第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)登記表格式

1、企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照編號注冊地址生產(chǎn)地址郵政編碼電話法定代表人企業(yè)負責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件生產(chǎn)范圍生產(chǎn)品種企業(yè)意見法定代表人簽字：年 月日企業(yè)蓋章：年 月日簽收（食品）藥品監(jiān)督管理局簽收人：年 月日注：1、本表只適用與第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)擬辦企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼電話生產(chǎn)地址郵政編碼電話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系 電話傳真開辦企業(yè)類別二類口三類口隸屬范圍企業(yè)性質(zhì)生產(chǎn)范圍生產(chǎn)品種企業(yè)基本情況注冊資本醫(yī)療器械專營企業(yè)是口否口職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)企業(yè)場所狀況（M2）建筑總面積其中生產(chǎn)面積凈化面積檢驗面積倉儲面積檢驗機構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)技術(shù)人員數(shù)企業(yè)意見法定代表人簽字：年

2、月日企業(yè)蓋章：年 月日審核意見簽字：年 月日省級（食品）藥 品監(jiān)督管理部門 意見年 月日（蓋章）備注企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)許可證 編號批準時間企業(yè)變更情況項目原核準項目申請變更項目企業(yè)名稱注冊地址生產(chǎn)地址法定代表人企業(yè)負責(zé)人生產(chǎn)范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)意見法定代表人簽字：年 月日企業(yè)蓋章：年 月日審核意見簽字：年月日省級（食品）藥 品監(jiān)督管理部門 意見年月日（蓋章）備注第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)跨省設(shè)立生產(chǎn)場地登記表企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)許可證編號批準時間注冊地址郵政編碼電話生產(chǎn)地址郵政編碼電話異地生產(chǎn)地址郵政編碼電話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)異地生產(chǎn)場地負責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)

3、聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)類別二類口三類口注冊資本醫(yī)療器械專營企業(yè)是口否口隸屬單位企業(yè)性質(zhì)異地生產(chǎn)范圍異地生產(chǎn)品種異地生產(chǎn)場地基本情況職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)異地生產(chǎn)場所狀 況建筑總面積其中生產(chǎn)面積凈化面積檢驗面積倉儲面積檢驗機構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)技術(shù)人員數(shù)企業(yè)意見法定代表人簽字：年 月日企業(yè)蓋章：年 月日審核意見簽字：年 月日注冊地省級（食品） 藥品監(jiān)督管理部門 意見年 月日（蓋章）備注醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（換發(fā)）申請表企業(yè)名稱原生產(chǎn)企業(yè)許可證編號批準時間注冊地址郵政編碼電話生產(chǎn)地址郵政編碼電話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)類別二類口三類口隸屬單位企業(yè)性質(zhì)

4、生產(chǎn)范圍生產(chǎn)品種企業(yè)基本情況注冊資本醫(yī)療器械專營企業(yè)是口 否口職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)企業(yè)場所 狀況（M2）建筑總面積其中生產(chǎn)面積凈化面積檢驗面積倉儲面 積檢驗機構(gòu)狀 況總?cè)?數(shù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品情況 （可另加附頁）產(chǎn)品 名稱管理類別類代號產(chǎn)品注冊證號產(chǎn)品監(jiān)督抽查情 況法律法規(guī)執(zhí)行情況質(zhì)量體系運行情 況企業(yè)意見法定代表人簽字：年 月日企業(yè)蓋章：年 月日審核意見簽字：年月日省級（食品）藥 品監(jiān)督管理部門意見年 月日（蓋章）備注醫(yī)療器械委托生產(chǎn)登記表委托企業(yè)基本情況企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)許可證 編號委托產(chǎn)品注冊證號注冊地址郵政編碼電話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件委托生產(chǎn)范圍委托生產(chǎn)品種受托企業(yè)基本情況企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)許可證 編號相關(guān)產(chǎn)品注冊證號注冊地址郵政編碼電話生產(chǎn)地址郵政編碼電話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)類別一類口二類口三類口隸屬單位企業(yè)性質(zhì)生產(chǎn)范圍生產(chǎn)品種職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)生產(chǎn)場所狀況（M2）建筑總面積其中生產(chǎn)面積凈化面積檢驗面積倉儲面積檢驗機構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)技術(shù)人員數(shù)委托企業(yè)意見法定代表人簽