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新開辦藥品經(jīng)營企業(yè)申請表* 申請單位（人）（蓋章）* 企業(yè)負責人* 企業(yè)負責人身份證號碼* 聯(lián)系人* 固定* 移動傳真郵政編碼電子郵件申請日期年月日填表說明1 .帶*項目為必填項目。2 .申請人應保證所提交文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。3 .其他需提供的申報材料，請使用A4型紙打印或復印，按順序裝訂成冊。4 .提供材料屬復印件的，均需提供原件核對，原件核對后退回。5 .申請人提交的材料和表格應當打印。6 .內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改。7 .有選項的，請在口打。受理單位：郴州市蘇仙區(qū)食物藥品監(jiān)督治理局新開辦藥品經(jīng)營企業(yè)申請審批表二擬辦企業(yè)名稱擬注冊地址倉庫地址法定代表人學歷專業(yè)職稱企業(yè)負責人學歷專業(yè)職稱質(zhì)里負貝人學歷專業(yè)職稱職工人數(shù)藥學技術人員（執(zhí)業(yè)藥師、藥師等）姓名專業(yè)職稱證書號身份證號擬經(jīng)營類別處方藥口甲類非處方藥口乙類非處方藥口擬經(jīng)營范圍中藥材口中成藥口中藥飲片口化學藥制劑口抗生素制劑口生化藥品口生物制品口營業(yè)場所情況經(jīng)營使用面積倉庫使用面積計算機管理系統(tǒng)計算機管理系統(tǒng)是否滿足經(jīng)營全過程質(zhì)量控制并具有可以通過計算機網(wǎng)絡實現(xiàn)接受當?shù)厮幤繁O(jiān)管部門監(jiān)管的條件是口否口設備設施倉儲設備：驗收養(yǎng)護設備：經(jīng)營冷藏藥品設備：其他設備：備注審查意見初審

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