醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表

1、附件 2備案號： 備案日期： 年 月 日內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 醫(yī)療技術(shù)名稱： 申請備案時(shí)間： 內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委制填表說明1. 本表及相關(guān)備案資料均須用A4紙打印2. 本表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3. 填寫前請認(rèn)真閱讀?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?和應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)。4. “備案號和“備案日期由自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委審查后統(tǒng)一編寫。5. 需要備案的醫(yī)療技術(shù)指?限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)2021版?和附件1所列醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱構(gòu)根本情況登記號法定代表人地址 聯(lián)系人聯(lián)系 申請備案醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批是口否口申請備案醫(yī)療技術(shù)為擬新開展的

2、醫(yī)療技術(shù)申請科室相應(yīng)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求的診療科目、輔助科室、必備設(shè)備情況按照手 術(shù)分級 管理要 求獲準(zhǔn) 手術(shù)授 權(quán)的醫(yī) 師情況負(fù)責(zé)人聯(lián)系 診療科目設(shè)置情況輔助科室情況必備設(shè)備情況姓名性別年齡學(xué)歷職稱從事專業(yè)經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口醫(yī)療機(jī)構(gòu)自 我評估情況確認(rèn)后在 各項(xiàng)前的口 內(nèi)打“ /有衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；有與開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；有在本機(jī)構(gòu)注冊的、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員；主要專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核

3、合格；對主要專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)能力進(jìn)行審核并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)通過本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查；完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究，有平安、有效的結(jié)果；近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；有與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；口符合?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?和相應(yīng)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的其他要求。備案單位保證書本機(jī)構(gòu)鄭重承諾：一、本?備案登記表?中所填寫的內(nèi)容真實(shí)，符合相關(guān)法律法規(guī)。二、對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承當(dāng)主體責(zé)任。三、嚴(yán)格按照?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?有關(guān)要求，建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)并動態(tài)管理。四、建立健全醫(yī)療技術(shù)評估和管理檔案制度，注重病例資料整理和分析，及時(shí)總結(jié)評估。五、嚴(yán)格遵守相應(yīng)診療指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽子：醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章年月日盟市衛(wèi)生計(jì) 生行政部門 初審意見同意備案不同意備案其他意見：蓋章年月日內(nèi)蒙古醫(yī)師 協(xié)會初審意 見同意備案不同意備案不同意備案的原因：蓋章年 月日自治區(qū)衛(wèi)生 計(jì)生委備案 審查意見同意備案不同意備案其他意見：蓋章年月日附件3內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案匯總表盟市衛(wèi)生計(jì)生委蓋章序號申請備案醫(yī)