醫(yī)院門診藥房社會化政策實證分析

1、醫(yī)院門診藥房社會化政策實證分析醫(yī)院門斷藥房社會化政策實證分析中標(biāo)學(xué)會：陜西省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會課題負(fù)責(zé)人：劉興軍課題要緊研究人員：王良鉞、倪曉莉、楊曉瑋課題報告執(zhí)筆人：高建民2003年9月20日醫(yī)院門診藥房社會化政策實證分析陜西省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會國務(wù)院在醫(yī)療體制三項改革2002年工作意見中提出：加快醫(yī)藥分開改革，切實落實醫(yī)院藥品收支兩條線治理措施，加快進(jìn)行醫(yī)院門診藥房改為獨立核算、照章納稅的藥品零售企業(yè)（簡稱醫(yī)院門診藥房社會化）的工作。改革醫(yī)院門診藥房治理模式有哪些利弊、實施過程中可能存在哪些咨詢題、是否能達(dá)到預(yù)期目的？研究報告如下。一、改革醫(yī)院門診藥房治理模式的背景1、我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的

2、弊端，是加速改革醫(yī)院門診藥房治理模式的要緊緣故。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制形成于50年代，當(dāng)時國家把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定性為福利事業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格較低，入不敷出，其虧損部分要緊依靠藥品差價和國家財政撥款予以補(bǔ)償。80年代以來，國家財政補(bǔ)助對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療支出所占的比例越來越小，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)展，物價水平的不斷上漲，醫(yī)療成本也越來越大，醫(yī)療服務(wù)價格又未及時調(diào)整到位,在這種情形下，藥品差價成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償醫(yī)療虧損的重要途徑。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其經(jīng)濟(jì)效益的重點放在藥品加成收入上，采取增加“明扣”、“暗扣”等多種手段，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，使藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入中所占比例不斷增加。這種“

3、以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制，給醫(yī)療市場帶來了多方面的咨詢題：（1）誤導(dǎo)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營方向,嚴(yán)峻阻礙了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分依靠藥品收入，使“大處方”現(xiàn)象專門難操縱。（2）誘導(dǎo)藥品市場中的不正當(dāng)競爭，藥品回扣風(fēng)盛行。個不大夫經(jīng)常不是依照病情需要，而是依照藥價高低開藥,既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又造成藥品的白費。（3）造成衛(wèi)生資源的白費，一方面是國家對衛(wèi)生氣構(gòu)投入的比例不斷減少，另一方面是醫(yī)藥費用的過快增長、國家財政負(fù)擔(dān)越來越大。從我們對陜西省具有代表性的11家三級醫(yī)院和7家二級醫(yī)院1999年至2001年三年的財務(wù)報表綜合分析來看，藥品收入分不占醫(yī)院總收入的47.77%和44.13%o（見表1-2）

4、表1陜西省11家三級醫(yī)院1999-2001年平均收支和結(jié)構(gòu)狀況項目1999年2000年2001年平均值結(jié)構(gòu)總收入81,673,24188,522,907101,159,12890,451,759財政補(bǔ)助4,464,6094,767,8196,888,3155,373,5815.94%醫(yī)療收入33,436,35538,972,93844,633,01939,014,10443.13%藥品收入40,993,33042,832,95245,789,07843,205,12047.77%其中：門診收入15,631,18116,005,52716,964,46S16,200,39237.50%其他收入2

5、,778,9472,471,0413,813,2333,021,0743.34%總支出71,994,59186,622,22095,675,32684,764,046醫(yī)療支出39,129,85245,832,94952,474,85145,812,55154.05%藥品支出37,597,35839,462,50340,560,55039,206,80446.25%專項支出924,134990,2682,111,26S1,341,8901.58%其他支出350,992336,495528,657405,3810.48%收支結(jié)余9,678,6501,900,6875,483,8025,687,71

6、3其中：醫(yī)療結(jié)余-5,693,497-6,860,011-7,841,832-6,798,447藥品結(jié)余3,395,9723,370,4495,228,5283,998,316陜西省7家二級醫(yī)院1999-2001年平均收支和結(jié)構(gòu)狀況項目1999年2000年2001”平均值結(jié)構(gòu)總收入10,832,33811,485,51313,205,38411,841,078財政補(bǔ)助825,3691,073,1381,365,5921,088,0339.19%醫(yī)療收入4,215,5474,965,5855,573,6184,918,25041.54%藥品收入5,220,4344,801,7335,654,65

7、65,225,60844.13%其中：門診收入2,105,5531,973,4602,297,0082,125,34040.67%其他收入550,986449,S33527,687509,5024.30%總支出10,151,97411,406,72513,175,50311,578,067醫(yī)療支出4,910,6076,312,3627,453,9746,225,64853.77%藥品支出5,032,6034,679,1925,375,8925,029,22943.44%專項支出199,150353,071290,857281,0262.43%其他支出9,61462,09854,77942,16

8、40.36%收支結(jié)余680,36478,78829,881263,011其中：醫(yī)療結(jié)余-695,060-1,346,777-1,880,356-1,307,398藥品結(jié)余187,831122,541278,764196,379表32002年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院收入與支出單位：萬元項目中央屬省屬省轄市屬地轄市屬縣屬合計平均結(jié)構(gòu)平均每所醫(yī)院總收入44,54619,3676,6292,2841,3863,715其中：業(yè)務(wù)收入42,09118,0405,9422,0951,2593,39391.33%醫(yī)療收入21,2179,0452,9691,0166181,68445.33%藥品收入19,7668,57

9、82,8371,0105951,61643.51%其他收入1,1084181366816932.49%平均每所醫(yī)院總支出42,73018,2566,4142,1561,3293,551其中：業(yè)務(wù)支出41,81517,7386,0702,0891,2583,40295.81%醫(yī)療支出24,11110,0363,5121,1957111,94654.80%藥品支出16,9747,5392,4798675281,41239.77%其他支出730164792719441.24%收支結(jié)余1,8161,11121612857164其中：醫(yī)療收支結(jié)余-2,895-991-543-178-93-262-159

10、.63%藥品收支結(jié)余2,7921,03935814367204124.45%統(tǒng)計范圍：4488個衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院。同時，從衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心公布的2003年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要中能夠看出，全國范疇內(nèi)中央屬、省屬、省轄市屬、地轄市屬、縣屬五級醫(yī)院的藥品收入也分不占其總收入的43.51%,足以講明醫(yī)院對藥品收入的依靠是醫(yī)療行業(yè)普遍存在的咨詢題。（見表3）2、醫(yī)院在藥品銷售中的主導(dǎo)地位目前我國藥品銷售的主渠道仍舊是醫(yī)院藥房。醫(yī)院客觀上成為最大的買方（對醫(yī)藥企業(yè)）和賣方（對患者），這在專門大程度上形成藥品市場的壟斷。我們通過對陜西省5家大、中型藥品經(jīng)銷企業(yè)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果如下圖所示：零售100%零售100%

11、醫(yī)療市場本身存在供需雙方的信息不對稱、供方誘導(dǎo)需求和醫(yī)療價格對醫(yī)療消費的弱彈性等特點，醫(yī)院主導(dǎo)著藥品買方、賣方市場，能夠給藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域形成較大的反作用力。目前藥品生產(chǎn)流通秩序紛亂和虛高定價的咨詢題仍較嚴(yán)峻，采取醫(yī)院門診藥房與醫(yī)院剝離的治理模式只是解決咨詢題的途徑之一。二、改革醫(yī)院門診藥房治理模式的積極作用1、改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，促使醫(yī)院把工作中心放在提高醫(yī)療技術(shù)、改善服務(wù)質(zhì)量方面醫(yī)院門診藥房從醫(yī)院分離出來，能夠有效切斷醫(yī)院與買賣藥品之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。由于醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比例的減少，醫(yī)院靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”的力度將會降低。促使醫(yī)院把工作重點放在“以病人為中心”提高醫(yī)療服

12、務(wù)方面，通過提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療市場中競爭進(jìn)展。國家可通過對醫(yī)院門診藥房征收稅款，增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助，真正落實醫(yī)院醫(yī)藥分開、藥品收支兩條線的政策。2、打破醫(yī)院藥品銷售的主導(dǎo)地位，建立公平、公平的藥品市場醫(yī)院門診藥房改為獨立核算、照章納稅的藥品零售企業(yè)后，其流通環(huán)節(jié)和相互關(guān)系如下圖所示：醫(yī)院藥品銷售壟斷地位的排除，將與其他社會藥店處在同一起跑線上進(jìn)行競爭。消費者也可由被動地、單一的在醫(yī)院門診取藥，變?yōu)閼{處方到社會所有零售藥店自主選擇合適的藥品。如此，對建立公平、公平、具有競爭力的藥品市場將起到積極作用，并能促使藥品價格降低,從而使藥品價格趨于合理。3、排除藥品流通過程中的不正之風(fēng)

13、醫(yī)院門診藥房與醫(yī)院剝離后，醫(yī)藥生產(chǎn)、流通企業(yè)就不用再到醫(yī)院搞公關(guān)。醫(yī)院門診藥店作為獨立的經(jīng)濟(jì)實體，力爭降低銷售成本,提高經(jīng)濟(jì)效益，成為其生存的必定選擇。藥品生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)在的高回扣策略在醫(yī)院的力度將大打折扣，對排除藥品流通過程中的不正之風(fēng)將起到一定的促進(jìn)作用。三、改革醫(yī)院門診藥房治理模式可能產(chǎn)生的咨詢題1、醫(yī)院門診藥房剝離后難以抑制藥品回扣咨詢題醫(yī)院門診藥房的剝離在切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)銷企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系將會產(chǎn)生有一定的作用，但專門難完全切斷大夫與藥品經(jīng)銷企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。藥品生產(chǎn)企業(yè)為增加經(jīng)濟(jì)效益，把“工作”重點放在了部分醫(yī)師身上。醫(yī)藥代表通過醫(yī)師開處方，送回扣的手段來促銷。從目前的治

14、理體制來看，尚無較好的方法完全解決大夫收受處方回扣的咨詢題，但通過醫(yī)院內(nèi)部的紀(jì)律約束和對處方的審查，在一定程度上對大夫拿處方回扣起到制約作用。假如門診藥房剝離成為零售藥店，與醫(yī)院無任何隸屬關(guān)系，醫(yī)院對醫(yī)師拿處方回扣的制約力度將會降低。然而，從企業(yè)的角度來看，其要緊目的確實是追求經(jīng)濟(jì)利益。一方面，藥店不愿銷售一些利潤少、銷量小的藥品，就可能會顯現(xiàn)醫(yī)院需要用的藥品，而藥店則供應(yīng)不上的情形；另一方面，為了增加藥品的銷售收入，藥店也會采取“按大夫處方量給回扣”的促銷手段，對此現(xiàn)象醫(yī)院將更難操縱。2、由于藥品收入的下降，對醫(yī)院要增加補(bǔ)償?shù)淖稍冾}門診藥房從醫(yī)院剝離，勢必將產(chǎn)生對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)阻礙咨詢題。醫(yī)院藥

15、品收支結(jié)余部分，是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)虧損的要緊補(bǔ)償來源之一。依照2002年陜西省醫(yī)療服務(wù)成本測算研究報告所提供的數(shù)據(jù)（表4）和陜西省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范理順調(diào)整陜西省非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格方案的講明能夠看出，陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格改革以后，醫(yī)院每門診掛號和診查平均收費標(biāo)準(zhǔn)為5元，是平均成本8.8元的56%。醫(yī)院每住院床日平均收費為29元，是平均成本58.7元的50%左右（每門診掛號、診查收費和每住院床日收費中均不含檢查費、治療費、手術(shù)費、藥品費等其它收費）。以上醫(yī)療收費不足部分，確實是靠醫(yī)院藥品收入的加成部分和國家財政補(bǔ)助來補(bǔ)償。表4陜西省各級測算醫(yī)院每門診診次成本和每床日成本平均值單位：元醫(yī)院級不

16、三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院平均值每診次成本13.657.225.538.80每床日成本76.9543.8855.1258.65另外，我們從醫(yī)院門診藥房剝離前后，醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)余和藥品收支結(jié)余變化情形來進(jìn)行分析（表5-6）o表5陜西省11所三級醫(yī)院收支結(jié)余率分析表項目剝離前剝離后結(jié)余率差額結(jié)余額結(jié)余率結(jié)余額結(jié)余率業(yè)務(wù)收支結(jié)余-2,800,131-3.10%-4,299,499-5.79%-2.69%醫(yī)療收支結(jié)余-6,798,447-7.52%-6,798,447-9.16%-1.64%藥品收支結(jié)余3,998,3164.42%2,498,9483.37%-1.05%其中：門診藥品結(jié)余1,499,36

17、81.66%住院藥品結(jié)余2,498,9482.76%2,498,9483.37%0.60%表6陜西省7所二級醫(yī)院收支結(jié)余率分析表項目剝離前剝離后結(jié)余率差額結(jié)余額結(jié)余率結(jié)余額結(jié)余率業(yè)務(wù)收支結(jié)余T,111,019-9.38%-1,190,886-12.26%-2.87%醫(yī)療收支結(jié)余-1,307,398-11.04%-1,307,398-13.46%-2.42%藥品收支結(jié)余196,3791.66%116,5121.20%-0.46%其中：門診藥品結(jié)余79,8670.67%住院藥品結(jié)余116,5120.98%116,5121.20%0.22%假如門診藥房從醫(yī)院剝離以后，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支結(jié)余將減少2.7%

18、左右。如要醫(yī)院要達(dá)到目前水平的收支平穩(wěn)，只有兩個渠道能夠解決，一是國家對醫(yī)院的財政補(bǔ)助，必須由目前占醫(yī)院總收入約5.2%的財政補(bǔ)助增加到8%,增幅達(dá)到50%左右，這使國家財政將增加較重的負(fù)擔(dān)；二是通過提高醫(yī)療服務(wù)價格達(dá)到醫(yī)院的收支平穩(wěn)則醫(yī)療服務(wù)價格須上調(diào)3.5%左右，勢必會增加寬敞患者的醫(yī)療費用，在當(dāng)前人民群眾承擔(dān)能力有限的情形下，可能會引起社會動蕩。但假如醫(yī)院的補(bǔ)償不到位，對醫(yī)院的生存和進(jìn)展更將產(chǎn)生重大阻礙。3、醫(yī)院門診藥房剝離后，可能會增加醫(yī)療糾紛、給患者造成不便的咨詢題國務(wù)院最近頒布了新的醫(yī)療糾紛處理方法，醫(yī)療活動中的醫(yī)療糾紛咨詢題，日益引起社會各方面的關(guān)注。醫(yī)療糾紛中，相當(dāng)一部分案例是

19、由于用藥引起的。為防范醫(yī)療風(fēng)險各醫(yī)院都制定了許多規(guī)章制度，其中包括患者用藥時藥劑科和臨床科室各自的責(zé)任咨詢題。若將醫(yī)院門診藥房從醫(yī)院剝離出去成為社會藥店以后，患者用藥過程中如發(fā)生糾紛，不僅與醫(yī)院有關(guān)，同時也與藥品經(jīng)銷企業(yè)有關(guān)。如圖所示:剝離前剝離后醫(yī)院專門擔(dān)憂，因門診注射用藥所引發(fā)的醫(yī)療糾紛。門診注射用藥品，約占整個門診藥房藥品的48%左右，藥品經(jīng)銷和治療操作分離后，如發(fā)生注射意外專門難分清責(zé)任。比如引發(fā)輸液反應(yīng)的有可能是藥品本身緣故，也有可能是一次性注射器（或輸液器）不合格，或因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起的。假如不分清責(zé)任，患者的矛頭仍舊會指向醫(yī)院。另外，由于病人在藥店購買的需皮試后才能使用的注射

20、劑（如青霉素、頭胞菌素類）廠家、批號不一定相同，則醫(yī)院每給一個病人注射前，就需要重新配置一次皮試液，這給醫(yī)院和患者用藥帶來專門大的苦惱。這些咨詢題將導(dǎo)致醫(yī)院不愿使用患者從藥店購買的注射藥品，患者為幸免苦惱，不去藥店購藥，而到醫(yī)院住院藥房或醫(yī)院急診藥房購藥的情形發(fā)生。因此，若上述咨詢題得不到解決，則會增加患者的苦惱以及處理醫(yī)療糾紛的難度。4、醫(yī)院門診藥房剝離后的人員安置咨詢題依照對我省18所醫(yī)院686名藥劑科人員關(guān)于對醫(yī)院門診藥房剝離看法的咨詢卷調(diào)查，結(jié)果見表7。表7關(guān)于對醫(yī)院門診藥房剝離看法的咨詢卷調(diào)查調(diào)查項目對醫(yī)院門診藥房剝離的意見藥劑人員對脫離醫(yī)院的意見人數(shù)比例人數(shù)比例同意203%91.3

21、%不同意65896%67298.0%不清楚71%50.7%合計686686四、對改革醫(yī)院門診藥房治理模式的討論改革醫(yī)院門診藥房治理的模式，是否是解決藥品虛高定價和回扣咨詢題的最佳途徑，對此，我們進(jìn)行了認(rèn)真分析，認(rèn)為有以下三個方面的咨詢題值得考慮：一、改革和穩(wěn)固的關(guān)系咨詢題社會是在不斷變革中進(jìn)展的，衛(wèi)生體制改革也勢在必行。然而醫(yī)院治理自身存在著四個特性，即綜合性、復(fù)雜性、連續(xù)性、慣性，而慣性與改革本身是矛盾的兩個方面。醫(yī)院藥房從醫(yī)院剝離，將對醫(yī)院的慣性運行和患者的就醫(yī)適應(yīng)產(chǎn)生較大的沖擊，假如沒有充分的思想和運行預(yù)備，將會在改革中產(chǎn)生許多新的矛盾和咨詢題，假如處理不當(dāng)，就會引起醫(yī)院職工和寬敞患者的

22、不滿。二、治理體制和運行機(jī)制的咨詢題醫(yī)院設(shè)置門診藥房和不設(shè)置門診藥房，在世界范疇內(nèi)這兩種體制都存在，但也都存在如此或那樣的咨詢題。這講明醫(yī)院門診藥房的治理體制咨詢題，并不是造成藥品虛高定價的全然緣故。目前我國的藥品定價要緊有以下三種方式：一是政府定價藥品，執(zhí)行政府制定的零售價，二是招標(biāo)采購藥品按國家發(fā)改委制定的核價方法，核定零售價格并經(jīng)物價部門審核執(zhí)行，三是企業(yè)自主定價并經(jīng)省物價部門備案。假如存在藥品價格虛高的咨詢題，其源頭還在于藥品定價是否合理。藥品是一種專門的商品，任何一個國家都會嚴(yán)格加以操縱。從愛護(hù)寬敞人民群眾的切身利益考慮。1、建議由國家對進(jìn)入醫(yī)保報銷名目的藥品，按社會平均成本，統(tǒng)一審定藥品批發(fā)和零售價格，要打破地點愛護(hù)主義對本地制藥企業(yè)的價格愛護(hù)；2、建議對藥品流通環(huán)節(jié)的加成率，實行“低價從高、高價從低”的加成原則，促進(jìn)藥品生產(chǎn)和流通的合理進(jìn)展。只有從藥品生產(chǎn)、流通、銷售的各個環(huán)節(jié)齊抓共管，才能夠從全然上解決藥品的虛高定價和收受回扣咨詢題。三、投入和產(chǎn)出的代價咨詢題改革醫(yī)院門診藥房治理的模式，不僅僅是醫(yī)院門診藥房簡單剝離的咨詢題，國家需要解決相當(dāng)