《腫瘤的循證篩查》PPT課件

1、腫瘤的循證篩查腫瘤的循證篩查中國人的死因中國人的死因2;.3;.4;.5;.6;.7;.8;.篩查的目的篩查的目的早診斷？早診斷？早治療？早治療？減少死亡率！減少死亡率！延長生存期！延長生存期！9;.腫瘤標(biāo)志物能否用于篩查？腫瘤標(biāo)志物能否用于篩查？v理想的腫瘤指標(biāo)特點：理想的腫瘤指標(biāo)特點：100的腫瘤特異性（良性疾病不應(yīng)升高）的腫瘤特異性（良性疾病不應(yīng)升高）100%的器官特異性的器官特異性100%的敏感性（能提示微量腫瘤的存在）的敏感性（能提示微量腫瘤的存在）10;.篩查試驗的應(yīng)用價值篩查試驗的應(yīng)用價值靈敏度靈敏度a/a+c特異度特異度d/b+d陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值a/a+b陰性預(yù)測值陰性預(yù)測

2、值d/c+d11;.篩查試驗的應(yīng)用價值篩查試驗的應(yīng)用價值靈敏度靈敏度99/99+1=99%特異度特異度990,000/990,000+1,000=99%陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值99/99+1,000=0.09陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值990,000/1+990,000=112;.腫瘤指標(biāo)的應(yīng)用*AFP聯(lián)合聯(lián)合B超在亞洲乙肝感染人群中可能作為篩查手段超在亞洲乙肝感染人群中可能作為篩查手段摘自 Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition13;.CEAvCEA升高升高多種腺癌（肺、乳腺、胰腺、胃）多種腺癌（肺、乳腺、胰腺、胃）吸煙者吸煙者良性疾?。ㄖ夤苎?、消化性潰瘍）良

3、性疾?。ㄖ夤苎住⑾詽儯﹙早期結(jié)直腸癌患者中早期結(jié)直腸癌患者中CEA常不升高常不升高v術(shù)前術(shù)前CEA升高與復(fù)發(fā)風(fēng)險有關(guān)升高與復(fù)發(fā)風(fēng)險有關(guān)CEA 10ng/ml，復(fù)發(fā)風(fēng)險增加3.25倍v術(shù)后術(shù)后CEA連續(xù)連續(xù)2次高于基線水平足夠意味進展次高于基線水平足夠意味進展14;.CA125的診斷價值的診斷價值vCA125升高升高多種腺癌多種腺癌子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔炎癥，良性卵巢囊腫，月經(jīng)，妊娠頭三個月，肝病子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔炎癥，良性卵巢囊腫，月經(jīng)，妊娠頭三個月，肝病v50%的的I期卵巢癌患者期卵巢癌患者CA125正常正常v18-28%的卵巢癌患者的卵巢癌患者CA125正常正常15;.Americ

4、an Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)193, 1630-978237名女性名女性39122名對照名對照5386未接受篩查未接受篩查4913有卵巢切除術(shù)史有卵巢切除術(shù)史28803初次接受初次接受CA125檢查檢查28519初次接受初次接受TVU檢查檢查28816至少接受一次檢查至少接受一次檢查28506接受兩種檢查接受兩種檢查16;.結(jié)果結(jié)果v共計共計39,115例婦女接受篩查例婦女接受篩查超聲結(jié)果異常者超聲結(jié)果異常者1,338例（例（4.7）CA125異常者異常者407例（例（1.4）29例確診為惡性腫瘤（例確診為惡性腫瘤（9例為低度惡性

5、）例為低度惡性）v對侵襲性腫瘤的陽性預(yù)測值相對較低對侵襲性腫瘤的陽性預(yù)測值相對較低CA125異常的陽性預(yù)測值為異常的陽性預(yù)測值為3.7超聲結(jié)果異常的陽性預(yù)測值為超聲結(jié)果異常的陽性預(yù)測值為1.0二者均異常的陽性預(yù)測值為二者均異常的陽性預(yù)測值為23.5v研究終點是檢查手段的有效性，而非對長期生存期的影響！研究終點是檢查手段的有效性，而非對長期生存期的影響！17;.CA125的預(yù)后及監(jiān)測價值的預(yù)后及監(jiān)測價值vCA125下降下降50-75對應(yīng)腫瘤縮小對應(yīng)腫瘤縮小50vCA125下降速度對預(yù)后有提示作用下降速度對預(yù)后有提示作用3周期化療后周期化療后CA125降至降至10 IU/ml，中位生存期，中位生存

6、期60個月個月3周期化療后周期化療后CA125大于大于100 IU/ml，中位生存期，中位生存期7個月個月vCA125正常者約正常者約50達到病理上完全緩解達到病理上完全緩解v卵巢癌患者術(shù)后卵巢癌患者術(shù)后CA125升高可作為治療指征升高可作為治療指征18;.PSAvPSA是器官特異性指標(biāo)，但非腫瘤特異性是器官特異性指標(biāo)，但非腫瘤特異性vPSA正常值設(shè)在正常值設(shè)在4-10ng/ml是正確的嗎？是正確的嗎？PSA有自發(fā)波動有自發(fā)波動PSA4ng/ml仍有仍有70左右的患者未發(fā)現(xiàn)前列腺癌左右的患者未發(fā)現(xiàn)前列腺癌19;.是否行是否行PSA篩查？篩查？v潛在的好處：可能早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，以延長生存期潛在

7、的好處：可能早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，以延長生存期v疑問之處：疑問之處：活檢的閾值是多少？活檢的閾值是多少？多長時間重復(fù)一次？多長時間重復(fù)一次？PSA活檢發(fā)現(xiàn)前列腺癌的機會是多少？活檢發(fā)現(xiàn)前列腺癌的機會是多少？即使發(fā)現(xiàn)前列腺癌，有多大臨床意義？即使發(fā)現(xiàn)前列腺癌，有多大臨床意義？患者愿意行手術(shù)、放療、還是等待觀察？患者愿意行手術(shù)、放療、還是等待觀察？患者是否愿意承受治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)？患者是否愿意承受治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)？20;.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)the New England Journal of Medicine 2009; 360:1310-1319Mortality Results from

8、 a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial結(jié)論：隨訪七年，篩查組和對照組的前列腺癌死亡率無差異結(jié)論：隨訪七年，篩查組和對照組的前列腺癌死亡率無差異the New England Journal of Medicine 2009; 360:1320-1328Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study結(jié)論：前列腺癌篩查可減少結(jié)論：前列腺癌篩查可減少20的前列腺癌死亡率，為減少的前列腺癌死亡率，為減少1例死亡，需篩查例死亡，需篩查1410例并例并治療治療4

9、8例例21;.目前的推薦目前的推薦v即使即使PSA篩查可減少前列腺癌死亡率，據(jù)計算，每減少篩查可減少前列腺癌死亡率，據(jù)計算，每減少1例需花費至少例需花費至少520萬美元萬美元vU.S. preventive services task force (USPSTF) 不推薦基于不推薦基于PSA的前列腺癌篩查的前列腺癌篩查22;.肺癌的篩查肺癌的篩查v肺癌篩查吸引人之處：肺癌篩查吸引人之處：肺癌是全球范圍內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤肺癌是全球范圍內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤癥狀性病變大多是偏晚期癥狀性病變大多是偏晚期局限性肺癌可得到治愈局限性肺癌可得到治愈 I/II期腫瘤：手術(shù)和化療期腫瘤：手術(shù)和化療 I期肺

10、癌：手術(shù)期肺癌：手術(shù)/放療放療新技術(shù)允許早期發(fā)現(xiàn)腫瘤新技術(shù)允許早期發(fā)現(xiàn)腫瘤根據(jù)煙草攝入量有明確的高危人群根據(jù)煙草攝入量有明確的高危人群 16支支/天天26年；年；11支支/天天31年年23;.每年胸片篩查是否有效？每年胸片篩查是否有效？Journal of American Medicine Association. 2011;306(17):1865-1873Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer Mortality: The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Randomized

11、 Trial入選入選154901例，年齡例，年齡55-74歲歲77445例對照接受常規(guī)體檢例對照接受常規(guī)體檢77456例接受常規(guī)體檢及連續(xù)例接受常規(guī)體檢及連續(xù)4年每年胸片檢查年每年胸片檢查隨訪隨訪13年或到年或到2009-12-3124;.篩查結(jié)果篩查結(jié)果結(jié)論：結(jié)論：與常規(guī)體檢相比，每年胸片檢查與常規(guī)體檢相比，每年胸片檢查不能減少肺癌死亡率不能減少肺癌死亡率25;.低劑量螺旋低劑量螺旋CT？26;.Nelson研究結(jié)果研究結(jié)果27;.肺癌篩查現(xiàn)狀肺癌篩查現(xiàn)狀v常規(guī)胸片篩查不能減少肺癌死亡率常規(guī)胸片篩查不能減少肺癌死亡率v低劑量螺旋低劑量螺旋CT（LDCT）可檢查直徑為）可檢查直徑為8mm的結(jié)節(jié)

12、，比胸片檢出結(jié)節(jié)要早的結(jié)節(jié)，比胸片檢出結(jié)節(jié)要早(16mm)vLDCT不會影響患者生活質(zhì)量不會影響患者生活質(zhì)量vLDCT檢出結(jié)節(jié)而行手術(shù)者約檢出結(jié)節(jié)而行手術(shù)者約20%為良性病變?yōu)榱夹圆∽僾肺癌篩查將是相當(dāng)耗費財力的過程肺癌篩查將是相當(dāng)耗費財力的過程vACCP指南目前不推薦用指南目前不推薦用LDCT行肺癌篩查行肺癌篩查28;.乳腺癌篩查乳腺癌篩查v乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一v據(jù)估計，女性終生患乳腺癌的機會是據(jù)估計，女性終生患乳腺癌的機會是12.9% (美國美國2009年數(shù)據(jù)）年數(shù)據(jù)）v乳腺癌發(fā)病受年齡、家族史等因素影響乳腺癌發(fā)病受年齡、家族史等因素影響29;.乳腺癌篩

13、查策略乳腺癌篩查策略無癥狀無癥狀無體征無體征正常風(fēng)險入正常風(fēng)險入群群年齡年齡20-40y年齡年齡40y*每每1-3年臨床乳腺檢查年臨床乳腺檢查*乳腺自我檢查乳腺自我檢查*每年臨床乳腺檢查每年臨床乳腺檢查*每年乳腺每年乳腺X線攝影線攝影*乳腺自我檢查乳腺自我檢查高危人群：高危人群：之前行胸壁放療之前行胸壁放療5年發(fā)生浸潤性乳腺癌風(fēng)險年發(fā)生浸潤性乳腺癌風(fēng)險1.7%的的35歲以上女性歲以上女性終生發(fā)生乳腺癌風(fēng)險終生發(fā)生乳腺癌風(fēng)險20%的女性的女性強家族史或基因傾向性強家族史或基因傾向性不典型增生不典型增生之前患過乳腺癌之前患過乳腺癌在前基礎(chǔ)上增加在前基礎(chǔ)上增加檢查頻率和增加檢查頻率和增加影像學(xué)檢查手

14、段影像學(xué)檢查手段30;.每年乳腺每年乳腺X線攝影？線攝影？v推薦方：推薦方：乳腺乳腺X攝影是安全有效的（攝影是安全有效的（NCCN）臨床研究證實可通過臨床研究證實可通過X線篩查降低乳腺癌死亡率線篩查降低乳腺癌死亡率v反對方：反對方：影像報告質(zhì)量有限，且影像學(xué)上懷疑乳腺癌者影像報告質(zhì)量有限，且影像學(xué)上懷疑乳腺癌者70-80無癌無癌乳腺對乳腺對X線敏感，容易誘發(fā)癌癥線敏感，容易誘發(fā)癌癥 每照射一次每照射一次X線，乳腺癌發(fā)病幾率升高線，乳腺癌發(fā)病幾率升高2% (1.0220=1.49)31;.結(jié)直腸癌篩查結(jié)直腸癌篩查一般危險人群：一般危險人群：年齡年齡50歲；歲；無腺瘤或結(jié)直腸無腺瘤或結(jié)直腸癌病史；

15、癌病史；無炎性腸病病史；無炎性腸病病史；無家族史無家族史電子結(jié)腸鏡電子結(jié)腸鏡（首選）（首選）大便檢查大便檢查乙狀結(jié)腸鏡乙狀結(jié)腸鏡結(jié)果陰性結(jié)果陰性/無無息肉息肉10年內(nèi)重復(fù)年內(nèi)重復(fù)結(jié)果陽性結(jié)果陽性行結(jié)腸鏡檢查行結(jié)腸鏡檢查結(jié)果陰性結(jié)果陰性/無無息肉息肉5年內(nèi)重復(fù)年內(nèi)重復(fù)或者或者結(jié)論：有篩查好于無篩查結(jié)論：有篩查好于無篩查32;.宮頸癌篩查（宮頸癌篩查（ACOG指南）指南）v何時開始篩查？何時開始篩查？不晚于不晚于21歲（美國標(biāo)準(zhǔn)，初次性行為歲（美國標(biāo)準(zhǔn)，初次性行為16歲）歲）v傳統(tǒng)細胞學(xué)或液基細胞學(xué)傳統(tǒng)細胞學(xué)或液基細胞學(xué)21-29每每2年一次年一次若至少有三次陰性結(jié)果則若至少有三次陰性結(jié)果則29歲

16、以后每歲以后每3年一次年一次v細胞學(xué)細胞學(xué)HPV檢測檢測30歲以后進行，若兩者均陰性，復(fù)查不應(yīng)超過歲以后進行，若兩者均陰性，復(fù)查不應(yīng)超過3年年33;.低收入國家低收入國家the New England Journal of Medicine 2009; 360:1385-1394HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India131746名健康名健康女性，年齡女性，年齡30-59歲歲標(biāo)準(zhǔn)體檢組：標(biāo)準(zhǔn)體檢組：31488HPV檢測組：檢測組：34126細胞學(xué)檢測組：細胞學(xué)檢測組：32058VIA組：組：3404734;.篩查結(jié)果篩查結(jié)果結(jié)論：結(jié)論：一

17、次一次HPV檢查也可減少宮頸癌死亡率檢查也可減少宮頸癌死亡率35;.PET/CT的使用的使用v診斷診斷/分期分期v復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/再分期再分期v影響治療策略影響治療策略36;.PET/CT對治療策略的影響對治療策略的影響37;.PET/CT用于篩查？用于篩查？v目前無支持證據(jù)！目前無支持證據(jù)！v將來也幾乎不可能有大規(guī)模研究開展！將來也幾乎不可能有大規(guī)模研究開展！ 費用是個大問題！費用是個大問題！38;.腫瘤的預(yù)防腫瘤的預(yù)防v重中之重：戒煙重中之重：戒煙v終生保持健康體重終生保持健康體重v采取積極運動的生活方式采取積極運動的生活方式v健康飲食，重點是植物來源的食物健康飲食，重點是植物來源的食物39;.

18、40;.41;.42;.保持合理體重保持合理體重v肥胖和超重影像細胞因子的水平肥胖和超重影像細胞因子的水平胰島素樣生長因子，雌激素胰島素樣生長因子，雌激素v與下列疾病發(fā)生有關(guān)與下列疾病發(fā)生有關(guān)乳腺癌、結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、食管癌、腎癌乳腺癌、結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、食管癌、腎癌胰腺癌、膽囊癌、甲狀腺癌、卵巢癌、宮頸癌、多發(fā)性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤胰腺癌、膽囊癌、甲狀腺癌、卵巢癌、宮頸癌、多發(fā)性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤43;.推薦的運動強度推薦的運動強度v成年人：在日常活動的基礎(chǔ)上，每周至少成年人：在日常活動的基礎(chǔ)上，每周至少5天，每天至少天，每天至少30分鐘參與中高強度的運動分鐘參與中高強度的運動45-60分鐘有目的的運動更好分鐘有目的