腎移植手術(shù)后淋巴漏及淋巴囊腫的診治

1、腎移植手術(shù)后淋巴漏及淋巴囊腫的診治        【目的】 探討腎移植術(shù)后淋巴漏或淋巴囊腫的診斷及治療方法?！痉椒ā?回顧性分析21例腎移植術(shù)后淋巴漏（或囊腫）患者，對淋巴漏或囊腫的可能原因進行探討并通過引流液生化檢查、乳靡試驗和B超檢查，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對診斷和治療方法進行總結(jié)?！窘Y(jié)果】 21例中，17例為淋巴漏，4例為淋巴囊腫。6例單純引流后治愈；15例經(jīng)引流管注入無水酒精；其中9例治愈，6例治療無效，最后經(jīng)開放手術(shù)治愈。本組病例中，3例淋巴漏伴有感染，1例淋巴漏伴有移植腎急性排斥，經(jīng)抗排斥治療好轉(zhuǎn)，

2、淋巴漏治愈?！窘Y(jié)論】 腎移植術(shù)后淋巴漏或淋巴囊腫多與手術(shù)操作欠仔細或術(shù)中漏扎小淋巴管有關(guān)；多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，少數(shù)病人尤其淋巴囊腫形成者需開放手術(shù)治療。 【關(guān)鍵詞】  腎移植； 淋巴漏； 淋巴囊腫；診斷腎移植是治療終末期腎功能衰竭的理想方法。隨著外科手術(shù)技術(shù)的成熟，移植后外科并發(fā)癥也逐漸減少1。盡管如此，腎移植手術(shù)仍存在一定的外科并發(fā)癥，腎移植術(shù)后的淋巴漏或淋巴囊腫即屬其中之一，其發(fā)生率約為0.618,如處理不當，嚴重者可導致移植器官損害或丟失，甚至生命危險2。自1995年至今，我們共治療腎移植術(shù)后淋巴漏病人21例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。   

3、; 1   材料與方法    11   病例資料    1999年2006年間本院收治的腎移植后淋巴漏（或囊腫）患者共21例，其中淋巴漏18例，淋巴囊腫3例，男16例，女5例；年齡2467歲，平均38.5歲；其中17例術(shù)前原發(fā)病為慢性腎小球腎炎，2例為糖尿病腎病，2例為先天性雙側(cè)多囊腎。術(shù)后口服三聯(lián)免疫抑制方案為環(huán)孢素(或普樂可復)、驍悉和強的松。    12   診斷方法    淋巴漏發(fā)現(xiàn)時間最早為術(shù)后第5天，最晚

4、為術(shù)后第42天，其中2例發(fā)生在雙套管引流管拔除之前，淋巴漏表現(xiàn)為傷口引流液量增加且為淡血性或淡黃色，乳糜試驗陽性，引流液生化檢查與血生化結(jié)果接近尤其引流液肌酐與血肌酐水平接近；19例在雙套管引流管拔除之后被診斷發(fā)現(xiàn)，患者表現(xiàn)為移植腎局部隆起增大，常伴有程度較輕的脹痛不適，其中有3例并發(fā)感染，出現(xiàn)中低度發(fā)熱。上述19例均經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為腎周積液，大小為5.1 cm×4.5 cm12.5 cm×9.7 cm不等，B超定位下穿刺抽液，檢查乳糜試驗陽性。    13   手術(shù)方法    21例中，

5、19例移植腎置于右髂窩，2例置于左側(cè)髂窩，腎動脈與髂外動脈端側(cè)吻合，腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合，輸尿管與膀胱作黏膜下隧道式吻合，內(nèi)置單J管一根作支架，一般于術(shù)后3周拔除，膀胱留置雙腔尿管引流尿液，于術(shù)后1周拔除，移植腎周放置12根硅膠雙套管作外引流，于術(shù)后35 d拔除，或連續(xù)2 d引流液量少于50 mL時拔除。    2   結(jié)   果    2例發(fā)生在雙套管引流管拔除之前的患者繼續(xù)保留引流管，每日引流量為120350 mL，其中1例未經(jīng)任何局部處理，引流量于術(shù)后12 d起逐漸減少，于術(shù)后29 d

6、時每日少于50 mL，遂拔除，后痊愈出院；1例引流液量每天250 mL 左右，引流2周后無明顯減少，遂于術(shù)后第16天起每日經(jīng)引流管注入無水酒精20 mL, 注入后夾管3 h后開放，于術(shù)后第34天因引流量每日少于50 mL拔除，于術(shù)后第39天痊愈出院，經(jīng)引流管注入無水酒精共18 d。    19例在雙套管引流管拔除之后被發(fā)現(xiàn)的患者，經(jīng)確診后，在B超引導下穿刺留置頸靜脈插管導管作引流，其中4例僅單純引流23周，最后治愈；余15例經(jīng)引流管每日注入無水酒精1020 mL，其中9例最后治愈，時間最短者8 d，最長者30 d治愈；另6例因置管并注入無水酒精超過30 d，引流液

7、減少不明顯，仍每天在100 mL以上，遂行開放手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中4例已形成包裹較完整的淋巴囊腫，均行淋巴囊腫腔內(nèi)引流術(shù)，余2例于腎門及髂血管部位噴涂生物蛋白凝膠，對可疑部位進行縫扎，置放煙卷或膠管引流。6例手術(shù)治療患者最后均痊愈出院。                    20例隨訪3個月以上，復查B超，腎周積液消失，提示淋巴漏治愈無復發(fā)，1例因術(shù)后48 d出現(xiàn)肺部真菌感染治療無效死亡，死亡前雖未復查移

8、植腎B超，但患者移植腎區(qū)無隆起和不適，腎功能正常，提示淋巴漏可能已完全治愈。    所有患者在引流期間或手術(shù)后均使用廣譜抗生素預(yù)防感染，其中3例淋巴漏并發(fā)感染患者經(jīng)引流和使用藥敏抗生素后，體溫均很快恢復正常。    21例中，1例于淋巴漏患者伴有急性排斥反應(yīng)，用甲基強的松龍500 mg/d,靜脈滴注沖擊治療4 d，排斥逆轉(zhuǎn)，最后腎功能恢復正常，淋巴漏也治愈 。3   討   論    31   淋巴漏原因    腎移

9、植術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏發(fā)生率雖較低，但臨床上并非罕見。其發(fā)生原因主要有以下幾點：腎移植手術(shù)中對髂血管周圍淋巴組織結(jié)扎不全或結(jié)扎線松脫；修腎時對供腎腎門周圍脂肪組織結(jié)扎不夠；術(shù)后腎周滲液引流不全導致積液，尤其伴有感染時，易導致術(shù)中已經(jīng)被扎的淋巴管重新出現(xiàn)滲漏；出現(xiàn)排斥反應(yīng)時，移植腎淋巴液量可增加，而由于修腎時腎門淋巴管多被結(jié)扎，導致淋巴引流不暢，致微小淋巴管因內(nèi)壓增大而破裂。分析本組21例患者淋巴漏形成原因，1例可能與排斥有關(guān)，3例可能是移植腎周感染導致淋巴漏，余17例可能與手術(shù)中淋巴管結(jié)扎不夠仔細有關(guān)。    3.2   淋巴漏治療 

10、60;  淋巴漏不僅出現(xiàn)在腎移植術(shù)后，也出現(xiàn)在很多其他手術(shù)后，如乳腺癌手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腸道手術(shù)等。目前對于淋巴漏（或淋巴囊腫）的治療方法主要有以下3種。    3.2.1   體外引流   包括穿刺置管引流和手術(shù)切開引流，總有效率在80左右。穿刺置管引流在大多數(shù)病人均可施行，在B超或CT輔助定位下，穿刺引流變得簡單易行，對于手術(shù)后近期內(nèi)（1周左右）出現(xiàn)的淋巴漏，經(jīng)充分引流后滲漏的淋巴管有可能隨著手術(shù)創(chuàng)面的粘連而粘連堵塞以至愈合。本組中有2例為術(shù)后1周左右（分別為術(shù)后5 d和8 d）出現(xiàn)的淋巴漏，其中1例僅予以繼續(xù)

11、停留傷口引流管并積極預(yù)防感染于2周以后痊愈，另1例引流2周以上仍無明顯好轉(zhuǎn)才予經(jīng)管注入無水酒精治療，最后治愈。    3.2.2   體內(nèi)引流   該法屬開放手術(shù)處理方法之一，主要適用于淋巴漏時間長且已形成淋巴囊腫者。囊腔靠近腹膜者可直接行囊腫壁開窗使之與腹腔相通，如此則漏出的淋巴液可經(jīng)腹膜吸收，有效率可達90以上。需要注意的是，開窗必須盡量大，以防在開窗處形成內(nèi)疝。如囊腔離腹膜較遠，可于囊腔和腹腔之間置一內(nèi)引流管，使漏出的淋巴液經(jīng)內(nèi)引流管入腹腔進而被腹膜吸收。術(shù)前的B超或CT檢查有助于判斷采取何種手術(shù)方式。對于囊腔貼近腹膜

12、者，也可采取腹腔鏡經(jīng)腹腔行腹膜囊腫開窗術(shù)，該種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，出血少，對移植腎、血管、輸尿管等影響小。    3.2.3   注射治療   對于單純穿刺置管引流效果欠佳的患者可考慮經(jīng)引流管注入硬化劑或藥物以促進淋巴管粘連閉合，達到治愈目的。較常用的硬化劑有：無水酒精、阿托品、四環(huán)素、聚維碘原液（皮維碘），甚至滑石粉等。在注入硬化劑前必須明確積液已形成包裹（即淋巴囊腫）且屬單純淋巴漏，而不伴有尿漏。如囊腫未形成完整包裹，注入的硬化劑可能對周圍組織或器官造成影響甚至損害，尤其影響到移植腎、血管或輸尿管，后果嚴重。有時淋巴漏與尿漏表現(xiàn)很相似，或淋巴漏伴有尿漏，必須明確診斷。通常除漏出液的生化檢查和乳糜試驗外，還應(yīng)行ECT檢查，明確有無尿漏，或經(jīng)引流管注入稀釋的美蘭液，如尿液中未見到藍色，則注入的硬化劑不會進入腎集合系統(tǒng)造成損害。                &#