胸痛的鑒別診斷與處理流程

1、2022-2-101胸痛的鑒別診斷與處理流程 濱州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 孫桂芳 電話郵箱:2022-2-102病因v多見多見 至少有30種疾病v胸痛或胸部不適胸痛或胸部不適占急診急診2020-30-30。v急診急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、主動脈夾層）v門診門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患v其他疾病其他疾病 自發(fā)性氣胸、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎2022-2-103流 行 病 學病因病因家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生（）（）急救調度中急救調度中心（）心（）救護車救護車（）（）急診室急診室（）（）心源性

2、心源性2020606069694545骨骼與肌肉骨骼與肌肉 43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃腸疾病胃腸疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826262022-2-104臨床分析思路臨床分析思路心臟疾病心臟疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系統(tǒng)及其他呼吸系統(tǒng)及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他臟器疾病胸腔其他臟器疾病胸痛胸痛皮膚肌肉神經(jīng)疾病皮膚肌肉神經(jīng)疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及關節(jié)疾病骨骼及關節(jié)疾病非胸腔臟器疾病非胸腔臟器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外

3、疾病-全身性疾病全身性疾病2022-2-105重 要 性危及生命的胸痛 v急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）v肺栓塞肺栓塞(PE)v急性主動脈夾層急性主動脈夾層2022-2-106確 定 與 排 除明確病例特點特征特征v部位、范圍v性質、放散v時間（發(fā)作和持續(xù)）v誘因、加重及緩解因素v規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)v與活動、呼吸的關系v既往的相關的治療情況、藥物過敏和已做的處理2022-2-107查體查體v皮膚皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗v心肺心肺

4、：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音v血管：血管：頸靜脈怒張、脈搏v神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。確 定 與 排 除 2022-2-108重要的輔助檢查重要的輔助檢查v必查：心電圖、胸片必查：心電圖、胸片v有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動脈造影 主動脈造影）、MRI確 定 與 排 除 2022-2-109重要的輔助檢驗重要的輔助檢驗v心肌壞死標記物（注意時間特征）心肌壞死標記物（注意時間特征）肌鈣蛋白肌鈣蛋白TnI對診斷對診斷AMI的特異性與敏感性較高）的特異性與敏感性較高）CK-MB（7hr陰性預測性高陰性預測性高肌紅蛋白肌紅蛋白v血常規(guī)及血型血常規(guī)及血型v凝血功

5、能凝血功能確 定 與 排 除 2022-2-1010v建立重點排除疾病組建立重點排除疾病組v逐個排除，必要時增加特殊檢查逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變大血管腹部膈下病變v考察確診條件，必要時增加檢查確診考察確診條件，必要時增加檢查確診確 定 與 排 除 2022-2-1011重要的癥狀、體征 v胸部壓榨感伴呼吸困難：胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PEv胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：大汗：AMIv胸痛、乏力、呼吸困難（胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增呼吸頻率突然增加加）

6、、暈厥、咯血和）、暈厥、咯血和/心臟驟停：心臟驟停：PEv突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈：急性主動脈夾層夾層2022-2-1012重要的癥狀、體征 v突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸v呼吸困難：呼吸困難：心力衰竭v呼吸困難發(fā)熱：呼吸困難發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎v上腹部不適胸骨后燒灼感：上腹部不適胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病2022-2-1013心血管疾病所致胸痛特點心血管疾病所致胸痛特點v多有高血壓、心臟病史多有高血壓、心臟病史;v

7、疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)少數(shù)位于劍突下位于劍突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;v常因體力活動而誘發(fā)或加劇常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好休息后可好轉或終止轉或終止;v血壓常有改變血壓常有改變(降低或增高降低或增高);v心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變改變,部分病人可聞及心臟雜音。部分病人可聞及心臟雜音。v心電圖多有異常。心電圖多有異常。2022-2-1014心絞痛特點心絞痛特點v胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺濉］^大（手掌大?。┒缦薏磺濉放射

8、部位：左肩、左臂內(nèi)側、頸、咽或下放射部位：左肩、左臂內(nèi)側、頸、咽或下頜部。頜部。v胸痛性質：難描述，多為沉悶、壓榨或緊胸痛性質：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受?？s感，病人難受。v持續(xù)時間：多為持續(xù)時間：多為3-5分鐘，分鐘，1-15分鐘分鐘（95%）。）。v誘因：體力或情緒。誘因：體力或情緒。v緩解因素：休息或含服硝酸甘油緩解因素：休息或含服硝酸甘油。2022-2-1015典型心絞痛典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解休息或含服硝酸甘油后緩解v具備上述三條為典型心

9、絞痛具備上述三條為典型心絞痛v有二條為不典型心絞痛有二條為不典型心絞痛v少于一條為非心原性胸痛少于一條為非心原性胸痛2022-2-1016急性冠脈綜合癥（ACS） 心肌梗死預測因素心肌梗死預測因素v年齡60歲、男性、有心梗病史。v胸痛時心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖儯橛校?年齡60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。v有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病心衰病史的患者應密切隨訪。2022-2-1017急性心肌梗死急性心肌梗死v其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生或睡眠中發(fā)生v疼痛程

10、度重、范圍廣疼痛程度重、范圍廣v持續(xù)時間長，超過持續(xù)時間長，超過30分鐘分鐘v病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感死感v少數(shù)病人疼痛部位及性質不典型，易與急腹少數(shù)病人疼痛部位及性質不典型，易與急腹癥混淆癥混淆 2022-2-1018v臨床上有下列情況應高度懷疑有急性臨床上有下列情況應高度懷疑有急性心肌梗死可能：心肌梗死可能：v1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；動耐量突然下降；v2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴重程度、持續(xù)）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝時間增加，無明顯的

11、誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效酸甘油劑量變?yōu)闊o效v3）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；心功能不全或心律失常；v4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加波倒置加深等。深等。2022-2-1019急性心肌梗死的診斷急性心肌梗死的診斷v1.典型的臨床表現(xiàn)。典型的臨床表現(xiàn)。v2.心電圖異常。心電圖異常。v3.心肌壞死標志物升高。心肌壞死標志物升高。v心肌壞死標志物升高及動態(tài)演變

12、心肌壞死標志物升高及動態(tài)演變確診確診AMI2022-2-1020ACS可能性危險分層評價項目評價項目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要癥狀主要癥狀:胸部或左上肢胸部或左上肢疼痛，既往證實的心絞痛疼痛，既往證實的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包再發(fā)，已知冠心病史，包括括AMI主要癥狀胸部或主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不適，年齡適，年齡50歲歲可能的缺血癥狀：可能的缺血癥狀：近期應用可卡因近期應用可卡因查體查體新發(fā)暫時性二尖瓣返流、新發(fā)暫時性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音肺部羅音心臟外血管疾病心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不觸摸誘發(fā)胸

13、部不適適心電圖心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時性新發(fā)或可能為新發(fā)暫時性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波波倒置倒置0.2mv固定的固定的Q波，未波，未證實為新發(fā)的證實為新發(fā)的ST段或段或T波改變波改變T波平坦波平坦/以以R波波為主的導聯(lián)為主的導聯(lián)T波波倒置；正常心電倒置；正常心電圖圖血清心血清心標志物標志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高正常正常正常正常2022-2-1021急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無無ST抬高抬高ST抬高抬高不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗無無ST抬高的心梗抬高的心梗2022-2-10

14、22ACS的治療對策的治療對策vST段抬高的急性冠狀動脈綜合征段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成避免形成Q波波溶栓或者直接溶栓或者直接PCIvST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免冠狀動脈閉塞避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI2022-2-1023ST段不抬高段不抬高ACS的治療對策的治療對策vST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的段不抬高急性冠狀動脈綜合征的介入干預介入干預高危病人高危病人GPII/IIIa基礎上的早期干預基礎上的早期干預v入院入院2

15、4小時以內(nèi)小時以內(nèi)藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預（藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預（FRISC-II）v入院后入院后1周內(nèi)周內(nèi)保守藥物治療保守藥物治療+緊急介入干預緊急介入干預v充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人2022-2-1024ST段抬高型段抬高型ACS治療策略治療策略vAMIAMI在在3 3小時內(nèi)溶栓與小時內(nèi)溶栓與PCIPCI療效相似療效相似, ,可首選可首選溶栓。溶栓。vAMIAMI在在3-63-6小時小時,PCI,PCI優(yōu)于溶栓優(yōu)于溶栓, ,但溶栓仍有但溶栓仍有效。效。vAMIAMI在在6-126-12小時內(nèi)溶栓療效不佳小時內(nèi)溶栓療效不佳, ,應選擇應選

16、擇PCIPCI。vAMIAMI大于大于1212小時小時, ,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患段抬高的患者應進行者應進行PCIPCI。2022-2-1025再灌注治療策略：溶栓治療再灌注治療策略：溶栓治療v溶栓治療的好處溶栓治療的好處v有效有效v對設備和人員培訓要求低對設備和人員培訓要求低v方便，迅速應用方便，迅速應用v廣泛應用廣泛應用v溶栓治療不足之處溶栓治療不足之處v再通率為再通率為6080%且殘留狹且殘留狹窄窄再通者中達再通者中達TIMI血流血流3級級者約為者約為5060%再通者中，再通者中，TIMI血流血流2級級者再梗塞率高者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標臨床缺少可靠再灌注指標不

17、是全部不是全部AMI患者都適合患者都適合于溶栓于溶栓(約約25%)12%出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差心源性休克效果差2022-2-1026ST段抬高型段抬高型ACS的溶栓治療的溶栓治療v溶栓指征：溶栓指征：1 1、持續(xù)胸痛、持續(xù)胸痛30分鐘以上、分鐘以上、 6小時。小時。2、二個相鄰、二個相鄰導聯(lián)導聯(lián)ST段抬高：段抬高：胸導聯(lián)胸導聯(lián) 0.2mv，肢體導聯(lián)，肢體導聯(lián) 0.1mvv應在應在AMIAMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的使梗塞相關血管得到早期、充分、持溶栓的時間，目的使梗塞相關血管得

18、到早期、充分、持續(xù)再開通。續(xù)再開通。v癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3 3小時內(nèi)最佳，小時內(nèi)最佳，6 6小時為溶栓時間窗，但對小時為溶栓時間窗，但對612h612h仍有胸仍有胸痛及痛及STST段抬高的患者如無條件行段抬高的患者如無條件行PCIPCI而行溶栓治療仍可而行溶栓治療仍可獲益。獲益。vAMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支傳導阻滯時，段抬高或可能有新的束支傳導阻滯時，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應在患者到達的必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應在患者到達的3030分鐘內(nèi)進行。分鐘內(nèi)進行。3

19、3小時內(nèi)選擇溶栓治療則不必行小時內(nèi)選擇溶栓治療則不必行PTCAPTCA。2022-2-1027急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療1、UK-尿激酶尿激酶40%2 2、r-PAr-PA瑞通立瑞通立 70-80%70-80%3 3、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后絕對有益，死亡率者溶栓后絕對有益，死亡率4 4、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.00001)0.00001)5 5、獲益與溶栓開始時間遲早有關、獲益與溶栓開始時間遲早有關 延遲獲益關系為非線性延遲獲益關系為非線性2022-2-1028再灌注治療策略：直接再

20、灌注治療策略：直接PCIv好處好處v更有效，更高的再灌注更有效，更高的再灌注率率(80%以上達以上達TIMI3級級)v顱內(nèi)出血少顱內(nèi)出血少v早期了解冠脈病理解剖早期了解冠脈病理解剖和左室功能和左室功能v不足之處不足之處v對設備和人員培訓要求對設備和人員培訓要求高高v治療廷遲治療廷遲(平均醫(yī)院平均醫(yī)院-氣氣囊時間為囊時間為90分鐘分鐘)v已被廣泛應用已被廣泛應用2022-2-1029為什么為什么AMI后需后需PCIv急性期直接血運重建，優(yōu)于或替代溶栓治急性期直接血運重建，優(yōu)于或替代溶栓治療療v不完全不完全AMIAMI后殘余狹窄所至缺血癥狀后殘余狹窄所至缺血癥狀v溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀溶栓治

21、療后持續(xù)或間斷缺血癥狀2022-2-1030AMI后PCI的分類v直接直接PTCAPTCA：目前公認為最佳治療方案，血運重：目前公認為最佳治療方案，血運重建成功率及建成功率及TIMITIMI血流血流級率高。級率高。v即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提，目前已不提昌。昌。v延遲延遲PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。v挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失敗后立即行：溶栓失敗后立即行PCIPCI，其并發(fā)癥，其并發(fā)癥沒有明顯增加，成功率高。沒有明顯增加，成功率高。v易化易化PTCAPTCA：溶栓成

22、功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。2022-2-1031v存在溶栓禁忌，梗塞面積較大 -YES！v心源性休克，36小時內(nèi) -YES！v沒有溶栓禁忌，時間窗以內(nèi):3小時內(nèi)溶栓，3小時以上PCI。 2022-2-1032再灌注策略危險和獲益v靜脈溶栓靜脈溶栓直接直接PCI時間時間 時間時間 2022-2-10332022-2-1034冠脈造影后的選擇藥 物 治 療血 管 開 通 7 0 % 狹 窄A M I2022-2-1035肺 栓 塞v癥狀：癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。v危險因素：危險因素：老年、長期臥床

23、或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。v心電圖：心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。v胸片：胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。v血檢驗：血檢驗：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。v螺旋螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。v肺動脈造影：肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2022-2-1036肺 栓 塞(PE)總分總分6分分高度高度;2-6分分中度中度;100次次/分鐘分鐘1.54W內(nèi)運動減少內(nèi)運動減少/外科手術外科手術1.5DVT臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞與其他

24、診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥癌癥1咯血咯血1WellsWells評分評分2022-2-1037肺 栓 塞(PE)總分總分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度GENEVAGENEVA評分評分項目項目評分評分項目項目評評分分PE/DVT史史2PaCO2100次次/分鐘分鐘1PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動制動3年齡年齡(歲歲)60-798012胸片胸片肺不張肺不張膈抬高膈抬高112022-2-1038肺 栓 塞(PE)評價評價PE可能可能診斷策略診斷策略D-dimer下肢靜脈超聲下肢靜脈超聲螺旋螺旋CT治療治療低中危險低中

25、危險高危險高危險肺動脈造影肺動脈造影鑒別診斷鑒別診斷2022-2-1039主動脈夾層主動脈夾層v70歲以上的男性占75 v危險因素危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓v高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失2022-2-1040v查體查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等v10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。v沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層v突發(fā)的撕裂樣或刀

26、割樣的胸痛，一開始就達突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別別96的病例。的病例。主動脈夾層主動脈夾層2022-2-1041自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v胸痛胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。v危險因素危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。v癥狀：癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。v查體查體：病變側無呼吸音或叩診為鼓音v胸片胸片：立位可明確診斷。2022-2-1042v患者患者v社區(qū)醫(yī)生社區(qū)醫(yī)生v急診調度中心急診調度中心v急救車救護急救車救護v醫(yī)院醫(yī)院胸痛胸痛“快速通道快速通道”5個關鍵部分個關鍵部分2022-2-1043胸痛胸痛“快速通道快速通道”5個關鍵部分個關鍵部分患者：患者：v開通AMI患者的梗死相關動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。v癥狀的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延