原發(fā)性鼻腔鼻竇淋巴瘤的研究進展

1、原發(fā)性鼻腔鼻竇淋巴瘤的研究進展         11-04-07 14:46:00     作者：覃文格    編輯：studa20【關鍵詞】  淋巴瘤；鼻腔；鼻竇腫瘤淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的器官中，其中以淋巴結、扁桃體、脾及骨髓最易受累。但也有首發(fā)于淋巴結以外的淋巴組織或無淋巴組織的器官的惡性淋巴瘤，稱為原發(fā)性結外淋巴瘤。其發(fā)病部位最常見的前五位依次為胃腸道、鼻腔、Wal

2、deye環(huán)、脾、皮膚1。     淋巴瘤分為霍奇金病(Hodgkins disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma，NHL)。原發(fā)于鼻腔鼻竇淋巴瘤多為NHL，近年來發(fā)病率有逐年增加的趨勢，而且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏診及誤診。筆者就該病的研究進展做簡要綜述。1  病理分類和免疫組化     WHO建議淋巴樣腫瘤應按其構成細胞的免疫表型和分子遺傳分析加以分類2。根據(jù)免疫組化可分為T、B和NK/T細胞淋巴瘤三種亞型3。原發(fā)性鼻及鼻竇淋巴瘤的不同類型有著多種免疫組化特征

3、，B細胞淋巴瘤顯示B細胞標記CD20，CD79a，T細胞淋巴瘤顯示T細胞標記CD3，CD45RO，CD43陰性4，部分B細胞淋巴瘤有CD20和CD43雙重表達5,6。NK/T細胞淋巴瘤表達相關抗原，有特殊的免疫表型和基因型，即：T細胞標記CD2、CD7、CD8可陽性，表面CD3陽性，但在石蠟切片上胞質CD3(CD3)陽性；T細胞受體（TCR）無克隆性重排；識別NK的特異性單克隆抗體CD56陽性7。     根據(jù)已有的免疫表型和遺傳的觀點，在形態(tài)學、免疫表型及遺傳學上，三種類型鼻腔鼻竇淋巴瘤來自不同的祖先干細胞和不同的個體發(fā)育階段，它們是不同的種系。目前認

4、為，鼻腔NK/T細胞淋巴瘤被認為是一種獨立類型的臨床病理類型（以往稱為致死性中線肉芽腫）。其細胞來源可能有以下3種：源自T淋巴細胞的變異型，能表達NK細胞標記物；為T淋巴細胞來源伴有NK細胞的活性，同時表達T和NK細胞標記；為NK細胞來源伴有大量反應性T細胞。2  病因     鼻腔鼻竇淋巴瘤與Epstein-Barr病毒(EBV)具有高度相關性8。大量研究表明鼻腔鼻竇NK/T細胞淋巴瘤中EBV基因組的檢出率高于B細胞或T細胞淋巴瘤。通過原位雜交研究9，NK/T細胞淋巴瘤比B或T細胞淋巴瘤更常檢測出EBV的mRNA。應用EB病毒編碼的小RNA1

5、2(EBER12)探針原位雜交檢測其陽性率可以達到100%10。        原發(fā)性和獲得性免疫缺陷是NHL的重要原因之一。據(jù)估計25%的原發(fā)性免疫缺陷患者發(fā)展為B細胞淋巴瘤，Baris等11學者認為有原發(fā)性免疫缺陷的患者其免疫調節(jié)或基因重組缺陷可能是淋巴瘤發(fā)生的重要因素，腎移植、心臟移植及骨髓移植患者所致免疫抑制也可能增加惡性淋巴瘤的危險性。人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的艾滋病(AIDS)病人發(fā)生NHL的概率明顯高于健康人12。有學者認為長期接受免疫抑制劑治療的風濕免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征

6、的患者亦可能并發(fā)NHL。     此外，工業(yè)污染、農藥、遺傳、輸血、飲酒、吸煙、吸毒等因素在淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展過程中也起一定的作用。3  診斷     掌握該病全身和局部的臨床特點，及時正確地進行病理檢查和免疫組化分析，是確診的關鍵。3.1  流行特點  鼻腔鼻竇淋巴瘤在世界各地均有發(fā)生，西方國家B細胞淋巴瘤發(fā)病率高，T和NK/T細胞淋巴瘤多見于亞洲和南美洲。其中男性的發(fā)病率高，而且大部分比例的病人是早期疾病。男女發(fā)病率之比約為2141。典型鼻腔鼻竇淋巴瘤見于4060歲人群，也見于青年和

7、兒童，兒童平均5歲4。T細胞淋巴瘤患者較B細胞淋巴瘤患者年輕，平均52歲。NK/T細胞淋巴瘤男性患者更多，更年輕，平均50歲。3.2  部位  大多數(shù)鼻腔鼻竇淋巴瘤初發(fā)時為、期。典型的為橡皮樣腫塊，伴局部浸潤性生長導致竇壁明顯骨質破壞。在西方國家最常見部位是上頜竇、鼻腔和篩竇，亞洲國家鼻腔比鼻竇多見。因為在亞洲T細胞淋巴瘤占優(yōu)勢，而T細胞淋巴瘤常發(fā)生于鼻腔和軟、硬腭，較少侵犯頰部和眼眶等鄰近組織。與其他結外淋巴瘤相似，常播散至結外部位，如胃腸道、乳腺、肝、腎、喉、睪丸和前列腺。T細胞淋巴瘤有播散至皮膚傾向6。3.3  癥狀  主要表現(xiàn)為進行性鼻塞，部分患

8、者有血涕、鼻背隆起、頭痛、面部麻木、鼻腔臭味、發(fā)熱、盜汗和體重減輕等；早期病變多局限于一側鼻腔，常原發(fā)于下鼻甲，病情進展可侵及鼻中隔、對側鼻腔、鼻竇、眼眶、鼻咽腔和硬腭等鄰近組織和器官，引起相應癥狀13。兒童最常見初發(fā)癥狀是頸部腫脹和喉痛。許多兒童主訴為呼吸困難或張口呼吸5。3.4  影像學表現(xiàn)  CT和MRI檢查可見典型的鼻腔鼻竇骨質破壞，有超過50%的患者可見鄰近的齒槽骨、硬腭、眼眶和鼻咽部受侵。高度惡性B細胞淋巴瘤會引起眼眶軟組織和骨破壞。高度惡性T細胞淋巴瘤則更多見鼻中隔穿孔或破壞。3.5  大體所見  許多情況下NK/T淋巴瘤侵犯上皮，故有廣泛

9、潰瘍和表淺壞死。B細胞淋巴瘤很少引起壞死和潰瘍，更可能是一個完整的黏膜下腫物。手術標本一般為灰白或褐色易碎組織塊。4  病理學特征     NK/T細胞淋巴瘤光鏡下主要表現(xiàn)為多灶性片狀壞死，炎性肉芽腫背景，伴有淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、中性粒細胞浸潤，其間可見數(shù)量不等的異性腫瘤細胞，瘤細胞多型，有的扭曲狀，有的含透亮的胞質，有的可出現(xiàn)核溝，異型性明顯的瘤細胞核染色質濃聚，甚至呈里施細胞樣14。有的瘤細胞聚集在血管壁周圍并浸潤管壁，形成所謂“血管的浸潤核毀損”。     B細胞淋巴瘤多為中度惡性，以彌漫大

10、細胞和彌漫小裂與大細胞混合型為主。彌漫大細胞型特點是大裂及(或)大無裂細胞與少量(<50%)小裂細胞增生形成片塊。細胞核呈空泡狀，含一個明顯或多個靠近核膜的小核仁。小裂和大細胞混合型成分為大小細胞的混合，胞漿少，和有裂或有角。其他類型有彌漫小裂細胞型、免疫母細胞型、彌漫小無裂(Burkitt樣)和小淋巴細胞型4。5  鑒別診斷     Wegener肉芽腫是以小血管為主要侵犯對象的自身免疫性疾病，壞死性血管炎和肉芽腫性炎癥是基本病理學特征，根據(jù)受累的器官和組織分為全身性和局限性。男女發(fā)病率相似，4050歲多見，年輕人少見。發(fā)病率在我國比鼻

11、腔NK/T細胞淋巴瘤低。一般均有發(fā)熱、貧血、體重下降、白細胞升高和血沉加快。病變開始于鼻、鼻竇等，呈進行性壞死破壞，但不如鼻腔NK/T細胞淋巴瘤嚴重。一般不破壞軟骨，鼻畸形少見。但常累及肺和腎臟等，引起呼吸道脈管炎或局灶性腎小球腎炎，常有腎功能及尿常規(guī)異常，晚期有血尿素氮和肌酐水平升高，最后因肺、腎功能衰竭或繼發(fā)感染而死亡。病理形態(tài)學上特征性改變是在一般炎性肉芽腫改變的基礎上有纖維素樣壞死性小動脈、小靜脈炎及血管周圍炎；另一特點是多數(shù)病例炎性組織內含有巨細胞、多核巨細胞，浸潤在血管周圍形成巨細胞動脈炎。腎臟受累時可見灶性腎小球腎炎、腎小球周圍炎及血管炎。所有病例的病變組織中均無異型細胞。199

12、0年美國風濕病協(xié)會制定了Wegener肉芽腫的診斷標準：鼻或口腔炎癥；胸部X線片表現(xiàn)為固定性結節(jié)狀浸潤或空洞；腎損害；活檢表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥。如果一個血管炎患者符合以上標準中的2項或2項以上即可診斷15?，F(xiàn)已公認Wegener肉芽腫是一種自身免疫性纖維素性血管炎。皮質類固醇聯(lián)合細胞毒劑為治療Wegener肉芽腫的首選。     此外，還應注意與鼻腔乳頭狀瘤、鼻腔黏膜炎癥、鼻硬結病、高分化鱗狀細胞癌等病變相鑒別。6  治療與預后     目前鼻腔鼻竇淋巴瘤的治療以放療/化療（CHOP方案：環(huán)磷酰胺加長春新堿加阿霉素加強的松）為主，同時輔以自體外周血干細胞移植和骨髓移植等方法，手術僅適宜于活檢。     鼻腔鼻竇淋巴瘤總的5年生存率在20%56%。單因素分析表明，AnnArbor分期和免疫表型是最重要的預后因素，多因素分析顯示免疫表型是最重要的預后因素。不同免疫表型的原發(fā)性鼻腔鼻竇淋巴瘤預后不同，T細胞淋巴瘤病人的生存率高于B細胞淋巴瘤病人，NK/