多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測方案

1、南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測方案為加強(qiáng)我院多重耐藥菌（MDR）的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控 制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，我院將開展對多重耐 藥菌的監(jiān)測，現(xiàn)制定本方案。一、術(shù)語和定義多重耐藥菌：細(xì)菌對3種或3種以上不同類抗菌藥物耐藥即為多 重耐藥。泛耐藥菌：MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE耐萬古霉素腸球菌MRCNS耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌PDR-AB泛耐得鮑曼不動桿菌ESBLs產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌PDR-PA泛耐藥銅綠假單胞菌二、各部門職責(zé)1、檢驗(yàn)科1.1切實(shí)提高細(xì)菌室病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物 培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感

2、實(shí)驗(yàn)條件和方法， 及時報告細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確的選用抗菌藥 物的依據(jù)；1.2從臨床標(biāo)本中檢測到多重耐藥菌時應(yīng)電話通知臨床醫(yī)生，并一 起討論應(yīng)對措施；增加藥敏試驗(yàn)的范圍，補(bǔ)充備選藥物，進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn);1.3報告院感科，實(shí)行有效的消毒隔離措施，控制這類細(xì)菌的傳播；1.4填寫多重耐藥菌（MDR）監(jiān)測登記表（附樣表1）。2、臨床科室2.1醫(yī)生：感染病人及早進(jìn)行病原體送檢，跟進(jìn)檢測結(jié)果，接到細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌報告后，有醫(yī)生開“細(xì)菌名稱接觸隔離”（例 女口： MRS接觸隔離）醫(yī)囑，及時通知護(hù)士，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施（附件表2）及填寫監(jiān)測登記表（附件表3）晨會進(jìn)行交班，在 病程中做好病人治療及

3、預(yù)后情況的記錄，必要時請臨床藥學(xué)部 藥師會診，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。2.2護(hù)士：遵醫(yī)囑做好床邊標(biāo)識（詳見附件圖 1），實(shí)施預(yù)防和控制 多重耐藥菌傳播的消毒隔離措施（附件表 2）。2.3保潔員：在護(hù)士的指導(dǎo)下，做好環(huán)境、物表的清潔消毒及醫(yī)療 廢物的處置。2.4主管醫(yī)生、主管護(hù)士及院感監(jiān)控員及時填寫科室耐藥菌監(jiān)測登記表（附件表3）。2.5耐藥菌監(jiān)測登記表科內(nèi)要存檔管理。3、臨床藥學(xué)部3.1接到臨床科室會診申請后，現(xiàn)場查看病例，指導(dǎo)配合臨床合理選用抗菌藥物。3.2必要時報告醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)相關(guān)專家會診。4、院感科4.1接到細(xì)菌室報告及時到臨床科室訪視，督導(dǎo)檢查消毒隔離措施的 落實(shí)情況。4.2發(fā)現(xiàn)存在疑

4、似醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生時，報告醫(yī)務(wù)部組織專家進(jìn)行調(diào) 查，確定發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時，按照醫(yī)院感染暴發(fā)的報告 及控制制度的規(guī)定處理。4.3定期統(tǒng)計、分析細(xì)菌室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果，向臨床醫(yī)師 和臨床藥學(xué)部反饋。5、醫(yī)務(wù)部5.1接到臨床醫(yī)師和臨床藥師的申請后，組織院內(nèi)相關(guān)專家會診，指 導(dǎo)臨床診治。5.2接到醫(yī)院感染管理科申請后組織全院專家會診，判斷是否為多重 耐藥菌的暴發(fā)，指導(dǎo)多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防、控制與上報。6、公共衛(wèi)生科接到臨床科室或院感科報告后，及時組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查， 發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時按院感暴發(fā)制度上報處理。三、預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播指引1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng) 提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn) 部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。2.1對所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感 染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措 施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。2.2盡量選擇單間隔離，也

6、可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患 者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。不宜將多重耐藥 菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能 低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診 之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實(shí)施單 間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。2.3與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、 器具及物品如聽診器、血壓計、 體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、 床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次 使用后擦拭消毒。2.4醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多 重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)

7、行。接觸多重耐藥菌 感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流 液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診 療護(hù)理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。3、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入 性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染， 有效預(yù)防多重耐藥菌感染。4、加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作， 特別要做好ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、 燒傷病房等重點(diǎn)部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物 品進(jìn)行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員

8、和患者頻繁接觸的物體表面（如心電 監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭 開關(guān)等），米用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污 染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng) 增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中 產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。5、合理使用抗菌藥物認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥 物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級管理，正確、合理 地實(shí)施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選

9、擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免 因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。建立和完善臨床抗菌藥物 處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。6、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對 重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科 病房、燒傷病房等重點(diǎn)部門以及長期收治在 ICU的患者，或接受過廣 譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及 合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點(diǎn)人群的管理力度，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。7、加大人員培

10、訓(xùn)力度。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育和培訓(xùn)。提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危 險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌 握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。四、附件圖1南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院多重耐藥菌（MDR）監(jiān)測流程圖表1南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院多重耐藥菌（MDR）監(jiān)測登記表（2011年） 表2常見多重耐藥菌感染患者的消毒隔離措施表3 科年耐藥菌患者監(jiān)測處理登記表表4耐藥菌個案追蹤隨訪登記表五、本方案發(fā)布實(shí)施日期：2011年10月01日附件：圖1南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院多重耐藥菌（MDRQ監(jiān)測流程圖院感科rr細(xì)菌室J從

11、臨床標(biāo)本中檢測i到多重耐藥菌11專家會診保潔員護(hù)士督導(dǎo)檢查協(xié)助流行病學(xué)調(diào)查填寫多重耐藥 菌登記表開“細(xì)菌名稱接 觸隔離”醫(yī)囑填寫監(jiān)測登記表發(fā)生多重耐藥菌醫(yī) 院感染暴發(fā)z、臨床科室十11疑似多重耐藥菌醫(yī) 1 r公共衛(wèi)生科丿院感染暴發(fā):-V.,*1衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)fA做好床邊標(biāo)識.實(shí)施隔離措施J 廠做好環(huán)境、物表 的清潔消毒及醫(yī) 療廢物處置Lr臨床藥學(xué)部Jf臨床藥師會診圖標(biāo)說明:*必須執(zhí)行必要時執(zhí)行醫(yī)務(wù)部/業(yè)務(wù)綜合辦專豕組附件：表1院區(qū)多重耐藥菌（MDRO監(jiān)測登記表（2011年）序 號登記 日期科室床號姓名住院號標(biāo)本種類送檢日期出期 檢日菌名電話報告?zhèn)渥⑴R床科室 人員姓名院感科 人員報告日期報告人月總

12、結(jié)內(nèi)容：1、多重耐藥菌各科室分布菌株數(shù)及菌種名稱;2、多重耐藥菌名稱（株數(shù)）匯總。附件：表2常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥困中卄心護(hù) 患者女置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)務(wù)人員相對固定，專人診療護(hù)理限制，及減少人員出入手部衛(wèi)生手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生規(guī)范眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰，插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰，插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰，插管等戴防護(hù) 鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)消潔、消毒

13、和/或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌用后應(yīng)消潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單元西消毒終末消毒床單元消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送生活物品無特殊處理清潔、消毒后、方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋裝，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放 入利器盒防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈附件：表3科年耐藥菌患者監(jiān)測處理登記表序 號登記 日期床號姓名住院號菌名是否 院內(nèi)

14、感染主管 醫(yī)牛 簽名管理措施落實(shí)主管 護(hù)士 落實(shí) 簽名護(hù)士 感控 員簽 名培養(yǎng) 轉(zhuǎn)陰 時間備注病人安置情況手衛(wèi)生環(huán)境 物表 清潔 消毒醫(yī)療廢物處置附件：表4耐藥菌個案追蹤隨訪登記表開始追蹤時間： 年_月_日登記人： 基本情況住院號：姓名：性別：男女年齡：病區(qū)/床號：入院日期：月日出院日期：月日臨床診斷：1.2.3.手術(shù)情況：有無手術(shù)日期：月日手術(shù)部位：感染日期：月日感染部位：感染性質(zhì)：社區(qū)醫(yī)院標(biāo)本種類：送檢日期：月日合并感染菌：有無藥敏結(jié)果（粘貼）治療抗生素1：開始：月日停藥：月日抗生素2：開始：月日停藥：月日抗生素3： 開始：月日停藥：月日抗生素4：開始：月日停藥：月日隨訪情況隨訪日期隨訪情況隨訪人病人隔離：手衛(wèi)生執(zhí)行：否 到位是（單間 部分到位床旁） 不到位：個人防護(hù)：到位不到位：月日病人物品專用：否是月11醫(yī)療廢物處置：正確不正確：終末消毒：合格不合格：病情轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無變化或惡化死亡解除隔離：否是病人隔離：否是（單間床旁）手衛(wèi)生執(zhí)行：到位部分到位不到位：個人防護(hù)：到位不到位：月日病人物品專用：否是/ J _醫(yī)療廢物處置：正確不正確：終末消毒：合格不合格：病情轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無變