患者走失PDCA主題講座課件(共18張)

1、：計劃計劃（ （PlanPlan） ） ：實施實施（ （DoDo） ） ：查核查核（ （CheckCheck） ）：處置行動處置行動（ （ActionAction） ）管理的循環(huán)管理的循環(huán)查核查核1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題2. 2.指定目標(biāo)，作成計劃指定目標(biāo)，作成計劃1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）2. 2.制定目標(biāo)，作成計劃制定目標(biāo)，作成計劃1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要因素找出影響問題的主要因素決定對策方法

2、決定對策方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）2. 2.制定目標(biāo)，作成計劃制定目標(biāo)，作成計劃1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要因素找出影響問題的主要因素決定對策方法決定對策方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5. 5.執(zhí)行作成計劃執(zhí)行作成計劃2. 2.制定目標(biāo)，作成計劃制定目標(biāo)，作成計劃1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要因素找出影響問題的主要因素決定對策方法決定對策方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5. 5.執(zhí)行作成計劃執(zhí)行作

3、成計劃6. 6.執(zhí)執(zhí)行行結(jié)結(jié)果果2. 2.制定目標(biāo)，作成計劃制定目標(biāo)，作成計劃1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要因素找出影響問題的主要因素決定對策方法決定對策方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5. 5.執(zhí)行作成計劃執(zhí)行作成計劃6. 6.執(zhí)執(zhí)行行結(jié)結(jié)果果2. 2.制定目標(biāo)，作成計劃制定目標(biāo)，作成計劃7. 7.分析調(diào)查效果分析調(diào)查效果1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要因素找出影響問題的主要因素決定對策方法決定對策方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5. 5.

4、執(zhí)行作成計劃執(zhí)行作成計劃6. 6.執(zhí)執(zhí)行行結(jié)結(jié)果果2. 2.制定目標(biāo)，作成計劃制定目標(biāo)，作成計劃7. 7.分析調(diào)查效果分析調(diào)查效果8. 8.標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化 提出未解決的問題提出未解決的問題1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要原因找出影響問題的主要原因決定對策方法決定對策方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5. 5.執(zhí)行作成計劃執(zhí)行作成計劃6. 6.執(zhí)執(zhí)行行結(jié)結(jié)果果2. 2.制定目標(biāo)，作成計劃制定目標(biāo)，作成計劃7. 7.分析調(diào)查效果分析調(diào)查效果8. 8.標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化 提出未解決的問題提出未解決的問題l患者王世榮、男、于2016年4

5、月趁家屬外出后離開病房，值班護士發(fā)現(xiàn)后經(jīng)多部門協(xié)助，01時20分在鳳棲鎮(zhèn)后子頭找到患者，安返病房。為避免類似事件再次發(fā)生，科室成立專門小組運用PDCA循環(huán)觀念，發(fā)現(xiàn)此類事件存在的缺陷并予以解決。l以時間為軸，運用追蹤法l收集相關(guān)制度和流程：住院、病人觀察、風(fēng)險評估及病人走失的處理l收集文書及工作痕跡：病歷記錄、護理記錄、相關(guān)護理人員責(zé)任分配情況l進行訪談：主管醫(yī)師、責(zé)任護士、病人入院時當(dāng)班護理人員、病人走失時護理人員和病區(qū)護士長2.POINT 依據(jù)事實進行解析 意識到偏差是經(jīng)常存在的 找出近端原因1：未安護理級別進行巡視2：未進行走失風(fēng)險評估3：無陪護人員4：患者壓力大5：環(huán)境安全因素。l直接原因：認(rèn)識不夠、心理壓力大、安全措施與管理不全面、巡視不夠l間接原因：巡視不夠、疾病折磨、社會及家庭l根本原因：風(fēng)險防范意識不夠、醫(yī)護人員知識缺乏、心理健康教育不夠、無患者走失風(fēng)險評估l制定：特殊事件風(fēng)險評估級防范措施記錄表l制定：意外風(fēng)險防范知情書l1.醫(yī)護人員對患者走失風(fēng)險防范知識掌握l2.醫(yī)護人員對患者心理干預(yù)措施及時落實l3.培訓(xùn)業(yè)余心理咨詢師l4.患者家屬無間斷陪護率提高