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藥品調(diào)劑菱錯(cuò)羹改報(bào)告文件排版存檔編號(hào):UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208藥品調(diào)劑過失整改報(bào)告2021年 4月 14日上午藥房發(fā)往小手術(shù)室藥品,鹽酸利多卡因注射液發(fā)成鹽酸布比卡因注射液,上午 10 點(diǎn)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)以后,立即告知了藥房,兩個(gè)科室及時(shí)進(jìn)行了溝通,內(nèi)部妥善處理了此事。并未讓病人知道此事,也未給病人 使用, 未給病人造成傷害,也未給醫(yī)院造成損失,把不良影響降到了最低。藥房 人員再次 檢查了藥架藥品,并及時(shí)與小手術(shù)室調(diào)換了正確的藥品。事情發(fā)生以 后,科室當(dāng)日 下午召開現(xiàn)場(chǎng)整改會(huì)議,組織科室人員當(dāng)班全體人 員進(jìn)行了討論, 討論此次不 良事件發(fā)生的客觀原因和主觀原因,我們 通過此事應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等, 再次強(qiáng)調(diào)發(fā)藥流程, “四查十對(duì)不能紙上談兵, 運(yùn) 用 到實(shí)際工作中,切實(shí)落實(shí)雙人核對(duì)制度,及時(shí)整理藥架,擺放整齊并檢查,加 強(qiáng)工 作責(zé)任心。堅(jiān)決杜絕此類事情的再次發(fā)生,當(dāng)事人作了深刻檢討,認(rèn)識(shí)到了 事情的 危害性,如果手術(shù)室護(hù)士也沒有認(rèn)真核對(duì),用到病人身上,就成了醫(yī)療事 故,忙不 是理由,要做到忙而不亂,有章可循,永遠(yuǎn)不要給自己找借口,加強(qiáng)工 作責(zé)任心, 端正工作態(tài)度。針對(duì)此次事件整改措施: 一、事件責(zé)任落實(shí)到人, 二、在科室內(nèi)部作出檢 討, 三、因此次事件未造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失,故對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)批

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