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新開(kāi)辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)表* 申請(qǐng)單位（人）（蓋章）* 企業(yè)負(fù)責(zé)人* 企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼* 聯(lián)系人* 固定* 移動(dòng)傳真郵政編碼電子郵件申請(qǐng)日期年月日填表說(shuō)明1 .帶*項(xiàng)目為必填項(xiàng)目。2 .申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。3 .其他需提供的申報(bào)材料，請(qǐng)使用A4型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊(cè)。4 .提供材料屬?gòu)?fù)印件的，均需提供原件核對(duì)，原件核對(duì)后退回。5 .申請(qǐng)人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印。6 .內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。7 .有選項(xiàng)的，請(qǐng)?jiān)诳诖?。受理單位：郴州市蘇仙區(qū)食物藥品監(jiān)督治理局新開(kāi)辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)審批表二擬辦企業(yè)名稱擬注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱質(zhì)里負(fù)貝人學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱職工人數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員（執(zhí)業(yè)藥師、藥師等）姓名專(zhuān)業(yè)職稱證書(shū)號(hào)身份證號(hào)擬經(jīng)營(yíng)類(lèi)別處方藥口甲類(lèi)非處方藥口乙類(lèi)非處方藥口擬經(jīng)營(yíng)范圍中藥材口中成藥口中藥飲片口化學(xué)藥制劑口抗生素制劑口生化藥品口生物制品口營(yíng)業(yè)場(chǎng)所情況經(jīng)營(yíng)使用面積倉(cāng)庫(kù)使用面積計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)是否滿足經(jīng)營(yíng)全過(guò)程質(zhì)量控制并具有可以通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)接受當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)管部門(mén)監(jiān)管的條件是口否口設(shè)備設(shè)施倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備：驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)設(shè)備：經(jīng)營(yíng)冷藏藥品設(shè)備：其他設(shè)備：備注審查意見(jiàn)初審

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