準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視的并發(fā)癥

1、    準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視的并發(fā)癥        【摘要】目的分析準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(excimer laser in situ keratomilusis, LASIK )治療近視的并發(fā)癥，探討其發(fā)生原因及預(yù)防措施。方法662例(1 265只眼)近視患者(-2.00-25.00 D)按屈光度分為3組：A組726只眼，-6.00 D；B組287只眼，-6.25-10.00 D；C組252只眼，>-10.00 D；行LASIK后均隨訪12個(gè)月，觀察及分

2、析其并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)中角膜瓣游離6只眼(0.5%)；角膜瓣形成不全3只眼(0.2%)；上皮層角膜瓣2只眼(0.2%)；角膜層間金屬性細(xì)小異物11只眼(0.9%)。術(shù)后激素性高眼壓21只眼(1.7%)；黃斑出血2只眼(0.2%)。3組術(shù)后12個(gè)月屈光回退>-1.00 D的發(fā)生率分別為0.0%、3.1%和7.9%；散光度增加>1.00 D的發(fā)生率分別為0.4%、2.8%和4.4%。結(jié)論LASIK治療近視安全、有效，但存在一定的并發(fā)癥，必須引起重視。手術(shù)技巧的提高和手術(shù)設(shè)計(jì)的完善，有助于減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和提高手術(shù)的預(yù)測(cè)性和準(zhǔn)確性?！娟P(guān)鍵詞】激光手術(shù)角膜近視手術(shù)中并發(fā)癥手術(shù)后并發(fā)癥 Th

3、e complications of excimer laser in-situ keratomileusis for myopiaZHENG Li, ZHU Qizhong, SUN Yi, et al.Department of Ophthalmology, Zhejiang Provincial People's Hospital, Hangzhou 310014【Abstract】ObjectiveTo analyze the complications of excimer laser in-situ keratomileusis (LASIK) for myopia, in

4、vestigate the causes and discuss the prevention of these complications.MethodsThe SCMD microkeratome and Schwind Keratom F excimer laser were used to correct myopia on 1 265 eyes in 662 cases. The eyes were divided into 3 groups: A: -6.00 D in 726 eyes; B: -6.25-10.00 D, 287 eyes; C: >-10.00 D, 2

5、52 eyes. All of them were followed up for a period of 12 months. ResultsIntraoperative corneal disk completely detached: 6 eyes (0.5%); corneal disk incomplete sectioned: 3 eyes (0.2%); corneal epithelial disk: 2 eyes (0.2%); corneal interface minute foreign metal bodies: 11 eyes (0.9%); postoperati

6、ve steroid intraocular hypertension: 21 eyes (1.7%); macular hemorrhage: 2 eyes (0.2%). At postoperative 3 months, there was refractive regression >1.00 D in 0.0%, 3.1% and 7.9% respectively in the 3 groups; the increase in astigmatism >1.00 D, 0.4%, 2.8% and 4.4% respectively.ConclusionLASIK

7、is a safe effective method for correcting myopia. Yet attention should be paid on the complications during and after operation. With the improvement in operative technique and better designed procedure, these complications can be decreased and the preoperative correctness in estimation of the postop

8、erative results and the postoperative accuracy in the correction of myopia can be elevated.【Key words】Laser surgeryCorneaMyopiaIntraoperative complicationsPostoperative complications準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(excimer laser in situ keratomilusis, LASIK)是近年來發(fā)展起來的一種新型角膜屈光手術(shù)，它集合了準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratect

9、omy, PRK)和顯微角膜板層切削術(shù)(microlamellar keratectomy, MLK)的優(yōu)點(diǎn)，在治療高度近視方面取得了滿意的效果1-4，目前己逐步應(yīng)用于中、低度近視的治療中。但是LASIK較PRK技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，有潛在的并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視?，F(xiàn)將我院開展LASIK后，隨訪12個(gè)月的662例患者(1 265只眼)的并發(fā)癥作一初步分析。資料與方法一、臨床資料1.病例選擇：本組病例共662例(1 265只眼)，其中男312例(611只眼)，女350例(654只眼)；年齡1852歲，平均25.6歲；屈光度范圍-2.00-25.00 D，散光度0.00-5.50 D。按屈光度分為

10、3組。低中度為A組：726只眼，屈光度-2.00-6.00 D(-4.18±1.23) D；高度為B組：287只眼，屈光度-6.25-10.00 D(-8.08±1.21) D；超高度C組：252只眼，屈光度-10.25-25.00 D(-14.73±3.40) D。上述病例除外圓錐角膜、活動(dòng)性角膜病變、青光眼、結(jié)締組織病等。2.術(shù)前檢查：所有病例均作系統(tǒng)眼科檢查，包括視力、屈光度、眼壓、眼前節(jié)、眼底、角膜厚度、眼軸長(zhǎng)度及角膜地形。對(duì)高度近視及超高度近視組根據(jù)眼底情況做三面鏡檢查，如果視網(wǎng)膜出現(xiàn)局部變性灶或干性裂孔，先行相應(yīng)的治療。本組患者中1只眼發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜干

11、性裂孔，術(shù)前行氬離子激光光凝治療。3.術(shù)后隨訪：術(shù)后1天、10天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察，本組病例均隨訪12個(gè)月。術(shù)后檢查項(xiàng)目同術(shù)前，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進(jìn)行重點(diǎn)隨訪觀察。二、儀器與手術(shù)方法使用SCMD固定式微型角膜刀和Schwind keratom F型準(zhǔn)分子激光機(jī)。表面麻醉下用微型角膜刀在角膜中央做一帶蒂的角膜瓣，直徑約8 mm，厚度約150 m，在瓣下按預(yù)期矯正度數(shù)用準(zhǔn)分子激光切削角膜，根據(jù)屈光度和角膜厚度分單區(qū)或多區(qū)切削。A組單區(qū)切削，光斑直徑6 mm；B組單區(qū)或2區(qū)切削，光斑直徑單區(qū)6 mm，2區(qū)分別為5 mm及6 mm；C組分2或3區(qū)切削，光斑直徑2區(qū)為5 mm

12、及6 mm，3區(qū)為4 mm、5 mm及6 mm。切削完成后覆蓋角膜瓣，沖洗層間，粘附牢固，戴硬質(zhì)眼罩24 h。結(jié)果一、術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥主要在制作角膜瓣過程中出現(xiàn)。本組病例術(shù)中并發(fā)癥：(1)角膜瓣游離6只眼(0.5%)；(2)角膜瓣形成不完全3只眼(0.2%)；(3)上皮層角膜瓣2只眼(0.2%)；(4)角膜層間金屬性細(xì)小異物11只眼(0.9%)。二、術(shù)后并發(fā)癥本組病例術(shù)后未出現(xiàn)角膜瓣移位、脫失，角膜層間混濁和上皮植入等并發(fā)癥，出現(xiàn)的主要并發(fā)癥有：(1)屈光回退：術(shù)后12個(gè)月較術(shù)后6個(gè)月近視增加-1.00 D為屈光回退。術(shù)后12個(gè)月屈光回退發(fā)生率3組分別為：A組無(wú)(0.0%)、B組9只眼(3

13、.1%)、C組20只眼(7.9%)。(2)散光度增加：術(shù)后12個(gè)月散光度增加>1.00 D者分別為：A組3只眼(0.4%)、B組8只眼(2.8%)、C組11只眼(4.4%)。(3)激素性高眼壓：術(shù)后1個(gè)月檢查眼壓21.8 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa) 21只眼(1.7%)，停用激素后眼壓均恢復(fù)正常,未出現(xiàn)激素性青光眼。(4)眼底病變：黃斑出血2只眼(0.2%)，其中1只眼發(fā)生在術(shù)后2個(gè)半月，另1只眼發(fā)生在術(shù)后4個(gè)月，經(jīng)治療視力較術(shù)前最佳矯正視力下降2或3行。本組病例術(shù)后隨訪12個(gè)月，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。討論1.角膜瓣游離：目前使用的微型角膜刀均具有自動(dòng)“剎車”裝置，以

14、保證帶蒂角膜瓣的形成。但在實(shí)際操作中，我們注意到角膜曲率小(<40 D)的患者，由于角膜弧度平坦，吸環(huán)內(nèi)所能切割的角膜瓣直徑小，刀頭固定行進(jìn)距離大于吸環(huán)內(nèi)瓣的直徑，造成瓣的游離。因此對(duì)角膜曲率小的患者，術(shù)前可臨時(shí)加厚固定環(huán)，縮短刀頭行進(jìn)距離，或術(shù)中見蒂已形成即主動(dòng)停刀，這樣就可防止造成角膜瓣的游離。本組角膜瓣游離6只眼，均發(fā)生在角膜曲率小的患者中。對(duì)已游離的角膜瓣必須按標(biāo)記線準(zhǔn)確復(fù)位，粘附牢固，否則可能出現(xiàn)不規(guī)則散光或角膜瓣丟失等情況。上述6只眼中5只眼經(jīng)準(zhǔn)確復(fù)位，術(shù)后視力均正常，其中1只眼，因標(biāo)記線不清楚，未能準(zhǔn)確對(duì)位，而致不規(guī)則散光，術(shù)后最佳矯正視力下降3行。2.角膜瓣形成不全：目前

15、使用的固定眼環(huán)及刀頭對(duì)瞼裂小的患者偏大，給手術(shù)操作帶來困難。如果術(shù)前估計(jì)不足，強(qiáng)行放置固定眼環(huán)，在刀頭行進(jìn)過程中可能遇到開瞼器、內(nèi)眥或鼻梁等阻擋，使刀頭無(wú)法行進(jìn)，一時(shí)又無(wú)法消除障礙，造成瓣形成不全。因此對(duì)瞼裂過小者，術(shù)前應(yīng)有充分的估計(jì)，固定眼環(huán)放置的平面應(yīng)高于開瞼器，充分暴露眼球，輕提固定眼環(huán)并使眼球略轉(zhuǎn)向顳側(cè)，在觀察刀頭行進(jìn)的空間無(wú)阻礙因素時(shí)啟動(dòng)刀頭。我們對(duì)本組角膜瓣形成不全的3只眼術(shù)中給予復(fù)位，3個(gè)月后再次手術(shù)，獲得成功，術(shù)后視力無(wú)影響。3.上皮層角膜瓣：固定式角膜刀可使每次切割的角膜瓣保持同一厚度，約150 m；而可調(diào)式角膜刀可因人為調(diào)節(jié)不當(dāng)，造成角膜瓣厚薄不均。我們觀察到，開始切割時(shí)，

16、如果眼壓尚未達(dá)到一定壓力(>60 mm Hg)，而固定式角膜刀刀頭已快速向前推進(jìn)，就極易使刀鋒經(jīng)質(zhì)地致密的前彈力層的表面切過，造成上皮層角膜瓣。在研究早期，本組出現(xiàn)上皮層角膜瓣2只眼，后來我們重視了眼壓與刀頭切割推進(jìn)速度的關(guān)系，未再出現(xiàn)該并發(fā)癥。對(duì)上述2只眼，我們采用術(shù)中重新覆蓋上皮瓣、配戴角膜接觸鏡、術(shù)后消炎等方法處理，2或3天后上皮層愈合，1個(gè)月后重新手術(shù)，未影響手術(shù)效果。4.角膜層間金屬性細(xì)小異物：在角膜刀切割過程中進(jìn)入角膜層間的金屬性細(xì)小異物，極難被沖洗干凈，是該手術(shù)一個(gè)很棘手的問題。經(jīng)反復(fù)觀察，我們發(fā)現(xiàn)金屬性碎屑有2個(gè)來源，一是來源于刀片本身。術(shù)前清洗刀片，即可避免殘留異物；二

17、是在刀頭行進(jìn)不暢強(qiáng)行推進(jìn)時(shí)，出現(xiàn)刀片擺頭異常，使刀片與刀頭磨擦，產(chǎn)生異物。術(shù)中遇到進(jìn)刀不暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)尋找并排除原因，不宜強(qiáng)行推進(jìn)，可避免殘留異物。本組該并發(fā)癥11只眼，術(shù)后觀察12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)，未影響視力。5.屈光回退：本組病例術(shù)后隨訪結(jié)果表明，LASIK后3個(gè)月內(nèi)屈光度變化較大，以屈光回退為主；36個(gè)月內(nèi)屈光度相對(duì)穩(wěn)定，未見明顯屈光回退現(xiàn)象；6個(gè)月后高度及超高度近視組出現(xiàn)屈光回退現(xiàn)象。12個(gè)月時(shí)屈光回退-1.00D的發(fā)生率3組分別為：0.0%、3.1%和7.9%。由此表明，屈光回退現(xiàn)象均發(fā)生在高度及超高度近視組，這是否與高度近視組手術(shù)時(shí)采用小光斑切削及切削深度大，致使角膜中央厚度偏薄

18、，引起角膜輕度膨隆有關(guān)，尚需進(jìn)一步探討；另外不能排除高度近視本身發(fā)生病理改變而引起屈光回退?？傊?，屈光回退可能與多種因素有關(guān)。我們對(duì)部分屈光回退患者，在角膜厚度允許的范圍內(nèi)進(jìn)行了再次手術(shù)，視力得到提高。6.散光度增加：本組病例術(shù)后12個(gè)月散光度增加>1.00 D的發(fā)生率3組分別為：0.4%、2.8%和4.4%，3組間差異均有顯著性(P<0.05)，提示散光度增加與術(shù)前屈光度呈正相關(guān)，這與高度近視眼術(shù)中切削時(shí)間長(zhǎng)，使患者注視及術(shù)者定位困難，導(dǎo)致切削偏中心有關(guān)；另外可能與切割的角膜瓣偏瞳孔中心、激光光斑能量不均衡及角膜瓣未能正常復(fù)位有關(guān)。因此，術(shù)前做好患者的注視訓(xùn)練；術(shù)中做好以瞳孔為中

19、心的角膜瓣；以濕潤(rùn)海綿片遮蓋角膜瓣，防止脫水皺縮；正確定位避免偏心切削；正確復(fù)位角膜瓣，這些均有助于減少術(shù)后散光度增加的發(fā)生率。我們對(duì)術(shù)后近視散光度增加較大、經(jīng)矯正視力可提高者，進(jìn)行再次瓣下激光治療，術(shù)后視力可達(dá)到矯正視力。對(duì)遠(yuǎn)視散光未作處理。7.激素性高眼壓：LASIK后反應(yīng)輕，屈光度趨穩(wěn)定時(shí)間短，無(wú)haze出現(xiàn)，因此與PRK手術(shù)相比可顯著減少激素的用藥量及用藥時(shí)間，減少了因長(zhǎng)期使用激素而引起激素性高眼壓甚至青光眼的可能。本組病例術(shù)后1個(gè)月21只眼(1.7%)眼壓21.8 mm Hg，停藥后眼壓均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)激素性青光眼。8.眼底病變：LASIK是否會(huì)直接引起眼底病變，如黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離等，這是眼科醫(yī)生及患者所普遍關(guān)心的問題。本組病例未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，但有2只眼分別在術(shù)后2個(gè)半月和4個(gè)月出現(xiàn)黃斑出血，發(fā)生的時(shí)間距手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且均發(fā)生在超高度近視組，因此尚不能說明與LASIK直接相關(guān)，可能是高度近視本身引起的眼底病變。我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量做到動(dòng)作輕、操作快、縮短長(zhǎng)時(shí)間負(fù)壓吸引，這將有助于減少術(shù)后眼底病變的發(fā)生?？傊琇ASIK治療近視安全、有效，但存在一定的并發(fā)癥，應(yīng)引起重視。術(shù)中并發(fā)癥可因手術(shù)技巧的提高而避