山東大學(xué)齊魯醫(yī)院試驗動物福利倫理審查表

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院實驗動物福利倫理審查表ApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals,QiluHospitalofShandongUniversity申請日期：年月日受理編號：批準(zhǔn)文號：Appl.DateYMDAppl.NO.IACUCIssueNO.課題名稱及編號：ProgramandNO.課題來源：Sponsor執(zhí)行期限：ExpirationDate課題負(fù)責(zé)人：NameofPrincipalInvestigator科室：Department動物實驗負(fù)責(zé)人：ContactPerson電話和信箱：ContactTel

2、.No.andEmail課題實施動物實驗人數(shù)：NumberofImplement經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)人數(shù)：NumberofCertificate參與動物實驗操作人員姓名、相關(guān)專業(yè)證書編號，經(jīng)驗、培訓(xùn)、資質(zhì)和能力的描述：Nameandcertificatenumber,Descriptionofexperience/training/competencyoftheindividualscarryingouttheresearch.動物實驗設(shè)施許可證編號：Nameandcertificatenumberofthefacility特殊實驗設(shè)施許可證編號：Nameandcertificatenumberofth

3、efacility現(xiàn)有動物實驗設(shè)施條件是否與擬開展動物實驗的規(guī)范性要求相匹配的描述:Conformityoffacilityconditionandproposedtocarryoutexperimentrequirement擬實驗時間Experimentalperiod:動物實驗項目的目的、必要性、意義和如何設(shè)計以達(dá)成研究目標(biāo):Experimentalobjective,necessityandsignificanceandhowtheprogramhasbeendesignedtoachievetheobjectiveoftheresearch.擬用信息Animalto來源：Animalo

4、rigin許可證編號：Certificatenumber質(zhì)量合格證Certificateoffitness有(Yes)無(No)品種/品系Breed/strain大鼠rat小鼠mice裸鼠nudemice兔rabbit犬dog靈長類primaryanimalbeused因動物geneticallymodifiedanimal其他(具體說明)others等級Grade普通（CV）清潔（CL）無特定病原（SPF無菌（GF）其他（others）:數(shù)量：只（?：含）Number（?：8）體重：gWeightg周齡：WAgeweekDto選擇實驗動物種類和數(shù)量的充分原因：Reasonsforthecho

5、iceofspeciesandnumbersofanimalstobeused.主要實驗操作：Experimentaloperation1、給藥（附件說明：藥物名稱，確切給藥部位，給予體積/次.只，頻率，次數(shù)等）灌胃皮下注射腹腔注射肌內(nèi)注射靜脈注射皮內(nèi)注射其他注射途徑（請說明）2、采血（附件說明：采血部位和方法，是否終末采血，是否麻醉，一次/24h累計采血量，頻率，次數(shù)等）耳靜脈采血尾靜脈采血前肢靜脈采血后肢靜脈采血眼底穿刺采血其他途徑和方法（請說明）3、采集活體組織（附件說明具體操作）尾尖腳趾肝臟骨髓其他組織（請說明）4、手術(shù)（附件說明：手術(shù)名稱，主要步驟，麻醉、鎮(zhèn)痛藥物及方法，術(shù)后護(hù)理）終

6、末性手術(shù)（術(shù)后不要求動物復(fù)蘇）存活性小手術(shù)（不需打開胸腔、腹腔或顱腔，或造成永久肢體損傷，且術(shù)后要求動物復(fù)蘇）存活性大手術(shù)（需要打開胸腔、腹腔或顱腔，或造成永久肢體損傷，且術(shù)后要求動物復(fù)蘇）5、為輔助實驗操作而進(jìn)行飲食和身體限制（附件說明具體操作和目的及如何監(jiān)控實施過程）禁食限飼禁水限水器械保定6、行為學(xué)項目（附件說明具體操作等）水迷宮高架十字迷宮穿梭箱曠場他項目（請說明）information 應(yīng)魄齷生 xperwentsoanmas 監(jiān)控實施過程等）光刺激聲刺激晝夜顛倒電擊制動冷刺激熱刺激飲食剝奪社交剝奪擬開展動物實驗的詳細(xì)信息Detailed其他項目（請說明）8、其他操作：請列出操作項目

7、名稱，附件逐一說明操作步驟和部位、藥物及其用法、實施頻率、次數(shù)等（沒有請?zhí)畛洌┲饕^察指標(biāo)：Mainobservationtarget導(dǎo)致疼痛分類：Painclassification:輕微，或一過性，或無疼痛有疼痛，但能夠解除不能緩解的疼痛麻醉與鎮(zhèn)痛：Anesthesiaandanalgesia:藥物名稱：給藥劑量和頻率：給藥途徑：維持時間：仁慈終點或?qū)嶒灲K結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：Humaneendpointorexperimentalterminativeindicator1.體重減輕：體重減輕達(dá)20-25%,或是動物出現(xiàn)惡病質(zhì)或消耗性癥候時。2.實體瘤的大小超過動物體重的10%。3.喪失食欲：小型嚙齒類

8、動物完全喪失食欲達(dá)24小時或食欲不佳（低于正常量之50%）達(dá)3天時。大動物完全喪失食欲達(dá)5天或食欲不佳（低于正常量之50%）達(dá)7天時。4 .虛弱（無法進(jìn)食或飲水）：動物在沒有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀反無法進(jìn)食或飲水，長達(dá)24小時無法站立或極度勉強(qiáng)才可站立時。5 .垂死/瀕死：動物在沒有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀蕊下，表現(xiàn)精神抑郁伴隨體溫過低（彳葉37C）時。6.感染：在抗生素治療無效并伴隨動物全身性不適癥狀出現(xiàn)時。a.器官：出現(xiàn)器官嚴(yán)重喪失功能的臨床癥狀且治療無效，或經(jīng)動物中心獸醫(yī)師判斷預(yù)后不佳。b.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、發(fā)維大失血。c.心血管系統(tǒng)：大失血、已給予一次輸液治療后仍貧血（低于20%）。d.消化系統(tǒng)：嚴(yán)重

9、嘔吐或卜痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，內(nèi)臟摘除手術(shù)。e.神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)抑制、震顫、癱瘓（其中肢或以上）、對止痛劑治療無效之疼痛。f.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉受損或骨折使肢體喪失功能。g.皮膚：無法治愈之傷口、重復(fù)性自殘或二級以上之保溫墊燙傷其他：動物死亡方法：Deathconduct1 .迅速斷頭。2 .頭頸部迅速脫臼（體重 v1kg）。3 .二氧化碳或一氧化碳/氧氣混合氣體。4 .在全身麻醉下放血（適合貓、犬和豬等）。5.腹腔注射安樂死約劑。6 .靜脈注射安樂死藥劑。7 .過量吸入麻醉劑（氟烷、異氟酸、甲氧氟烷等）。8 .其它，具體說明：非處死動物的處置方式：Notforthedeathoft

10、heanimaldisposition繼續(xù)使用保存機(jī)構(gòu)放生野外其他（詳細(xì)說明）動物尸體、組織、或體液的最終處理Animalcarcasses,organization,orbodilyfluidsoffinaldisposal1 .制作標(biāo)本。2 .袋裝后冷凍，由醫(yī)院統(tǒng)一作無公害化處理。3 .其它，具體說明：動物替代、減少動物用量、降低動物痛苦傷害的主要措施：Majormeasurefor3Rs是否使用有毒(害)物質(zhì)(感染、放射、化學(xué)、毒、其他)：Poisonous(harmful)material(infection,radiate,chemicalpoisonandother)beingus

11、ed是yes否no說明：Declare利害分析的小結(jié)，說明為何預(yù)期的利益多于害處？Asummaryoftheherm-benefitanalysis-whytheexpectedbenefitsmightbeconsideredtoout-weighthepredictedharms?信息公開和保密要求：說明哪些信息需要保密，哪些信息可以公開？Declarationfortheinformationdisclosureandconfidentialityrequirements,declaringtheinformationneedtobekeptsecret,theinformationca

12、nbedisclosed其他需要補(bǔ)充說明或輔助證明文件Supplementaryinstructionoranyauxiliarydocumentsforinvestigate聲明:1.我將自覺遵守實驗動物福利倫理相關(guān)法規(guī)和各項規(guī)定，隨時接受倫理委員會和實驗動物管理的監(jiān)督與檢查。2本人保證本申請表中所填內(nèi)容真實，如違反規(guī)定，自愿接受處罰。Declaration:1.Iwillabidebythelawandregulationstipulation,andacceptthesupervisionandinspectionbythecommitteeandlaboratoryanimaldepa

13、rtment.2.TheinformationIhavegivenisaccurate,detailedandcomprehensive.聲明人：課題負(fù)責(zé)人簽(章)Declarant:signature(stamp)ofPI項目執(zhí)行人簽(章)：Signature(stamp)ofDirectorofprojectimplementation年月日YMD主管單位負(fù)責(zé)人意見：Directoroftheunit:簽字：年月日ThesignatureYMD福利倫理委員會審批意見：ApprovalopinionofCommittee主任委員簽(章)：Signature(stamp)ofChairmanofComm