MDR流行趨勢下血液科抗感染治療的體會ppt課件

1、MDR流行趨勢下血液科流行趨勢下血液科抗感染治療的領(lǐng)會抗感染治療的領(lǐng)會北京友誼醫(yī)院血液科北京友誼醫(yī)院血液科 王昭王昭多重耐藥菌多重耐藥菌MDRl通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌的細(xì)菌l不同菌種定義不完全一致不同菌種定義不完全一致l非發(fā)酵菌：對以下非發(fā)酵菌：對以下3類抗菌藥物耐藥類抗菌藥物耐藥l抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶、頭孢吡肟抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶、頭孢吡肟l抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅培南培南l含有含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑l氟喹諾酮類氟喹諾酮類l氨基

2、糖苷類氨基糖苷類 哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？ATS/IDSA 2005非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬不動桿菌屬 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs菌菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌大腸埃希菌MRSA74859株革蘭陰性菌分布株革蘭陰性菌分布2007衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況20072007年度報告年度報告2021衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測109657株革蘭陰性菌分布株革蘭陰性菌分布衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Moh

3、narin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況20212021年度報告年度報告2021衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測133623株革蘭陰性菌分布株革蘭陰性菌分布衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況20212021年度報告年度報告2021銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(20272株株)耐藥率耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況20212021年度報告年度報告2021鮑曼不動桿菌

4、鮑曼不動桿菌(16810株株)耐藥率耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況20212021年度報告年度報告2006-2021年大腸埃希菌耐藥率年大腸埃希菌耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況2006-2021年肺炎克雷伯菌耐藥率年肺炎克雷伯菌耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況2006-2021年銅綠

5、假單胞菌耐藥率年銅綠假單胞菌耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況2006-2021年鮑曼不動桿菌耐藥率年鮑曼不動桿菌耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況2021年友誼醫(yī)院革蘭陰性菌分布年友誼醫(yī)院革蘭陰性菌分布2448株革蘭陰性菌分布株革蘭陰性菌分布2021年友誼醫(yī)院革蘭陰性菌分布年友誼醫(yī)院革蘭陰性菌分布3424株革蘭陰性菌分布株革蘭陰性菌分布2021年友誼醫(yī)院革蘭陰性菌分布年友誼醫(yī)院革蘭陰性菌分布

6、3699株革蘭陰性菌分布株革蘭陰性菌分布友誼醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥率友誼醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥率友誼醫(yī)院鮑曼不動桿菌耐藥率友誼醫(yī)院鮑曼不動桿菌耐藥率l細(xì)菌耐藥整體較為嚴(yán)重細(xì)菌耐藥整體較為嚴(yán)重l不動桿菌的感染率和耐藥率逐年上升，特別是不動桿菌的感染率和耐藥率逐年上升，特別是對包括碳青霉烯耐藥的泛耐株出現(xiàn)明顯上升對包括碳青霉烯耐藥的泛耐株出現(xiàn)明顯上升l細(xì)菌對各類抗菌藥物均存在耐藥，對細(xì)菌堅持細(xì)菌對各類抗菌藥物均存在耐藥，對細(xì)菌堅持高度抗菌活性的藥物較少高度抗菌活性的藥物較少l碳靑酶烯類：對腸桿菌科細(xì)菌仍堅持良好活性；碳靑酶烯類：對腸桿菌科細(xì)菌仍堅持良好活性；l多粘菌素和頭孢哌酮多粘菌素和頭孢哌酮/舒巴

7、坦和對銅綠假單胞菌舒巴坦和對銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌抗菌作用較好和鮑曼不動桿菌抗菌作用較好血液科抗感染治療的理念血液科抗感染治療的理念l粒缺伴發(fā)熱患者閱歷性治療具有重要意義粒缺伴發(fā)熱患者閱歷性治療具有重要意義l重錘猛擊重錘猛擊降階梯降階梯lMDR革蘭陰性桿菌和萬古霉素耐藥腸球菌逐年革蘭陰性桿菌和萬古霉素耐藥腸球菌逐年增多，應(yīng)充分思索本病區(qū)的病原菌流行特點選增多，應(yīng)充分思索本病區(qū)的病原菌流行特點選擇用藥擇用藥l思索病人既往感染的病原菌思索病人既往感染的病原菌l完善病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療完善病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療l根據(jù)根據(jù)PK/PD合理運用抗生素合理運用抗生素l合理降階梯

8、合理降階梯碳青酶烯治療無效時如何思索？碳青酶烯治療無效時如何思索？l真菌感染？真菌感染？l其他病原體感染？其他病原體感染？l能否存在細(xì)菌感染？如何調(diào)整抗細(xì)菌藥物？能否存在細(xì)菌感染？如何調(diào)整抗細(xì)菌藥物？l碳青霉烯類抗生素暴露后碳青霉烯類抗生素暴露后l腸桿菌科細(xì)菌極少除非為耐藥株腸桿菌科細(xì)菌極少除非為耐藥株l碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌尤其是不動碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌尤其是不動桿菌明顯添加桿菌明顯添加血液科非發(fā)酵菌高?；颊?存在下述高危要素，應(yīng)充分思索非發(fā)酵菌感存在下述高危要素，應(yīng)充分思索非發(fā)酵菌感染的能夠，選擇適當(dāng)?shù)拈啔v性治療，染的能夠，選擇適當(dāng)?shù)拈啔v性治療， 如：如：急性白血病急性白血病

9、繼續(xù)粒缺，呼衰繼續(xù)粒缺，呼衰氣管插管氣管插管近期中心靜脈導(dǎo)管留置近期中心靜脈導(dǎo)管留置曾運用抗生素曾運用抗生素1 Bratisl Lek Listy 1996; 97: 647-651.2 BMC Infectious Diseases 2021, 10:228.碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素是導(dǎo)致不動桿菌發(fā)生耐藥的危險要素是導(dǎo)致不動桿菌發(fā)生耐藥的危險要素l巴西的一項病例對照研討分析了巴西的一項病例對照研討分析了MDR不動桿菌不動桿菌的危險要素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)的危險要素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1 ：l發(fā)生發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者不動桿菌感染的患者100%運用過碳青運用過碳青霉烯類，與非霉烯類，與非MDR不動桿

10、菌感染患者具有顯著不動桿菌感染患者具有顯著性差別性差別(P0.001)l另一項病例對照研討發(fā)現(xiàn)另一項病例對照研討發(fā)現(xiàn)2：1 Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.2 Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.運用過的抗運用過的抗菌藥物菌藥物病例組病例組(n=30)對照組對照組 (n=31)ORP值值碳青霉烯類碳青霉烯類19316.120.001亞胺培南敏感和不敏感銅綠假單胞菌亞胺培南敏感和不敏感銅綠假單胞菌耐藥率耐藥率 (%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)

11、革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況亞胺培南敏感和不敏感鮑曼不動桿菌亞胺培南敏感和不敏感鮑曼不動桿菌耐藥率耐藥率%衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況革蘭陰性桿菌耐藥情況頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦有效針對不動桿菌舒巴坦有效針對不動桿菌l舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性，敏舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性，敏感性可達(dá)感性可達(dá)60-100%l頭孢哌酮結(jié)合舒巴坦對不動桿菌具有協(xié)同頭孢哌酮結(jié)合舒巴坦對不動桿菌具有協(xié)同和相加抗菌作用和相加抗菌作用l61%協(xié)同作用，協(xié)同作用，39%相加作用相加作用碳青霉烯耐藥的鮑曼不動桿菌體外抗菌碳青霉

12、烯耐藥的鮑曼不動桿菌體外抗菌實驗實驗l多粘菌素、頭孢哌酮多粘菌素、頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素的抗菌舒巴坦和米諾環(huán)素的抗菌活性分別為活性分別為90.9%、90.9%和和80%，其他抗生素，其他抗生素的活性均不超越的活性均不超越20%l米諾環(huán)素米諾環(huán)素-亞胺培南、米諾環(huán)素亞胺培南、米諾環(huán)素-頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴舒巴坦、米諾環(huán)素坦、米諾環(huán)素-阿米卡星、頭孢哌酮阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦-阿阿米卡星結(jié)合顯示了協(xié)同抑菌或殺菌作用米卡星結(jié)合顯示了協(xié)同抑菌或殺菌作用Sung H et al. Korean J Lab Med. 2007 Apr;27(2):111-7 協(xié)同用藥針對鮑曼不動桿菌的協(xié)同

13、用藥針對鮑曼不動桿菌的MDR和和PDR菌株菌株l碳青霉烯類抗生素結(jié)合頭孢哌酮碳青霉烯類抗生素結(jié)合頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的抗菌協(xié)同作用優(yōu)于碳青霉烯類與其他抗的抗菌協(xié)同作用優(yōu)于碳青霉烯類與其他抗生素的組合生素的組合Kiratisin P et al. Int J Antimicrob Agents. 2021 Sep;36(3):243-6. Epub 2021 Jun 11. 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦與米諾環(huán)素結(jié)合舒巴坦與米諾環(huán)素結(jié)合治療治療PDR不動桿菌感染療效優(yōu)于其他不動桿菌感染療效優(yōu)于其他 ATS ATS指南：對于不動桿菌感染，舒巴坦是抗菌活指南：對于不動桿菌感染，舒巴坦是抗菌活性最強(qiáng)的抗

14、生素之一性最強(qiáng)的抗生素之一 熱病熱病/ /桑福德抗微生物治療指南：對高度耐藥的桑福德抗微生物治療指南：對高度耐藥的鮑曼不動桿菌應(yīng)選擇含舒巴坦的復(fù)合制劑鮑曼不動桿菌應(yīng)選擇含舒巴坦的復(fù)合制劑所用藥物所用藥物例數(shù)例數(shù)臨床有效率臨床有效率A組組舒普深美滿霉素舒普深美滿霉素1968.4%B組組亞胺培南亞胺培南8例；哌拉西林例；哌拉西林/三三唑巴坦唑巴坦1例；氨芐西林例；氨芐西林/舒巴舒巴坦坦2例；亞胺培南結(jié)合阿米例；亞胺培南結(jié)合阿米卡星卡星1例；頭孢吡肟結(jié)合阿例；頭孢吡肟結(jié)合阿米卡星米卡星1例；左氧氟沙星結(jié)例；左氧氟沙星結(jié)合頭孢哌酮合頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦1例例1625.0%病例分享病例分享l患者，男，

15、患者，男，6666歲，因歲，因“乏力乏力2 2月，咳嗽、咳痰月，咳嗽、咳痰1 1月月入院。入院。l血常規(guī)：血常規(guī)： WBC 1.57 WBC 1.57109/L Hb 48g/L PLT 109/L Hb 48g/L PLT 4646109/L109/Ll骨髓象：增生活潑，骨髓象：增生活潑，M:E=1.97:1M:E=1.97:1，粒單系統(tǒng)惡，粒單系統(tǒng)惡性增生，原幼粒單占性增生，原幼粒單占37%37%。急性髓系白血病。急性髓系白血病-M4-M4。l免疫分型支持急性髓系白血病免疫分型支持急性髓系白血病-M4-M4l染色體：染色體：4646，XYXY【3030】l診斷：診斷：AML-M4AML-M

16、4藥敏實驗藥敏實驗( (鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌)痰培痰培育育l頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 Sl氨芐西林氨芐西林 Rl氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 Sl丁胺卡那丁胺卡那 Sl氨曲南氨曲南 Rl環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 Rl頭孢替坦頭孢替坦 Rl頭孢曲松頭孢曲松 Rl頭孢吡肟頭孢吡肟 Rl亞胺培南亞胺培南 Rl美羅培南美羅培南 Rl頭孢呋辛頭孢呋辛 R l痰培育：鮑曼不動桿菌，對頭孢哌酮痰培育：鮑曼不動桿菌，對頭孢哌酮/ /舒巴坦敏感舒巴坦敏感l(wèi)兩性霉素兩性霉素+ +舒普深，體溫恢復(fù)正常舒普深，體溫恢復(fù)正常體體 溫溫兩性霉素兩性霉素治療時間天治療時間天兩性霉素兩性霉素舒普深舒普深7天天美羅培南美羅培南+萬古霉素唑萬古霉素唑DA方案方案CAG方案方案鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌小結(jié)小結(jié)l血液科血液科MDR細(xì)菌感染呈上