圍手術(shù)期患者血糖控制

1、 圍手術(shù)期患者血糖控制圍手術(shù)期患者血糖控制樂(lè)山樂(lè)山2015-02-09一、概念一、概念血糖：指血液中的葡萄糖，空腹血糖正常值血糖：指血液中的葡萄糖，空腹血糖正常值4-6mmol/L.圍手術(shù)期：指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)圍手術(shù)期：指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)治療基本結(jié)束止的一段時(shí)間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三治療基本結(jié)束止的一段時(shí)間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段。個(gè)階段。圍手術(shù)期血糖異常：圍手術(shù)期血糖異常：高血糖高血糖我國(guó)糖尿病患病率我國(guó)糖尿病患病率9.7%9.7%（20y20y），），92409240萬(wàn)；且診萬(wàn)；且診斷率低斷率低 40%40%。（20102010年中國(guó)慢病監(jiān)測(cè)

2、暨糖尿病專(zhuān)題調(diào)查）年中國(guó)慢病監(jiān)測(cè)暨糖尿病專(zhuān)題調(diào)查）疾病、手術(shù)、疼痛等應(yīng)激導(dǎo)至應(yīng)激高血糖疾病、手術(shù)、疼痛等應(yīng)激導(dǎo)至應(yīng)激高血糖住院高血糖住院高血糖 中國(guó)中國(guó) 26.3%MICU 美國(guó)美國(guó) 32%住院高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：住院高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：7.8mmol/Lmmol/L隨機(jī)（隨機(jī)（E E級(jí)）級(jí)）n血糖降低并伴有相關(guān)癥狀或血糖值血糖降低并伴有相關(guān)癥狀或血糖值2.8mmol/L.2.8mmol/L. Whipple Whipple三聯(lián)征：低血糖癥狀（饑餓、大汗、三聯(lián)征：低血糖癥狀（饑餓、大汗、心悸、面色蒼白；乏力、視物模糊、意識(shí)障心悸、面色蒼白；乏力、視物模糊、意識(shí)障礙礙）血糖低于正常供糖后癥狀迅速緩）血糖

3、低于正常供糖后癥狀迅速緩解。解。住院患者低血糖發(fā)生率為住院患者低血糖發(fā)生率為7 77 7。糖尿病患者。糖尿病患者14149 9（20092009中國(guó)糖尿病住院患者低血糖調(diào)查）。中國(guó)糖尿病住院患者低血糖調(diào)查）。圍手術(shù)期血糖異常：低圍手術(shù)期血糖異常：低血糖血糖圍手術(shù)期血糖異常危害圍手術(shù)期血糖異常危害增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)；增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)；增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)（增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)（ 2.2mmol/L,30% 2.2mmol/L,30%）；）；延緩吻合口、創(chuàng)面、手術(shù)切口愈合；延緩吻合口、創(chuàng)面、手術(shù)切口愈合；血糖過(guò)高導(dǎo)致酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒的糖血糖過(guò)高導(dǎo)致酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒

4、的糖尿病急性并發(fā)癥；尿病急性并發(fā)癥；血糖過(guò)低可導(dǎo)致心、腦等臟器功能障礙等并發(fā)癥。血糖過(guò)低可導(dǎo)致心、腦等臟器功能障礙等并發(fā)癥。加重并誘發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙；加重并誘發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙；總結(jié)：圍術(shù)期血糖異常延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加圍術(shù)期并發(fā)總結(jié)：圍術(shù)期血糖異常延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（癥發(fā)生率（15T）及病死率（）及病死率（3-5T）。）。住院患者血糖控制總體原則住院患者血糖控制總體原則n針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)；針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)；n一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo)；一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo)；n降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖

5、，降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖，n盡量避免超重及肥胖患者體重增加；盡量避免超重及肥胖患者體重增加；n不能因血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)不能因血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。險(xiǎn)。（中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)（中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)2013）血糖控制標(biāo)準(zhǔn)血糖控制標(biāo)準(zhǔn):一般控制一般控制空腹血糖空腹血糖FBG/餐前血糖餐前血糖PMBG ： 68 mmolL；餐后餐后2 h血糖血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)或不能進(jìn)食時(shí)隨機(jī)血糖水平：隨機(jī)血糖水平： 810 mmolL。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)血糖控制標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)格嚴(yán)格控制控制空腹血糖空腹血糖FBG/餐前血糖餐前血糖PMBG ： 446

6、0 mmol/L餐后餐后2 h血糖血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)或不能進(jìn)食時(shí)隨機(jī)血糖水平：隨機(jī)血糖水平： 68 mmolL血糖控制標(biāo)準(zhǔn)血糖控制標(biāo)準(zhǔn):寬松寬松控制控制空腹血糖空腹血糖FBG/餐前血糖餐前血糖PMBG ： 810 mmoLL餐后餐后2 h血糖血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)或不能進(jìn)食時(shí)隨機(jī)血糖水平：隨機(jī)血糖水平： 812mmolL特殊情況可放寬至特殊情況可放寬至1 39 mmolLn圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)(1)擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后：擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后：普通手術(shù)：普通手術(shù)： 老年患者及有低血糖、腦心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后老年患者及有低血糖、腦心血管

7、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用寬松標(biāo)準(zhǔn)（采用寬松標(biāo)準(zhǔn)（E級(jí)）；對(duì)非老年患者，如身體狀況良好，無(wú)腦心血級(jí)）；對(duì)非老年患者，如身體狀況良好，無(wú)腦心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，或單純應(yīng)激性高血糖，可采用一般標(biāo)準(zhǔn)（管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，或單純應(yīng)激性高血糖，可采用一般標(biāo)準(zhǔn)（B級(jí)）級(jí)）精細(xì)手術(shù)（如眼科手術(shù)、整形美容等）：精細(xì)手術(shù)（如眼科手術(shù)、整形美容等）： 采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn) (E級(jí)級(jí))。器官移植手術(shù)：器官移植手術(shù)： 采用一般標(biāo)準(zhǔn)采用一般標(biāo)準(zhǔn)(E級(jí)級(jí))。(2)急診手術(shù)：急診手術(shù)： 術(shù)前血糖要求術(shù)前血糖要求13.9mmol/L13.9mmol/L；術(shù)中及術(shù)后血糖控制目標(biāo)與相應(yīng)手術(shù)類(lèi)術(shù)中及術(shù)后血糖控制目標(biāo)與相應(yīng)手術(shù)類(lèi)

8、型的擇期手術(shù)術(shù)中及術(shù)后相同型的擇期手術(shù)術(shù)中及術(shù)后相同(E級(jí)級(jí))。圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)中華內(nèi)分泌代謝雜志中華內(nèi)分泌代謝雜志20132013年年3 3月第月第2929卷第卷第3 3期；期；190.190.血糖控制：術(shù)前控制血糖控制：術(shù)前控制1.1.口服降糖藥者，術(shù)前口服降糖藥者，術(shù)前3 3天停用長(zhǎng)效制劑，應(yīng)改用普通胰島素（天停用長(zhǎng)效制劑，應(yīng)改用普通胰島素（RIRI）控制血糖；短效藥物可用至手術(shù)前控制血糖；短效藥物可用至手術(shù)前1 1天。天。2.2.原用長(zhǎng)效胰島素者，術(shù)前原用長(zhǎng)效胰島素者，術(shù)前1-2d1-2d改用改用RIRI，便于調(diào)節(jié)劑量，精確調(diào)，便于調(diào)節(jié)劑量，精確調(diào)控血糖?？匮?。3

9、.3.使用皮下注射胰島素者，手術(shù)當(dāng)日清晨皮下用原劑量的使用皮下注射胰島素者，手術(shù)當(dāng)日清晨皮下用原劑量的1/2-1/31/2-1/3，于術(shù)后進(jìn)食后再恢復(fù)劑量，期間均可用于術(shù)后進(jìn)食后再恢復(fù)劑量，期間均可用RIRI控制血糖?？刂蒲?。4.4.大中型手術(shù)患者，應(yīng)于術(shù)前大中型手術(shù)患者，應(yīng)于術(shù)前10-1410-14天將原來(lái)口服降糖藥或長(zhǎng)效胰天將原來(lái)口服降糖藥或長(zhǎng)效胰島素改為普通胰島素（島素改為普通胰島素（RIRI），每日），每日3-43-4次，餐前及睡前注射，次，餐前及睡前注射，調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)。調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)。5.5.急診手術(shù)急診手術(shù)DMDM患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前應(yīng)該控制在患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前應(yīng)該控制在13.9mm

10、ol/L13.9mmol/L以以下。（以下。（以NS500ML+RI12U ivgtt NS500ML+RI12U ivgtt 每小時(shí)檢測(cè)血糖）。每小時(shí)檢測(cè)血糖）。血糖控制：術(shù)后控制血糖控制：術(shù)后控制u 術(shù)后早期靜脈用藥（術(shù)后早期靜脈用藥（RIRI）最安全，可靜脈泵入胰）最安全，可靜脈泵入胰 島素或設(shè)置胰糖比，普通患者島素或設(shè)置胰糖比，普通患者1:51:5左右，左右，DMDM患者患者1:4,1:3,1:21:4,1:3,1:2，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整, ,如監(jiān)測(cè)血糖增如監(jiān)測(cè)血糖增高，則可應(yīng)用胰島素皮下注射降糖或靜脈滴注胰島素。高，則可應(yīng)用胰島素皮下注射降糖或靜脈滴注胰島素。

11、u進(jìn)食后可酌情改為進(jìn)食后可酌情改為RIRI皮下注射（皮下注射（3-43-4次次/ /天）。天）。u術(shù)后根據(jù)患者病情（有無(wú)糖尿病、手術(shù)大小等）常規(guī)術(shù)后根據(jù)患者病情（有無(wú)糖尿病、手術(shù)大小等）常規(guī)檢測(cè)血糖至平穩(wěn)。術(shù)后早期可較頻繁（檢測(cè)血糖至平穩(wěn)。術(shù)后早期可較頻繁（Q2HQ2H，Q4HQ4H，Q6HQ6H），隨病情血糖穩(wěn)定，逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)（），隨病情血糖穩(wěn)定，逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)（Q12HQ12H，QDQD）. .胰島素泵入控制血糖胰島素泵入控制血糖使用辦法：使用辦法：NS50ml+RI 50U NS50ml+RI 50U 持續(xù)泵入；持續(xù)泵入；速度控制：速度控制：1U/h1U/h既往以飲食控制、口服降糖

12、藥患者既往以飲食控制、口服降糖藥患者 或胰島素用或胰島素用 量量30U/d30U/d者者 1.5U/h 1.5U/h胰島素用量胰島素用量30U/d30U/d者。者。速度調(diào)節(jié)：速度調(diào)節(jié)： uBGBG4.4 4.4 停止泵入停止泵入uBGBG：4.4-6.7 4.4-6.7 減少減少0.5U/h0.5U/huBGBG：6.7-10 6.7-10 速度不變速度不變uBGBG：10-13.9 10-13.9 增加增加0.5U/h0.5U/huBGBG：13.9 5U13.9 5U負(fù)荷量負(fù)荷量+ +增加增加0.5U/h0.5U/h血糖監(jiān)測(cè)：血糖監(jiān)測(cè)：q1h q1h 或或 q2hq2h，直至血糖水平平穩(wěn)。

13、，直至血糖水平平穩(wěn)。RIRI靜脈注射后靜脈注射后1010分鐘起效，分鐘起效，10301030分鐘達(dá)高峰，持續(xù)分鐘達(dá)高峰，持續(xù)0 05151小時(shí)，在血液循環(huán)小時(shí)，在血液循環(huán)中中t1/2t1/2為為510510分鐘。分鐘。皮下注射短效胰島素控制血糖皮下注射短效胰島素控制血糖血糖血糖 mmol/L處置處置4.411.1不需處理11.113.9RI 3U 皮下13.916.7RI 6U 皮下16.719.4RI 8U 皮下19.422.2RI 10U 皮下22.2RI 12U 皮下RIRI皮下注射皮下注射15-60min15-60min后開(kāi)始作用，后開(kāi)始作用，2424小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)5 5一一8 8小時(shí)，小時(shí)，t1t12 2約約2 2小時(shí)。皮下注射小時(shí)。皮下注射RI RI 后后2 2小時(shí)后復(fù)查血糖。小時(shí)后復(fù)查血糖。低血糖癥處置低血糖癥處置原則：原則：盡快糾正低血糖癥，盡快糾正低血糖癥，預(yù)防預(yù)防再次發(fā)生。再次發(fā)生。措施：措施：癥狀較輕，神志清楚：立即進(jìn)食糖果、糖水或含糖飲料；癥狀較輕，神志清楚：立即進(jìn)食糖果、糖水或含糖飲料； 癥狀較重或神志不清：癥狀較重或神志不清：50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40-60ml40-60ml靜推，靜推，10%10%葡萄葡萄糖