果。胰泡內(nèi)的胰酶激活誘導(dǎo)胰腺實(shí)質(zhì)的正常自身消 化。（三）病理生理基本病理改變是胰腺呈不同程度的水腫、充血、出血和壞死。1. 急性水腫性胰腺炎 病變較輕，多局限與胰體、胰尾

9、部。胰腺腫脹變硬，充 血，被膜緊張，胰周可有積液。腹腔內(nèi)脂肪組織，特別是大網(wǎng)膜可見散在粟粒狀 或斑塊狀黃白色皂化斑（脂肪酸鈣） 。腹水淡黃色。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死。2. 急性出血壞死性胰腺炎 病變以實(shí)質(zhì)出血、壞死為特征。胰腺腫脹，呈暗紫 色，壞死灶呈灰黑色。腹腔內(nèi)可見皂化斑和脂肪壞死灶，腹膜后廣泛組織壞死。 晚期壞死組織合并感染形成胰腺或胰周膿腫。（四）臨床表現(xiàn)急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生。部分患者無誘因可查。其臨床表現(xiàn) 和病情輕重取決于病因、病理類型和診治是否及時(shí)。其主要癥狀有：1. 腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。突然起病，程度輕重不一，可為鈍 痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持

10、續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙 藥緩解，進(jìn)食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱 膝位可減輕疼痛。2. 惡心、嘔吐及腹脹 : 多在起病后出現(xiàn)，有時(shí)頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐 后腹痛并不減輕。3. 發(fā)熱：多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù) 3-5 天。4. 低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生。5. 水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐 頻繁可有代謝性堿中毒。其主要體征有：1. 輕癥急性胰腺炎患者腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可 有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。2. 重癥急性胰腺炎患者上腹和全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張、反跳痛。

11、腸鳴 音減弱或消失，可出現(xiàn)移動性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可捫及明顯壓痛的腹塊。少數(shù)重 癥病例可出現(xiàn) Grey-Turner 征和 Cullen 征。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1. 血淀粉酶 數(shù)小時(shí)開始升高， 6-8 小時(shí)可測， 24小時(shí)達(dá)高峰， 4-5 天降至正 常。大于 500U/dl 可確診, 淀粉酶高低與病情不平行。2. 尿淀粉酶 24 小時(shí)開始升高， 48小時(shí)達(dá)高峰， 1-2 周恢復(fù)正常。3. 血脂肪酶 24-72 小時(shí)開始升高，持續(xù) 7-10 天。4. 血糖 升高，持續(xù)大于 11.1mmol/l 提示胰腺壞死，預(yù)后不良。5. 血鈣 降低，小于 1.87mmol/l 提示出血壞死性胰腺炎，預(yù)后不良

12、。6. 影像學(xué)檢查 腹部 B超作為常規(guī)初篩檢查，急性胰腺炎 B超可見胰腺腫大， 胰內(nèi)和胰周圍回聲異常；增強(qiáng) CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，輕癥可見胰腺非特 異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則。重癥可見胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂 肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液。（六）診斷及鑒別診斷1. 診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，可作出包括病因、病期、 病理、并發(fā)癥的完整診斷。有以下表現(xiàn)提示出血壞死性胰腺炎：（1）、有煩躁不安、四肢厥冷、皮膚瘀點(diǎn)等休克癥狀，并發(fā)多器官功能障礙 和嚴(yán)重的代謝障礙。（2）、出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、 Grey-Turner 征和 Cullen 征。（3）、WBC16

13、×109/L, 血鈣 1.87mmol/L ，血糖 11.2mml/L ，血尿淀粉 酶突然下降。（4）、血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，出現(xiàn) ARDS/DIC等。（5）、診斷性腹穿腹水呈血性或膿性，淀粉酶顯著增高。2. 鑒別診斷（1）、消化性潰瘍急性穿孔。有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊 張，肝濁音界消失， X 線透視見膈下游離氣體等。（2）、膽石癥和急性膽囊炎。常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右 肩部，莫菲氏征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。 B 超及 X線膽道造影可明確診斷。（3）、急性腸梗阻。腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲， 無排氣，可見腸型。腹部 X線

14、可見液氣平面。（4）、心肌梗死。有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯 示心急梗死圖像，血清心肌酶升高，血、尿淀粉酶正常。（七）治療1 、非手術(shù)治療 適應(yīng)于急性胰腺炎全身反應(yīng)期、水腫性及尚無感染的出血壞 死性胰腺炎。（1）、禁食、胃腸減壓：持續(xù)胃腸減壓可防止嘔吐、減輕腹脹并增加回心血 量。（2）、補(bǔ)液、防治休克：靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒，預(yù)防治療低 血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善微循環(huán)。對重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。（3）、鎮(zhèn)痛解痙：在診斷明確的情況下給予止痛藥，同時(shí)給予解痙藥。禁用 嗎啡，以免引起 Oddi 括約肌痙攣。（ 4）、抑制胰腺分泌。抑酸和抑胰酶制劑，包括 H2受體阻滯劑

15、、生長抑素、 以及胰蛋白酶抑制劑等。（ 5）、營養(yǎng)支持：禁食期主要靠腸外營養(yǎng)（ TPN）。（6）、抗生素的應(yīng)用：對重癥急性胰腺炎，應(yīng)經(jīng)靜脈使用致病菌敏感廣譜抗 生素。（7）、中藥治療：嘔吐基本控制后，經(jīng)胃管注入中藥。2 、手術(shù)治療（1）、手術(shù)適應(yīng)癥： 、不能排除其他急腹癥時(shí)； 、胰腺和胰周壞死組織繼 發(fā)感染； 、經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化； 、爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期（ 24 小 時(shí)）非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正； 、伴膽總管下端梗阻或膽道感 染； 、合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。（2）、手術(shù)方式：最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)。（3）、膽源性胰腺炎的處理：伴有膽總管下端梗阻或膽道感

16、染的重癥急性胰 腺炎，宜急診或早期手術(shù)（ 72 小時(shí)內(nèi)）手術(shù)。（八）預(yù)后急性胰腺炎的病死率約 10%，幾乎所有死亡病例均為首次發(fā)作。出現(xiàn)呼吸功能 不全或低鈣血癥提示預(yù)后不良。 重癥壞死性胰腺炎的病死率達(dá) 50%或更高， 手術(shù)治 療可使其降至 20%左右。參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)】1 陳孝平、汪建平等主編 .外科學(xué)M.第八版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013： 577-581.2 陸再英、鐘南山等主編 .內(nèi)科學(xué)M.第七版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 469-473.3 李巖、鄭長青等主編 .消化內(nèi)科疑難病例診治評述 M .第一版 . 北京：人 民衛(wèi)生出版社， 2012： 85-88.致謝從病案收集，到寫稿反復(fù)修改，期間經(jīng)歷了