小兒室間隔缺損的自然愈合

1、小兒室間隔缺損的自然愈合實用婦幼衛(wèi)生2O04年6月第l5卷第2期JPMCHJun2O04,Vol15,No.2?7?機輔助時間.保持患兒安靜,防止燥動,誘發(fā)肺動脈高壓危象(PHC)的發(fā)生.保持呼吸機輔助期間處于輕度呼堿狀態(tài),防止酸中毒.做好肺部管理及護(hù)理,吸痰時,應(yīng)盡量保持安靜,防止燥動.強心,利尿藥物要及時使用.術(shù)后堅持:早期靜點降壓藥物,擴張血管藥物,維持有效的血壓,同時降低年內(nèi)防止劇烈運動,保護(hù)心肺功能.2手術(shù)治療原那么:手術(shù)治療的原那么是閉合室間隔缺損,人工阻斷左室向右室的分流,這是到達(dá)治療疾病,防止和控制肺動脈高壓的進(jìn)行性開展,改善心功能的最有分患兒可以不考慮手術(shù).對小型缺損,且屬膜

2、部或肌部型者,這里指的是缺損直徑<5毫米者,此類患兒有自然愈合的可能性,文獻(xiàn)介紹小型室間隔缺損2歲內(nèi)自然愈合率可達(dá)50%以上,有局部病兒56小兒室間隔缺損的自然愈合楊學(xué)勇山西省兒童醫(yī)院030013室間隔缺損(VSD)是d,JD最常見的先天性心臟000例先天性心臟病中單純室間隔缺損占23.I%,居第二位;根據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所對1085例先天性心臟病分析的結(jié)果顯示,房間隔缺損占第一位為21.4%,動脈導(dǎo)管未閉占第二位為21.2%,而室間隔缺損占第三位為15.5%.這兩個統(tǒng)計數(shù)字雖有差異,但均說明室間hei等在體外循環(huán)直視下修補室間隔缺損,獲得成功,與此同時,

3、Kilin等亦用體外循環(huán)作直視下修補疑給室間隔缺損患兒帶來了福音,但也有相當(dāng)一部分室間隔缺損有自愈的可能,不恰當(dāng)過早的手術(shù)會就有關(guān)室間隔缺損自行閉合的問題作一綜述.1918年就有室間隔缺損自行閉合的報道,但是歲時仍可閉合,此類患兒在隨診觀察中不會形成重度肺動脈高壓或Eisenmenger'S綜合征,同時此類患小型缺損病兒的隨診中發(fā)現(xiàn)室間隔缺損2歲時自然愈合率達(dá)78%,6歲內(nèi)自然愈合率達(dá)87%.但對肺動脈干下型室間隔缺損無自然愈合者.因此,對隨診觀察有自愈可能的病例一定要:首先明確缺損部位與大小;要由有經(jīng)驗的t;,gb科或心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)治療及做好隨診觀察.對缺損較大,有合并畸形者,均應(yīng)盡

4、早手術(shù)治療,對發(fā)生在心尖部肌部型室間隔缺損,手術(shù)治療不是最正確選擇,應(yīng)在有條件有經(jīng)驗的醫(yī)院選擇介入治療為妥,因為心尖部肌性室間隔缺損受右心室肌小梁的影響,不易手術(shù)修補或修補后易發(fā)生剩余漏,故應(yīng)采用介入療法治療.在手術(shù)治療中外科醫(yī)師應(yīng)注意:修補完全,防止剩余漏;防止損傷傳導(dǎo)束;對并發(fā)畸形爭取一次修復(fù)完成,是保證治療成功的關(guān)健.直到1960年后才得到系統(tǒng)地研究和深刻地認(rèn)識.1閉合率各作者報告的閉合率差異頗大,為21%63%,而Yokoyama等通過門診隨訪和尸體解剖,認(rèn)分重要.2年齡與VSD自然愈合的關(guān)系d,JL隨著年齡的增長心臟增大,VSD也隨之而增大,2歲內(nèi)4,JL心臟增大速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過VSD增

5、大速度,缺損相對縮小,2歲以后此優(yōu)勢相對較小,VSD兒童醫(yī)院蔣國平等報道,2歲4,JLVSD自然愈合比例最高,6歲以內(nèi)VSD自然愈合占82.55%.說明2歲是VSD自然愈合的最正確午齡,6歲以內(nèi)均有VSDVSD自發(fā)改善或關(guān)閉多發(fā)生于6歲以內(nèi),因此,臨床?上通常把VSD修補手術(shù)的時期選擇在學(xué)齡前較為損的嬰幼兒,有35%自行閉合,5或6歲以上閉合的時機較少,但也有20歲自行閉合的報道.3閉合率與缺損大小的關(guān)系缺損無論大小都有閉合的可能,小的閉合率高,缺損的自行閉合率,指出4歲以內(nèi)小缺損閉合率為34%,較大缺損者只有2%80%.中小型VSD缺損邊緣距離小,左右室壓差大,強大的分流束沖擊VSD邊緣和三

6、尖瓣容易啟動VSD自然愈合機制.而大型VSD缺口距離大,右室壓力常增高,左右室明VSD越小自然愈合比例越高,VSD越大自然愈合可能,但中小型VSD易于自然愈合,而大型VSD自壓,肺血管病和自左向右分流減少者,那么幾乎不能愈合.但根據(jù)Kiddin所收集的資料說明,在1個月大小的嬰兒發(fā)現(xiàn)的大型室間隔缺損,有80%最終閉合;3個月者6o%;6個月者50%;12個月者25%.但是Rowe發(fā)現(xiàn)11例室間隔缺損的直徑約為主動脈口直徑的80%,或稍大者,在隨訪中無l例室間隔缺損縮小.4VSD部位與自然愈合關(guān)系VSD左右室壓差大,強大的左向右分流束不斷沖擊VSD邊緣,在損傷和修復(fù)過程中VSD逐漸縮小.同時,V

7、SD分流束對三尖瓣隔瓣的損傷和黏連可使室間隔形成突向右室的"瘤突"樣改變,促進(jìn)種機制作用而無"瘤突"形成,自然愈合可能性相對型VSD,可能是VSD緊鄰肺動脈瓣環(huán)自我修復(fù)能力差,遠(yuǎn)離三尖瓣隔瓣無"瘤突"形成,并且缺口上下緣常不對位,不易自然愈合.5肺動脈流速(Vp)與VSD自然愈合關(guān)系VSD左向右分流可使肺動脈血流量增加,流速愈合率高,可多考慮超聲隨防.6自行閉合的機制首先是缺損的縮小,Hoffman發(fā)現(xiàn)在嬰幼兒隨診下:6.1覆蓋閉合多發(fā)生在膜部周圍缺損,三尖瓣后瓣葉和局部隔瓣葉或腱索組織貼著缺損邊緣,并與之覆蓋閉合.室間隔膜部瘤(VsA)的形成對室缺自過程中,有囊樣組織呈瘤樣膨出,其尖端或底部有一個或數(shù)個小孔樣間隙,血液通過此囊袋物時受到一定阻擋,致使左向右分流量減少,分流束速度減慢,在有VSA(室間隔膜部瘤)形成的VSD病例中,發(fā)現(xiàn)缺損部位進(jìn)行性縮小,這可提示臨床醫(yī)師對小缺損應(yīng)進(jìn)行彩色多普勒超聲心動圖動態(tài)監(jiān)測,觀察是否已形成VSA,對判斷VSD能否自然愈合具有一定價三尖瓣隔瓣與缺損邊緣或鄰近組織發(fā)生黏連,融合,有囊