家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知識(shí)問(wèn)答

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南1、什么是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的制度性 創(chuàng)新，由家庭醫(yī)生代表服務(wù)團(tuán)隊(duì)與簽約居民簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定、信任的契約服務(wù)關(guān)系， 向簽約居民提供綜合、 連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管 理服務(wù)。2、為什么鼓勵(lì)群眾簽約家庭醫(yī)生？當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以 滿足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧的需求。同時(shí)，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費(fèi)用等。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐證明， 推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

2、 是新形勢(shì)下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，增強(qiáng)群眾對(duì)改革的獲得感，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分 級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。3、家庭醫(yī)生可以給簽約居民帶來(lái)哪些優(yōu)惠便利？就醫(yī)：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將主動(dòng)完善服務(wù)模式， 按照協(xié)議為簽約 居民提供全程服務(wù)、 上門服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式 的服務(wù)。轉(zhuǎn)診：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將擁有一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、 預(yù)約掛 號(hào)、預(yù)留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級(jí)以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室會(huì)對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。用藥：對(duì)于簽約的慢性病患者， 家庭醫(yī)生可以酌情延長(zhǎng)單次

3、 配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對(duì)于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具藥物。醫(yī)保：對(duì)簽約居民實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線等，簽約居民在基層就診會(huì)得到更高比例的醫(yī)保報(bào)銷，從而增強(qiáng)居民利用簽約服務(wù)的意愿。4、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要內(nèi)容有哪些？家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。各地應(yīng)當(dāng)根據(jù)服務(wù)能力和需求，設(shè)定包含基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的基礎(chǔ) 性簽約服務(wù)內(nèi)容，向所有簽約居民

4、提供。 健康管理服務(wù)主要是針 對(duì)居民健康狀況和需求，制定不同類型的個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容， 可包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等。5、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的職責(zé)定位？家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)向簽 約居民提供簽約服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是簽約服務(wù)的責(zé)任主 體，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)組建、任務(wù)分配和績(jī)效考核。區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)和資源支持。 縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、搭建平臺(tái)和監(jiān)督管理。6、現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)是什么？一是優(yōu)先向農(nóng)村建檔立卡貧困人口， 尤其是優(yōu)先向建檔立卡 貧困人口中的慢病患

5、者提供服務(wù)，全面落實(shí)健康扶貧“三個(gè)一批”中的“慢病簽約管理一批”目標(biāo)任務(wù)，做到建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)全覆蓋，貧困人口慢病患者“應(yīng)簽盡簽”。二是優(yōu)先向老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢病疾病和嚴(yán) 重精神障礙患者等重點(diǎn)人群提供服務(wù)。三是優(yōu)先向殘疾人、計(jì)劃生育特殊家庭等特殊群體提供服務(wù)，到2018年底實(shí)現(xiàn)有康復(fù)需求的殘疾人簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到80%上，做到計(jì)劃生育特殊困難家庭簽約服務(wù)全覆蓋。7、什么是貧困人口家庭醫(yī)生簽約分級(jí)負(fù)責(zé)制度？明確各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 工作職責(zé)，實(shí)現(xiàn)全省貧困人口家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)全覆蓋，確保簽約一人，履約一人，做實(shí)一人?？h級(jí)衛(wèi)生計(jì)生局

6、領(lǐng)導(dǎo)干部包聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），主要負(fù)責(zé)分包鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）家庭醫(yī)生簽約履約服 務(wù)職責(zé)、任務(wù)落實(shí)情況的督導(dǎo)檢查工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）干部職工包聯(lián)村（居），主要負(fù)責(zé)分包村（居）的家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)職責(zé)、 任務(wù)落實(shí)情況的督導(dǎo)檢查工作， 及時(shí)發(fā) 現(xiàn)并報(bào)告未按規(guī)定簽約履約情況；村醫(yī)（ 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生 ）或村衛(wèi)生計(jì)生專干包聯(lián)到戶， 要及時(shí)掌握簽約居民的實(shí)際情況和 服務(wù)需求， 幫助貧困人口完成簽約工作， 協(xié)助簽約團(tuán)隊(duì)做好履約 服務(wù)。縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)按年逐級(jí)簽訂家庭醫(yī)生簽約工作承諾書，村 衛(wèi)生室 （ 社區(qū)服務(wù)站 ）與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （ 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ）簽訂承 諾書、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （ 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

7、） 與縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生局簽訂承 諾書。對(duì)各級(jí)履職盡責(zé)情況實(shí)行臺(tái)賬式管理， 市、縣、 鄉(xiāng)三級(jí)應(yīng)對(duì) 照年度工作任務(wù)建立年度目標(biāo)任務(wù)臺(tái)賬， 詳細(xì)記錄工作目標(biāo)、 主 要任務(wù)、完成時(shí)限、責(zé)任人等信息；建立年度工作職責(zé)臺(tái)賬，記 錄各級(jí)工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人和履職情況等信息。8、縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門在落實(shí)貧困人口家庭醫(yī)生簽約分 級(jí)負(fù)責(zé)制度中有哪些工作職責(zé)？縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門主要職責(zé)包括 : 負(fù)責(zé)采取有效措施， 確保全縣貧困人口簽約履約服務(wù)全覆蓋； 負(fù)責(zé)全縣家庭醫(yī)生簽約 服務(wù)工作的總體安排部署； 負(fù)責(zé)組織實(shí)施全縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 相關(guān)培訓(xùn)； 負(fù)責(zé)組織全縣開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳工作； 負(fù)責(zé) 協(xié)調(diào)扶貧辦、 民政等部門建

8、立信息共享機(jī)制， 及時(shí)獲取貧困人口 信息，并下發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ） ；負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)縣級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各簽約團(tuán)隊(duì)對(duì)接，為簽約團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和指導(dǎo)；負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）簽約履約工作實(shí) 施督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，督促其限時(shí)整改；負(fù)責(zé)建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核制度、 方案、指標(biāo)體系和辦法，并組織實(shí)施； 負(fù)責(zé)建立快速調(diào)查機(jī)制， 根據(jù)群眾舉報(bào)或下級(jí)報(bào)送線索，對(duì)簽約履約不規(guī)范問(wèn)題實(shí)施調(diào)查； 根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，定期向市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)送相關(guān)報(bào)表、數(shù)據(jù)和工作進(jìn)展情 況，并報(bào)告發(fā)現(xiàn)的特殊情況。9、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)貧困人口家庭醫(yī)生簽約分級(jí)負(fù)責(zé)制度中有哪些工作

9、職責(zé)？縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要職責(zé)包括：負(fù)責(zé)對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，落實(shí)綠色轉(zhuǎn)診通道建設(shè)，確?；颊呒皶r(shí)享受到預(yù)約掛號(hào)、專家號(hào)、 優(yōu)先住院（符合住院標(biāo)準(zhǔn)） 和其他優(yōu)惠政策；負(fù)責(zé)對(duì)組建的家庭 醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。10、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)如何組建？家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成。農(nóng)村地區(qū)可暫采取“3 + X”簽約服務(wù)模式，即由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、公衛(wèi)人員、護(hù)理人員和若干村醫(yī)組成。鼓勵(lì)藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入簽 約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生計(jì)生專干、殘疾人專職委員 等在簽約服務(wù)中的作用。要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)

10、生室、社區(qū)服務(wù)站顯著位置公示簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的姓名、分工、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式等內(nèi)容，方便群眾了解簽約服務(wù)信息，主動(dòng)接受監(jiān)督。11、家庭醫(yī)生簽約方式有哪些？主要包括：集中簽約、診間簽約、上門簽約、手機(jī)客戶端簽約、互聯(lián)網(wǎng)信息化簽約。12、如何規(guī)范簽約服務(wù)？簽約服務(wù)以個(gè)人為簽約對(duì)象， 一個(gè)居民簽約一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán) 隊(duì)。雙方簽定服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和留存 方式。簽約服務(wù)手冊(cè)一式三份（或三聯(lián)單式），分別由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)服務(wù)站）、簽約居民保管。協(xié)議書必須三方留存，不得將協(xié)議書集中留存在任意一方。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)服務(wù)站）的簽約服務(wù)手 冊(cè)按

11、編號(hào)順序分類在檔案盒中存放，以便整理和查詢。簽約服務(wù)手冊(cè)上要有居民簽約編號(hào)，簽約協(xié)議書填寫內(nèi)容必須完整，不能留有空項(xiàng)，填寫要保證字跡清晰。簽約居民因不識(shí)字或肢體殘疾、視力殘疾不能簽字的， 應(yīng)當(dāng)面向其宣讀或講解協(xié)議內(nèi)容；06歲兒童、精神殘疾、智力殘疾的，應(yīng)向監(jiān)護(hù)人講解協(xié)議內(nèi)容，乙方簽字可由監(jiān)護(hù)人代簽（注明代簽及代簽原因），聯(lián)系電話填寫監(jiān)護(hù)人電話。對(duì)老年人或疾病等原因， 不能到醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的， 簽約團(tuán)隊(duì) 要主動(dòng)上門簽約；對(duì)于常年外出打工的，要主動(dòng)電話聯(lián)系，按照 個(gè)人意愿簽約， 可由留守家屬代為簽字， 聯(lián)系方式可填寫留守家 屬電話。13、什么是“雙簽雙扶”？“雙簽雙扶” 是指對(duì)貧困人口中精神殘疾、

12、智力殘疾等特殊 人群，簽約團(tuán)隊(duì)或衛(wèi)生院指定簽約醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生與居民實(shí)行雙 重簽約，進(jìn)一步拓寬群眾咨詢、 問(wèn)診渠道， 為簽約居民提供雙重 簽約服務(wù)保障；駐村工作隊(duì)、村干部、村級(jí)包聯(lián)人員要及時(shí)、動(dòng) 態(tài)掌握簽約居民的健康狀況和有關(guān)需求， 與簽約居民監(jiān)護(hù)人一起 開展幫扶工作，并在協(xié)議書乙方簽字欄留下駐村干部（或村干 部）、監(jiān)護(hù)人的簽字和聯(lián)系方式，確保特殊人群遇到困難時(shí)有人 管、有人幫、有人照顧。14、如何對(duì)06歲兒童開展簽約服務(wù)？主要服務(wù)內(nèi)容：06歲兒童健康管理服務(wù)。服務(wù)記錄：體重*kg，身高*cm，囟門* x *cm （2歲以上不 用填寫），哺乳期填寫哺乳方式， 頭圍 *cm（ 1 歲以上不用填寫）

13、 ， 呼吸* 次/ 分，血紅蛋白 *g/L 等。處理意見： 按照第三版規(guī)范， 根據(jù)不同月齡兒童填寫服務(wù)內(nèi) 容，例如：維生素 D400IU 每日一次（出生后 2 周至周歲），多曬 太陽(yáng)（每日 20 分鐘），適量添加輔食（米粉、水果類） ，預(yù)防意 外傷害（如嗆奶窒息）等。15、如何對(duì)孕產(chǎn)婦開展簽約服務(wù)？ 主要服務(wù)內(nèi)容：孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)。服務(wù)記錄（以第一次產(chǎn)前檢查服務(wù)為例） ：身高 *cm ，體重 *kg ,體質(zhì)指數(shù)*.*Kg/川，血壓*/*mmHg ,心臟及肺部聽診 無(wú)雜音，血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎表 面抗原相關(guān)數(shù)值或結(jié)果等。處理意見（以第一次產(chǎn)前檢查服務(wù)為例） ：多休息，

14、保持心 情舒暢，少吃多餐，葷素搭配，不要亂用藥物，盡量避免去人員 密集場(chǎng)所， 預(yù)防感冒， 發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)， 告知下次產(chǎn)檢時(shí)間等。16、如何對(duì) 65 周歲以上老年人開展簽約服務(wù)？ 主要服務(wù)內(nèi)容： 65 周歲以上老年人健康管理服務(wù)，中醫(yī)藥 健康管理。服務(wù)記錄（以老年人健康管理為例）：體溫* C,脈搏*次/分，血壓 */*mmHg ，空腹（隨機(jī)）血糖： *.*mmol/L ，體質(zhì) 指數(shù)：*.*Kg/川。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、 血糖、心電圖、腹部彩超檢測(cè)數(shù)值或結(jié)果。處理意見：戒煙，適量飲酒（每日不超過(guò) 25ml）,限油，限 鹽，多吃蔬菜水果， 適量運(yùn)動(dòng)（每周不少于 3 次、每次 30

15、 分鐘）， 防止骨質(zhì)疏松 （每日 300 克牛奶），預(yù)防意外跌倒， 控制體重（體 質(zhì)指數(shù)大于 24 者建議減體重） ，血壓高者給予降壓藥物 （寫明藥 品、用法、用量等） ，血糖高者給予降糖藥物（寫明藥品、用法、 用量等），血脂高者給予降脂藥物（寫明藥品、用法、用量等） ， 告知下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間（每年 1次）。17、如何對(duì)高血壓人員開展簽約服務(wù)？主要服務(wù)內(nèi)容：高血壓患者健康管理服務(wù)，年度體檢。服務(wù)記錄（以高血壓隨訪為例） ：體溫* C,心率*次/ 分，血壓*/*mmHg，體重*Kg，體質(zhì)指數(shù)*.*Kg/ 川，吸煙情 況，飲酒情況，攝鹽情況等。處理意見：規(guī)律服用降壓藥（藥物名稱）每日*次、

16、每次*mg， 戒煙，適量飲酒（每日不超過(guò) 25ml、不飲酒者不寫），限油，限 鹽，多吃蔬菜水果， 適量運(yùn)動(dòng)（每周不少于 3 次、每次 30分鐘）， 控制體重 （體質(zhì)指數(shù)大于 24 者均應(yīng)建議減體重） ，告知下一次隨 訪時(shí)間（每季度 1 次）。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的， 結(jié)合 其服藥依從性， 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、 更換或增加不同類的 降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意、藥物 不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者， 建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。18、如何對(duì)糖尿病人員開展簽約服務(wù)？ 主要服務(wù)內(nèi)容：糖尿病患者健康管理

17、服務(wù)；年底體檢。服務(wù)記錄（以糖尿病隨訪服務(wù)為例） ：體溫* C,心率* 次/分（年度體檢有意義），血壓*/*mmHg、體重*Kg，體質(zhì)指 數(shù)*.*Kg/川，空腹（隨機(jī)）血糖：*mmol/L，主食*克/天， 吸煙情況，飲酒情況，足背動(dòng)脈雙側(cè)觸及情況等。處理意見：規(guī)律服用降血糖藥（藥物名稱）每日 *次、每次 *mg ，少吃面食及含糖量高的食物，多吃豆類、蔬菜，適量運(yùn) 動(dòng)（每周不少于 3 次、每次 30 分鐘），控制體重，戒煙，適量飲 酒（每日不超過(guò) 25ml ），定期檢測(cè)血糖，防止低血糖發(fā)生，告知 下一次隨訪時(shí)間（每季度 1 次）。對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的， 結(jié)合其服藥依

18、從性進(jìn)行指導(dǎo)， 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、 更換或 增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制 不滿意、 藥物不良反應(yīng)難以控制、 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥 加重的患者， 建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。19、如何對(duì)精神障礙人員開展簽約服務(wù)？主要服務(wù)內(nèi)容： 嚴(yán)重精神障礙患者健康管理服務(wù)； 年度體檢。 服務(wù)記錄（以隨訪為例） ：（ 1）患者一般情況良好，病情穩(wěn)定，自知力基本恢復(fù)，精 神癥狀消失，社會(huì)功能良好，自知力完整，無(wú)藥物不良反應(yīng)的， 危險(xiǎn)性評(píng)估 0 級(jí)。處理意見：規(guī)律服用抗精神藥物，如：藥物名稱、每日* 次每次*mg,注意飲食睡眠情況，防止意外事故發(fā)生；生

19、活自理訓(xùn) 練、社會(huì)交往訓(xùn)練、家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練、 心理疏導(dǎo)及相關(guān)救助救治政 策等，每月不少于 1 次，每次訓(xùn)練不少于 30 分鐘；指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人 家庭用藥常識(shí)。（ 2）患者一般情況可， 精神癥狀基本消失， 病情基本穩(wěn)定， 社會(huì)功能欠缺，自知力不完整。危險(xiǎn)性評(píng)估12級(jí)。處理意見： 判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳， 還是伴有藥物 不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化， 分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用 藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施， 2 周時(shí)隨訪；若處理后病 情穩(wěn)定， 3 個(gè)月隨訪 1 次。未達(dá)到穩(wěn)定者，請(qǐng)精神專科醫(yī)師進(jìn)行 技術(shù)指導(dǎo)， 1 個(gè)月隨訪 1 次；注意飲食睡眠情況，防止意外事故 發(fā)生；生活自理訓(xùn)練、社會(huì)交往訓(xùn)

20、練、家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo) 及相關(guān)救助救治政策等，每月不少于 1 次，每次訓(xùn)練不少于 30 分鐘；指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人家庭用藥常識(shí)。（ 3）患者一般情況差，精神癥狀明顯，病情不穩(wěn)定，社會(huì) 功能明顯喪失，自制力缺如。危險(xiǎn)性評(píng)估35級(jí)。處理意見： 對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 并通知當(dāng)?shù)嘏?出所， 2 周內(nèi)了解其治療情況。對(duì)于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián) 系精神?？漆t(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置， 并在居委會(huì)人員、 民警的共同協(xié) 助下， 2周隨訪 1 次。20、如何對(duì)肺結(jié)核患者開展簽約服務(wù)？ 主要服務(wù)內(nèi)容：肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)。 服務(wù)記錄：吸煙情況，飲酒情況，有無(wú)漏服藥，有無(wú)藥物不 良反應(yīng)，有無(wú)并發(fā)癥，詢問(wèn)生活方式等。處

21、理意見：化療方案 2H2E/4HR（初治）或2HRZE/6HRE（復(fù) 治），每日口服。保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常開窗通風(fēng)，戒煙， 禁酒，避免重體力活動(dòng)，多吃奶類、蛋類等高蛋白食物，如有不 適，及時(shí)就診等?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每 10 天隨訪1 次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每 1 個(gè)月隨訪 1 次?；颊呶窗炊c(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥， 要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則予以 轉(zhuǎn)診；若是其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥 次數(shù)超過(guò) 1周及以上， 要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。 對(duì)出現(xiàn) 藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

22、構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。21、如何對(duì)在外打工或外出住院人員開展簽約服務(wù)？ 與本人電話聯(lián)系，告知簽約服務(wù)內(nèi)容，簽字由其親屬代簽， 注明關(guān)系。如果告知后本人后拒絕簽約的， 可注明原因，由其親 屬代為簽字， 留存資料。 對(duì)在外打工或外出住院人員的履約服務(wù) 可通過(guò)電話詢問(wèn)的方式進(jìn)行，簽字由其親屬代簽，并注明關(guān)系。22、如何規(guī)范做好轉(zhuǎn)診服務(wù)？ 加強(qiáng)家庭醫(yī)生與二級(jí)以上醫(yī)院?？漆t(yī)生的緊密聯(lián)系， 對(duì)確需 轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)予以轉(zhuǎn)診或提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)。 二級(jí)以上醫(yī)院要 指定專人負(fù)責(zé)對(duì)接， 為轉(zhuǎn)診患者建立綠色通道。 要通過(guò)信息化手 段豐富家庭醫(yī)生上轉(zhuǎn)患者可選擇渠道， 賦予家庭醫(yī)生一定比例的 醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)留床位等資源。23、如何

23、對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行考核？ 各地要建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制， 納入基層醫(yī) 療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考核范圍， 定期組織考核， 考核結(jié)果要與基 層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量和主要負(fù)責(zé)人的薪酬掛鉤。 要以目 標(biāo)為導(dǎo)向，完善以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、 健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、簽約居民基層就診比例等內(nèi)容 為核心的評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，力戒官僚主義、形式主義。考核結(jié) 果要與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤，堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。簽約服務(wù)采取日常督查與年終考核相結(jié)合的方式進(jìn)行，可單獨(dú)考核，也可與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核同時(shí)進(jìn)行。24、如何防范簽約服務(wù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)？基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將

24、簽約服務(wù)理念、服務(wù)方式準(zhǔn)確傳達(dá)給簽約居民，不夸大宣傳，不過(guò)度承諾，注意防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵 環(huán)節(jié)履行好告知職責(zé)。（1）引導(dǎo)居民正確理解簽約服務(wù)內(nèi)涵，家庭醫(yī)生不是以家 庭為主要服務(wù)場(chǎng)所，家庭醫(yī)生不等于私人醫(yī)生， 簽約服務(wù)不等于 上門服務(wù)。上門服務(wù)只是針對(duì)特殊需要人群的一種服務(wù)形式。（2）限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和醫(yī)療條件，建議居民遇到緊急情況時(shí)先撥打120或自行到附近醫(yī)院的急診就診，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。（3）對(duì)在服務(wù)中出現(xiàn)基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)無(wú)法解決的緊急情況時(shí)， 要及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并及時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。（4）上門服務(wù)時(shí)，最好 2名工作人員一同前往，使用文明 用語(yǔ)，規(guī)范服務(wù)行為，記錄診療過(guò)程

25、，雙方簽字確認(rèn)。如患者和家屬同意，服務(wù)可拍照或錄像留存，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不履行簽約服務(wù)或服務(wù)時(shí)不配合的，應(yīng)記錄原因、簽字確認(rèn)。（ 5）隨訪時(shí)患者自測(cè)數(shù)據(jù)僅可用作參考，不可用于診斷。（ 6）在向居民開放健康檔案過(guò)程中， 要確保個(gè)人信息安全， 建立審核制度，有限度的開放檔案內(nèi)容。25、貧困人口簽約服務(wù)工作的基本原則、 主要內(nèi)容和具體辦 法。貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象為全國(guó)扶貧動(dòng)態(tài)系統(tǒng)中的 人員。按照一人一簽的原則，確保應(yīng)簽盡簽。協(xié)議書一式三份， 貧困人口、村衛(wèi)生室、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)各留存一份，嚴(yán)禁將協(xié)議書 集中保管在任意一方。 協(xié)議書和履約記錄要求書寫規(guī)范， 字跡清 晰工整。（一）一般人群。指年齡 6 歲以上，能夠正常簽約履約人員， 包括轄區(qū)常住健康人員、重大疾病和公共衛(wèi)生重點(diǎn)管理人員。針對(duì)一般人群應(yīng)依據(jù)貧困人口的需求， 按約定的項(xiàng)目和頻次 進(jìn)行履約。 開展健康扶貧政策宣傳， 落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù) 項(xiàng)目， 針對(duì)老年人、 慢性病患者等目標(biāo)人群的家庭訪視和健康體 檢服務(wù)，做好基本醫(yī)療及相關(guān)健康管理服務(wù)。具體履約服務(wù)內(nèi)容包括：1. 為簽約家庭建立電子家庭健康檔案及家庭成員個(gè)人健康 檔案。2. 為簽約家庭提供免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生咨詢， 預(yù)約檢查， 每年不少 于 4 次健康知識(shí)教育。3. 國(guó)家基本公共衛(wèi)生重點(diǎn)人群人員， 依據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi) 生服務(wù)規(guī)范 （ 第三版 ） 規(guī)定提供相應(yīng)服務(wù)。4.