前列腺結節(jié)CT定性診斷及其微血管分析

1、前列腺結節(jié)前列腺結節(jié)CT的定性診斷的定性診斷及其微血管分析及其微血管分析崔崔 冰冰 譚麗梅譚麗梅綱綱 要要 一、前一、前 言言 二、材料與方法 三、結 果 四、討 論 五、小結與展望前前 言言:研究背景研究背景 國內部分發(fā)達地區(qū)的前列腺癌發(fā)病率迅速升高，上海 1997-1999 年的發(fā)病率較 1985- 1987 年增加了3.5倍1。 1張薇，項永兵，劉振偉等. 上海市區(qū)老年人泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤發(fā)病趨勢分析 (1973-1999 年) J.癌癥，2004，23：555-558.上海前列腺癌發(fā)病率 我國前列腺癌在男性泌尿、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率躍居第三位2。 前列腺癌研究已成為醫(yī)學領域一個越

2、來越重要的課題。2孫穎浩，我國前列腺癌的研究現狀J.中華泌尿外科雜志，2004，25(2):77-80.前列腺增生前列腺癌合并去勢治療、內分泌治療、化療、根治術姑息電切術電切術臨床體癥相似引起前列腺增生的因素也可刺激前列腺癌細胞增殖如神經內分泌細胞治療治療前列腺檢查方法的優(yōu)缺點 項目優(yōu)點缺點PSA簡單、用于篩查、有一定指導意義1）前列腺增生PSA也可以升高，容易出現假陽性2）不能確定癌灶的位置、大小等情況B超簡單、篩查、可以發(fā)現結節(jié)、無創(chuàng)1）普通B超難以針對結節(jié)定性。2）直腸造影超聲只能針對一個結節(jié)，不能針對多個結節(jié)MR無創(chuàng)性檢查T2WI +直腸內線圈的應用，準確率高達82%88%。41）機器

3、要求較高，同時得具備相應硬件，難以在各級醫(yī)院推廣。2）常規(guī)MR檢查位于中央帶的前列腺癌無法檢出。3）外周帶的炎癥等T2WI亦可呈低信號，無法與癌鑒別。4 王宵英，磁共振功能成像在前列腺癌診斷中的應用進展J.繼續(xù)醫(yī)學教育，2006， 20(25)：36-39. 中央帶前列腺癌的診斷在臨床上一直是個難題，長期以來一直只能依靠PSA監(jiān)測和穿刺活檢診斷或因前列腺增生行尿道前列腺切除(transurethral prostatectomy，TURP)或前列腺摘除時偶然發(fā)現，良性前列腺增生手術標本中有2.4%存在局灶性偶發(fā)癌 。3 3 顧方六，前列腺疾?。ㄒ唬┝夹郧傲邢僭錾颓傲邢侔┑牧餍胁WJ.實用醫(yī)學

4、雜志，2000，16(12)：977前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的血供前列腺的血供根據高元安5 的研究，(72例, 共237支供血動脈)膀胱下動脈69支髂內動脈63支膀胱上動脈14支陰部內動脈52支直腸下動脈29支5高元安, 黃 燕, 張 清等。前列腺供血動脈的來源及臨床意義J.介入放射學雜志,2008,9,17(9):634-636.前列腺供血動脈復雜，前列腺供血動脈復雜，常有數支動脈同時參與供血。常有數支動脈同時參與供血。綱綱 要要 一、前 言 二、材料與方法二、材料與方法 三、結 果 四、討 論 五、小結與展望二、材料與方法二、材料與方法 2.1 曲線模型的建立：曲線模型的建立： 前列

5、腺結節(jié)分3類，即良性增生結節(jié)、不典型增生結節(jié)和癌結節(jié)，并回顧性進行CT同層灌注+延遲增強掃描：其中前列腺癌2例，良性前列腺增生5例，不典型增生2例，參照國內作者研究6、7 得出3種不同類型TDC（time density curve）趨勢曲線。6倪新初，沈鈞康，陸之安等，前列腺癌與良性前列腺增生癥的MR動態(tài)增強與血管生成的相關性研究J.中華放射學雜志，2005，39(01):54-59. 7劉金剛，王濱，牛慶亮等，前列腺癌MSCT多期增強特征與bFGF及血管生成關系的研究J.臨床放射學雜志，2008，27(06): 807-810. 三種不同類型TDC趨勢曲線前列腺癌前列腺癌TDCTDC曲線曲

6、線: : 速升速降型（速升速降型（型）型）前列腺增生前列腺增生TDCTDC曲線曲線: : 緩慢上升型（緩慢上升型（ 型）型）不典型增生不典型增生TDCTDC曲線曲線: :速升緩降型（速升緩降型（型）型） 2.2病人入選標準：病人入選標準： PSA（前列腺特異抗原）4ng/ml，雙腎功能良好者。 2.3設備及掃描方法、后處理：設備及掃描方法、后處理： 先行平掃，掃描范圍包括膀胱、前列腺及精囊腺。選前列腺中心層面行同層動態(tài)掃描。具體方法如下：部分病人采用日本東芝（Toshiba）公司生產的國際先進四層螺旋CT掃描機，120kV，220-250mA，0.5s，層厚7mm，總層厚28mm。部分病人采用

7、西門子 SOMATOM Definition AS+ 128層螺旋CT，120kV，220-250mA，掃描范總層厚為3.84cm，后處理重建可采取2mm、5mm、7mm層厚重建自動單管高壓注射器。造影劑濃度300mgI/ml，注射速率5ml/s，總量按1.5ml/kg計算，造影劑濃度370mgI/ml，采用高壓雙筒注射器，首先預注射0.9%生理鹽水，6ml/s，總量約20ml，接著注射造影劑，5.0ml/s，總量按1.5ml/kg計算，最后再注射總量約40ml，0.9%生理鹽水，6ml/s灌注+延遲增強方式8秒開始3s/次曝光（每3秒一次曝光）18秒1s/次曝光6s/次曝光260秒14s/次

8、曝光350秒42秒91秒30s/次曝光可以適宜調整，以降低放射幅射劑量 所得圖像傳入工作站，并進行后處理。ROI選擇避開血管與組織邊緣；選擇范圍在2030 mm2之間 (不低于50像素 )； 登記及記錄所選ROI的TDC趨勢曲線形狀。 2.4 分析：分析： 因為TDC的峰值與峰值時間影響因素較多，因而采用TDC趨勢曲線進行分析。型TDC趨勢曲線為速升速降型，出現峰值時間較短，峰值較高，可見速升支及速降支。型TDC趨勢曲線為速升速降型，出現峰值時間較短，峰值較高，可見速升支及速降支，如圖。峰值時間隨著掃描時間的延長而延長峰值時間隨著掃描時間的延長而延長型趨勢曲線為速升緩降型，出現峰值時間較短，峰

9、值不太高，接著為平臺期，未見速降支。不典型增生結節(jié)、良性增生及前列腺癌可以表現為此類型曲線，但比例不同。型趨勢曲線為速升緩降型，出現峰值時間較短，峰值不太高，接著為平臺期，未見速降支。 2.5 B超穿刺超穿刺 將前列腺分區(qū)畫圖如下，并標上標號，按標號進行穿刺并分開發(fā)結果，如下圖。13421區(qū)右側葉外周帶4區(qū)左側葉外周帶2區(qū)右側葉中央帶3區(qū)左側葉中央帶 2.6 前列腺增生與前列腺癌微血管病理前列腺增生與前列腺癌微血管病理分析情況：分析情況： 進行灌注式掃描的病人，其中共30個病人電切或穿刺標本（前列腺增生18例，前列腺癌12例）均采用相應區(qū)域行蘇木素2伊紅(HE) 染色，免疫組化VEGF（血管內

10、皮生長因子） 及CD34（MVD微血管密度）測定。 免疫組化結果觀察: (1)VEGF 表達表達:以細胞漿呈棕黃色或棕褐色著色為VEGF 陽性細胞。每張切片在低倍鏡( 40) 下觀察全片,選擇陽性細胞數分布最密集的區(qū)域(“熱點”, hot spot ) , 換高倍鏡( 200) ,記數3 個“熱點”陽性和陰性細胞數, 0-25%，VEGF表達為陰性， 25%VEGF表達為陽性。 (2) MVD 計數計數:以棕黃色染色的內皮細胞作為單個可記數的微血管。首先在低倍鏡( 40) 下觀察全片,找出微血管最密集區(qū)域(“熱點”) ,換高倍鏡( 200) ,每張切片記數3 個“熱點”,取平均值作為MVD ,

11、表示為微血管數/視野。綱綱 要要 一、前 言 二、材料與方法 三、結三、結 果果 四、討 論 五、小結與展望三、結果三、結果 31 TDC趨勢曲線前瞻性應用并分析趨勢曲線前瞻性應用并分析 根據TDC趨勢曲線分型，前瞻性分析： 2008年8至12月，共有12人次進行掃描。2010年6月至12月，共有48人次進行掃描。共檢查60例，并進行前瞻性診斷，其中41例，經過穿刺或手術病理確診，詳情請見下表：表表1 TDC趨勢曲線分型并應用于診斷的結果報表（例）趨勢曲線分型并應用于診斷的結果報表（例）前瞻性分析病理無病理前列腺癌良性增生不典型增生型速升速降型TDC趨勢曲線1711204型緩慢上升型TDC趨勢

12、曲線2521508型速升緩降型TDC趨勢曲線184347總計601720419采用Kappa分析，統(tǒng)計軟件SPSS，kappa值=0.581，檢驗效能比較低。 ValueAsymp. Std. Error(a)Approx. T(b)Approx. Sig.Measure of AgreementKappa.581.1025.308.000N of Valid Cases41 表表2 TDC趨勢曲線分型并應用于診斷的結果報表（例）趨勢曲線分型并應用于診斷的結果報表（例）前瞻性分析病理無病理前列腺癌良性增生型速升速降型TDC趨勢曲線171134型緩慢上升型TDC趨勢曲線252158總計42131

13、512采用Kappa分析，統(tǒng)計軟件SPSS，kappa值=0.729，檢驗效能較高。 ValueAsymp. Std. Error(a)Approx. T(b)Approx. Sig.Measure of AgreementKappa.729.1263.990.000N of Valid Cases30 3.2 免疫組化結果：前列腺癌組(12例)，VEGF呈陽性；前列腺增生(18例)，VEGF呈陰性。 CD34計數：前列腺增生共18例，前列腺癌共12例，高倍鏡( 200)單位視野下，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，每張切片記數3 個“熱點”,取平均值作為MVD ,表示為微血管數/視野，采用獨立

14、樣本t-檢驗。表2 前列腺增生與前列腺癌組CD34染色高倍鏡( 200)血管數的報表（個） 圖A：前列腺良性增生CD34 染色MVD 值低(200)圖B：前列腺癌CD34 染色MVD 值高(200)圖A：前列腺良性增生VEGF陰性表達(200)圖B：前列腺癌VEGF陽性表達(200)綱綱 要要 一、前 言 二、材料與方法 三、結 果 四、討四、討 論論 五、小結與展望四、討論四、討論 4.1 CT灌注灌注+延遲增強掃描：延遲增強掃描： CT灌注成像是指在靜脈注射對比劑的同時對選定的層面進行連續(xù)不斷的掃描，以獲得對比劑首過該層面內每一像素的密度變化，經軟件處理獲得各種灌注參數的圖像。 在灌注和延

15、遲增強掃描時可以輕易獲得時間密度曲線(Time Density Curve ，TDC)，橫坐標為時間，縱坐標為注藥后增加的CT值，所反映的是對比劑在該器官中濃度的變化，進而間接反映組織器官內灌注量的變化，再從而反映組織器官的微血管密度, 使灌注成像在腫瘤活動性、病理分級及預后評估成為可能。4.2 TDC曲線形成的病理基礎曲線形成的病理基礎 腫瘤從無血管到微血管形成，最終使血管網絡化，腫瘤體積不斷倍增。由于腫瘤血管生成因子的作用(如VEGF)和周圍宿主血管參與腫瘤血管的形成，在腫瘤增生迅速的區(qū)域腫瘤血管分布總是較豐富。 最近的研究表明，前列腺癌比前列腺增生和正常前列腺組織血管都多8。 8Stef

16、anou D，Batistatou A，Kamina S，etal. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF)and association with microvessel density in benign prostatic hyperplasia and prostatecancer J .InVivo，2004，18：155-160 . 本研究中：CD34染色，高倍鏡( 200)單位視野下，前列腺增生微血管個數為：29.326.819；前列腺癌微血管個數：54.5011.438。兩均數相比，P0.01，認為兩者具有

17、顯著差異性。也就是說前列腺癌的微血管數目比前列腺增生的多。 組織的病理微血管特性決定了其強化特征，因此前列腺癌TDC曲線與前列腺增生TDC曲線有著本質性的不同。 速升支是由于前列腺癌的微血管密度較高，血管通透性增多 速降支是由于1、腫瘤的間質較為致密且缺乏正常的結構，從而減少造影劑在腫瘤間質內彌散；2、動靜脈短路；從而形成了曲線的速降支前列腺癌前列腺癌TDCTDC趨勢曲線（趨勢曲線（型）：速升速降型型）：速升速降型綱綱 要要 一、前 言 二、材料與方法 三、結 果 四、討 論 五、小結與展望五、小結與展望五、結論 前列腺2種不同類型（ 型與型）TDC曲線可應用于前列腺結節(jié)定性診斷。 TDC曲線的擴展應用，型與型曲線完全不同，定義“早強早退”結節(jié)為癌，而繼續(xù)強化結節(jié)為良性增生結節(jié)。因而可以粗略建立針對前列腺的多期增強CT掃描。A圖為前列腺癌：癌灶在右側葉，平掃：右側葉稍大。圖為前列腺癌：癌灶在右側葉，平掃：右側葉稍大。增強早期