2020年績效考核病歷書寫考核結(jié)果反饋單

1、醫(yī)務(wù)科病歷考核結(jié)果反饋單2011年1-3月份綜合內(nèi)科該科本季度存在以下問題：1、病案首頁存在漏項(xiàng)、填寫不詳細(xì)，如家庭住址2、藥物過敏欄填寫錯(cuò)誤3、大病歷中現(xiàn)病史描述不詳細(xì)4、病程記錄過于簡(jiǎn)單，無化驗(yàn)單分析5、報(bào)告單陽性結(jié)果未標(biāo)識(shí)以上問題需各級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，避免此類問題再次出現(xiàn)，本季度入院記錄完成時(shí)間較好，無遲記現(xiàn)象。科室負(fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年3月21日反饋時(shí)間：2011年3月22醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1-3月份普外科該科本季度存在以下問題：1、病案首頁填寫不全面，有忘填、漏填現(xiàn)象2、大病歷主訴字?jǐn)?shù)超過20個(gè)字，有3本病歷3、現(xiàn)病史描述病

2、史過于簡(jiǎn)單4、病程記錄、查房記錄不詳細(xì)、化驗(yàn)未分析5、字跡潦草6、手術(shù)記錄術(shù)者未簽名7、化驗(yàn)結(jié)果、陽性未標(biāo)識(shí)以上問題需科室組織安排對(duì)病歷書寫規(guī)范方面進(jìn)行學(xué)習(xí)，認(rèn)真書寫，字跡清晰，加強(qiáng)病歷質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格審閱科室病歷?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年3月21日反饋時(shí)間：2011年3月22日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1-3月份骨外科本季度該科存在以下問題：1、個(gè)別病歷住院病案首頁、藥物過敏欄空白2、個(gè)別病歷入院記錄描述不夠詳細(xì)3、首次病程記錄中鑒別診斷4、病程記錄過于簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房不完全詳細(xì)5、手術(shù)記錄中偶爾存在錯(cuò)別字現(xiàn)象 6、病歷質(zhì)量詳定扣分有誤，缺乏認(rèn)真以

3、上問題需要質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格、認(rèn)真、細(xì)心審閱病歷，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問 題，及時(shí)改正，在業(yè)余時(shí)間盡量組織安排學(xué)習(xí)，病歷書寫有關(guān)規(guī)范及 要求，提高病歷書寫質(zhì)量?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年3月21日反饋時(shí)間：2011年3月22日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1-3月份：腦外科該科本季度存在以下問題：1、住院病案首頁、各級(jí)病歷未填寫過敏藥物名稱（紅筆）2、主治醫(yī)師（病案首頁）存在漏簽現(xiàn)象，有 5份病歷3、入院記錄、一般項(xiàng)目填寫不詳細(xì)，如家庭住址4、病程記錄中存在錯(cuò)別字現(xiàn)象5、死亡討論記錄書寫不夠詳細(xì)，有 3份病歷6、化驗(yàn)結(jié)果陽性結(jié)果未標(biāo)識(shí)7、病歷質(zhì)量評(píng)定、質(zhì)控醫(yī)師未評(píng)分以上問題需

4、各級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師對(duì)“黑龍江省病歷書寫規(guī)范”加強(qiáng) 學(xué)習(xí)，病程記錄要詳細(xì)，認(rèn)真書寫，更正錯(cuò)別字現(xiàn)象，化驗(yàn)單結(jié)果中 陽性結(jié)果要做標(biāo)記，在病程記錄中加以分析?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年3月24日反饋時(shí)間：2011年3月25日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1-3月份 科該科本季度病歷出現(xiàn)以下問題：1、病個(gè)別病歷門診初步診斷未填寫2、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不詳細(xì)3、個(gè)別病歷主訴超過20個(gè)字4、程記錄中無化驗(yàn)結(jié)果分析5、新生兒記錄不詳細(xì)6、出院小結(jié)住院天數(shù)與首頁天數(shù)不一致7、個(gè)別病歷階段小結(jié)記錄不詳細(xì)，不能反映出住院期間的病情變化與治療計(jì)劃。以上問題需要該科室加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范

5、， 認(rèn)真書寫，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn) 問題，及時(shí)修改，提高病歷書寫質(zhì)量?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年3月24日反饋時(shí)間：2011年3月25醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1-3月份兒科該科本季度病歷存在以下問題：1、病案首頁填寫不全，個(gè)別病歷如：身份證號(hào)碼未填寫、手機(jī)號(hào)、電話填寫不詳2、個(gè)別病歷、入院記錄、主訴描述不能導(dǎo)出第一診斷3、現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清4、小兒出生地史、接種史描述不詳細(xì)5、個(gè)別病歷生命體征未描述患兒體重6、病案小結(jié)中個(gè)別無化驗(yàn)記錄7、個(gè)別病歷病程記錄描述病情過于簡(jiǎn)單，字跡潦草以上問題，希望該科室注意，病歷書寫常出現(xiàn)問題之處，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范，避免下季度出

6、現(xiàn)本季度同類錯(cuò)誤。科室負(fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年3月24醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1-3月份心內(nèi)科該科室本季度病歷書寫存在以下問題：1、病案首頁、病人信息登記不詳細(xì)，如：身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系方式2、個(gè)別病歷主訴超過20個(gè)字3、病歷書寫字跡潦草，需加強(qiáng)改正4、個(gè)別病歷、死亡討論不詳細(xì)5、病歷記錄（個(gè)別）無化驗(yàn)結(jié)果分析6、出院小結(jié)天數(shù)與病歷首頁不符合7、出院時(shí)病情描述不詳細(xì)8、病歷質(zhì)量評(píng)定未評(píng)（個(gè)別）以上問題希望該科室質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量管理，認(rèn)真分析本次出現(xiàn)問題的原因，杜絕下季度再出現(xiàn)本季度出現(xiàn)的問題。科室負(fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年3

7、月31日反饋時(shí)間：2011年4月1日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1-3月份神經(jīng)內(nèi)科該科室本季度病歷書寫存在以下問題：1、個(gè)別病歷住院首頁、藥物過敏欄、過敏具體藥物未填寫2、現(xiàn)病史描述不詳細(xì)，不能放映出病情發(fā)展變化及治療經(jīng)過3、個(gè)別病歷?？茩z查、缺少重點(diǎn)檢查4、病程記錄三級(jí)醫(yī)師查房記錄不詳細(xì)，個(gè)別無病情分析5、輔助檢查粘貼處化驗(yàn)結(jié)果陽性未標(biāo)識(shí)6、出院記錄、出院時(shí)情況描述不詳細(xì)（個(gè)別病歷）以上存在的問題希望該科各級(jí)醫(yī)師規(guī)范化病歷書寫，改正以上錯(cuò)誤，避免此類問題再次出現(xiàn)。科室負(fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年3月31日反饋時(shí)間：2011年4月1日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2

8、011年1-3月份傳染科該科室本季度病歷書寫常見以下問題：1、住院病案首頁信息填寫不全2、個(gè)別大病歷主訴描述不清，不能導(dǎo)出第一診斷3、住院病案首程鑒別診斷不詳細(xì)，要有與初步診斷相關(guān)的疾病鑒別4、個(gè)別病歷病程記錄過于簡(jiǎn)單，科主任查房要有病情分析、治療計(jì)劃不應(yīng)寫“繼續(xù)目前治療”、“同意目前治療”字樣5、化驗(yàn)單粘貼處不整齊，具體特殊陽性體征未特殊標(biāo)識(shí)以上常見問題希望該科室及時(shí)更正， 杜絕此類錯(cuò)誤再次發(fā)生，科室 應(yīng)組織各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)病歷書寫的要求熟練掌握?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年3月31日反饋時(shí)間：2011年4月4日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年1-3月

9、份急診科該科本季度病歷書寫常見以下問題：1、個(gè)別病歷住院病案首頁存在漏填、地址不詳、聯(lián)系方式號(hào)碼錯(cuò)誤2、出院小結(jié)、住院天數(shù)與實(shí)際天數(shù)不符，出院記錄、出院病情與治療經(jīng)過過于簡(jiǎn)單3、大病歷主訴個(gè)別病簡(jiǎn)潔，不詳細(xì)，抓不住重點(diǎn)，不宜導(dǎo)出第一診斷4、個(gè)別首次病程有無必要的鑒別診斷，輔助檢查記錄不全5、個(gè)別病歷不按要求書寫穿刺記錄6、化驗(yàn)結(jié)果陽性無特殊標(biāo)識(shí)（個(gè)別病歷）7、病歷質(zhì)量評(píng)定、評(píng)分個(gè)別有誤對(duì)于本季度科室考核，建議該科室質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格督察病歷， 對(duì)及時(shí) 發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，杜絕此類錯(cuò)誤再次出現(xiàn)?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年3月31 日反饋時(shí)間：2011年4月4日醫(yī)務(wù)科病歷考核結(jié)

10、果反饋單綜合內(nèi)2011年4-6月份 科該科本季度存在一下問題：1、病案首頁存在漏項(xiàng)、填寫不詳細(xì)，如家庭住址2、藥物過敏欄填寫錯(cuò)誤3、大病歷中現(xiàn)病史描述不詳細(xì)4、病程記錄過于簡(jiǎn)單，無化驗(yàn)單分析5、報(bào)告單陽性結(jié)果未標(biāo)識(shí)6、個(gè)別病歷質(zhì)量評(píng)定科室質(zhì)控醫(yī)師未評(píng)定綜合評(píng)價(jià)后，該科室本季度病歷書寫較上季度有改進(jìn)， 但仍需繼續(xù)加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn).科室負(fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年6月27日反饋時(shí)間：2011年6月28醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年4-6月份普外科該科本季度存在一下問題：1、病案首頁填寫不全面，有忘填、漏填現(xiàn)象2、大病歷主訴字?jǐn)?shù)超過21個(gè)字，有3本病歷3、現(xiàn)病史描述

11、病史過于簡(jiǎn)單4、病程記錄、查房記錄不詳細(xì)、化驗(yàn)未分析5、手術(shù)記錄術(shù)者未簽名6、化驗(yàn)結(jié)果、陽性未標(biāo)識(shí)7、病歷質(zhì)控醫(yī)師未評(píng)分、簽字該科室本季度病歷書寫較上季度有改進(jìn)，但新問題既然出現(xiàn)，請(qǐng)?jiān)摽瀑|(zhì)控醫(yī)師要嚴(yán)格要求住院醫(yī)師書寫病歷，定期舉行關(guān)于書寫病歷方 面的學(xué)習(xí)講座?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科反饋時(shí)間：2011年6月29醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年4-6月份：腦外科該科本季度存在以下問題：1、住院病案首頁、各級(jí)病歷未填寫過敏藥物名稱（紅筆）2、主治醫(yī)師（病案首頁）存在漏簽現(xiàn)象，有 5份病歷3、入院記錄、一般項(xiàng)目填寫不詳細(xì)，如家庭住址4、病程記錄中存在錯(cuò)別字現(xiàn)象5、死亡討論記錄書寫不夠詳

12、細(xì)，有 3份病歷6、化驗(yàn)結(jié)果陽性結(jié)果未標(biāo)識(shí)7、病歷質(zhì)量評(píng)定、質(zhì)控醫(yī)師未評(píng)分該科室本季度病歷書寫較上季度有改進(jìn)，但新問題既然出現(xiàn)，認(rèn)真書寫，更正錯(cuò)別字現(xiàn)象，化驗(yàn)單結(jié)果中陽性結(jié)果要做標(biāo)記，在病程 記錄中加以分析?？剖邑?fù)責(zé)人:寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年6月28日反饋時(shí)間：2011年6月29日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年4-6月份骨外科本季度該科存在以下問題：1、個(gè)別病歷住院病案首頁、身份證號(hào)碼空白，科主任無簽字。2、入院記錄患者婚姻狀況與病案首頁不符。3、首頁病程記錄書寫時(shí)間早于患者入院時(shí)間。4、病程記錄生命體征描述不詳細(xì)，四大生命體征個(gè)別病歷卻只描述了體溫和血壓，缺了脈搏和

13、呼吸。5、輸血前檢查不合，個(gè)別病歷缺少檢查。6、個(gè)別病歷入院記錄描述不夠詳細(xì)該科本季度病歷書寫情況有待進(jìn)一步完善，需改正以往發(fā)生的問題，但新問題仍存在，希望該科業(yè)余時(shí)間組織學(xué)習(xí)黑龍江省病歷書寫 規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷質(zhì)量?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年6月29日反饋時(shí)間：2011年6月30日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年4-6月份兒科該科本季度病歷存在以下問題：1、病案首頁填寫不全，個(gè)別病歷如：身份證號(hào)碼未填寫、手機(jī)號(hào)、電話填寫不詳2、個(gè)別病歷、入院記錄、主訴描述不能導(dǎo)出第一診斷3、現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清4、小兒出生地史、接種史描述不詳細(xì)5、個(gè)別病歷生命體征未描述

14、患兒體重6、病案小結(jié)中個(gè)別無化驗(yàn)記錄7、病歷質(zhì)量評(píng)定未評(píng)分該科本季度病歷書寫情況有待進(jìn)一步完善，需改正以往發(fā)生的問題，但新問題仍存在，希望該科業(yè)余時(shí)間組織學(xué)習(xí)黑龍江省病歷書寫 規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷質(zhì)量?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年6月29日反饋時(shí)間：2011年6月30日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年4-6月份婦本季度該科存在以下問題: 1、首頁出現(xiàn)漏項(xiàng)、忘填現(xiàn)象，身份證號(hào)碼空項(xiàng)，主治醫(yī)師未簽字2、現(xiàn)病史描述不詳細(xì)，如病人患病以來是否就診，用過哪些藥物，做過哪些檢查、效果如何3、病程記錄中，三級(jí)醫(yī)師查房過于簡(jiǎn)單，主任醫(yī)師查房無初步診斷及診斷依據(jù)4、出院小結(jié)住院天

15、數(shù)與首頁天數(shù)不一致5、個(gè)別病歷階段小結(jié)記錄不詳細(xì)，不能反映出住院期間的病情變化與治療計(jì)劃該科室本季度病歷書寫仍有問題存在， 上季度問題基本改正，希望該科室質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷書寫質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的規(guī)范.科室負(fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年6月30日反饋時(shí)間：2011年6月31醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年4-6月份神經(jīng)內(nèi)科該科室本季度病歷書寫存在以下問題：1、個(gè)別病歷住院首頁、藥物過敏欄、過敏具體藥物未填寫2、現(xiàn)病史描述不詳細(xì)，不能放映出病情發(fā)展變化及治療經(jīng)過3、個(gè)別病歷?？茩z查、缺少重點(diǎn)檢查4、病程記錄三級(jí)醫(yī)師查房記錄不詳細(xì)，個(gè)別無病情分析5、輔助檢查粘貼處化

16、驗(yàn)結(jié)果陽性未標(biāo)識(shí)6、出院記錄、出院時(shí)情況描述不詳細(xì)（個(gè)別病歷）就本季度病歷書寫常見問題而言，請(qǐng)?jiān)摽谱≡横t(yī)師認(rèn)真填寫病案首 頁各項(xiàng)內(nèi)容，按照黑龍江省病歷書寫規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷質(zhì)量?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年6月30日反饋時(shí)間：2011年6月31醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年4-6月份傳染科該科室本季度病歷書寫常見以下問題：1、住院病案首頁信息填寫不全2、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不詳細(xì)，如患者發(fā)病以來是否就診、是否經(jīng)過治療、治療效果如何3、住院病案首程鑒別診斷不詳細(xì)，要有與初步診斷相關(guān)的疾病鑒別4、個(gè)別病歷病程記錄過于簡(jiǎn)單，科主任查房要有病情分析、治療計(jì)劃不應(yīng)寫“繼

17、續(xù)目前治療”、“同意目前治療”字樣5、化驗(yàn)單粘貼處不整齊，具體特殊陽性體征未特殊標(biāo)識(shí)該科室本季度病歷總體好于上個(gè)季度，就本季度病歷常見小問題仍 存在，請(qǐng)?jiān)摽谱≡横t(yī)師認(rèn)真嚴(yán)格要求自己，規(guī)范化書寫病歷，質(zhì)控醫(yī) 師定期組織學(xué)習(xí)“黑龍江省病歷書寫規(guī)范”，抓好病歷書寫質(zhì)量?？剖邑?fù)責(zé)人:寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年7月1日反饋時(shí)間：2011年7月4日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年4-6月份心內(nèi)科該科室本季度病歷書寫存在以下問題：1、病案首頁、病人信息登記不詳細(xì)，如：身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián) 系方式2、個(gè)別病歷主訴超過21個(gè)字3、病歷書寫字跡潦草，需加強(qiáng)改正4、個(gè)別病歷、死亡討論不詳細(xì)5、

18、病歷記錄（個(gè)別）無化驗(yàn)結(jié)果分析6、化驗(yàn)單有丟失現(xiàn)象，與臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)不上本季度病歷書寫完成情況好于上季度， 舊問題及時(shí)改正，新問題出 現(xiàn)，請(qǐng)?jiān)摽谱≡横t(yī)師認(rèn)真嚴(yán)格要求自己，規(guī)范化書寫病歷，質(zhì)控醫(yī)師 定期組織學(xué)習(xí)“黑龍江省病歷書寫規(guī)范”，抓好病歷書寫質(zhì)量?？剖邑?fù)責(zé)人:寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 考核時(shí)間：2011年7月1日反饋時(shí)間：2011年7月4日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年4-6月份急診科該科本季度病歷書寫常見以下問題：1、個(gè)別病歷住院病案首頁存在漏填、地址不詳、聯(lián)系方式號(hào)碼錯(cuò)誤2、出院小結(jié)、住院天數(shù)與實(shí)際天數(shù)不符，出院記錄、出院病情與治療經(jīng)過過于簡(jiǎn)單3、大病歷主訴個(gè)別病簡(jiǎn)潔，不詳細(xì)，抓不住重

19、點(diǎn)，不宜導(dǎo)出第一診斷4、個(gè)別首次病程有無必要的鑒別診斷，輔助檢查記錄不全5、溝通記錄無委托人簽字，只有受委托人簽字本季度病歷書寫完成較好，及時(shí)查出，及時(shí)修改，無丙、乙級(jí)病歷， 希望該科下季度對(duì)病歷書寫常見問題之處， 加強(qiáng)認(rèn)知，杜絕此類問題 再次出現(xiàn)?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年7月4日反饋時(shí)間：2011年7月5日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2013年7-9月份普外科該科本季度存在一下問題：1、病案首頁填寫不全面，有忘填、漏填現(xiàn)象（基本是身份證號(hào)）2、現(xiàn)病史中有錯(cuò)別字，生命體征前后不一致3、手術(shù)記錄個(gè)別無手術(shù)具體時(shí)間4、住院超過30天，無階段小結(jié)5、生院記錄天數(shù)與患者實(shí)際

20、住院天數(shù)不一致6、病程記錄中主治醫(yī)師查房無確定診斷、無病情分析，住院醫(yī)師查房記錄內(nèi)容過于簡(jiǎn)單7、化驗(yàn)單陽性結(jié)果病程中無分析通過醫(yī)務(wù)科考核，本季度遲報(bào)病歷較多，終末病歷完成 較好，但個(gè)別病歷仍有小問題由現(xiàn)，該科室住院醫(yī)師認(rèn)真書 寫，杜絕此類小問題繼續(xù)由現(xiàn)?？剖邑?fù)責(zé)人：肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年10月4日反饋時(shí)間：2011年10月5日醫(yī)務(wù)科病歷考核結(jié)果反饋單2011年7-9月份綜合內(nèi)科該科本季度存在一下問題：1、病案首頁存在漏項(xiàng)、填寫不詳細(xì)，如家庭住址2、主訴字?jǐn)?shù)超過20個(gè)字，現(xiàn)病史描述不清，個(gè)別有錯(cuò)別字3、病程記錄過于簡(jiǎn)單，無化驗(yàn)單分析4、個(gè)別危重患者搶救記錄不詳細(xì)5、報(bào)告單陽性結(jié)

21、果未標(biāo)識(shí)，病程記錄中無分析綜合以上幾點(diǎn)問題，病歷總體完成好于上月，遲報(bào)病歷較少，返還病歷及時(shí)完成，無乙、丙級(jí)病歷?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年10月4日反饋時(shí)間：2011年10月5日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年7-9月份：腦外科該科本季度存在以下問題：1、住院病案首頁、各級(jí)病歷未填寫過敏藥物名稱（紅筆）2、主訴中字?jǐn)?shù)超過21個(gè)字，現(xiàn)病史中存在錯(cuò)別字3、病程記錄中，上級(jí)醫(yī)師查房缺項(xiàng)，個(gè)別無確定診斷、診斷依據(jù)及病情分析，住院醫(yī)師日常查房記錄過于簡(jiǎn)單4、入院記錄中生命體征前后不一致5、重癥患者缺少溝通記錄6、住院超過30天，無階段小結(jié)7、輸血病歷、輸血檢查不齊全，輸

22、血后無復(fù)查血常規(guī)該科本季度病歷書寫問題較多，分析以上常見問題，考慮住院醫(yī)生 對(duì)病歷書寫缺乏認(rèn)真、細(xì)心的工作態(tài)度，質(zhì)控醫(yī)師沒有做好監(jiān)管、審 查工作而致，希望該科下季度對(duì)以上問題及時(shí)改正。科室負(fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年10月4日反饋時(shí)間：2011年10月5日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單骨外2011年7-9月份 科本季度該科存在以下問題：1、病歷首頁過敏藥物與入院記錄中不相符，個(gè)別病歷中患者有藥物過敏史，但首頁中空項(xiàng)、過敏藥物未填寫2、個(gè)別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過21個(gè)字3、現(xiàn)病史描述過于簡(jiǎn)單，不能反應(yīng)出患病以來發(fā)展經(jīng)過4、鑒別診斷與患者所診斷疾病不相關(guān)5、病歷質(zhì)量未評(píng)定該科本季度病歷

23、書寫好于上季度，但有些問題并未引起各級(jí)醫(yī)師注 意，請(qǐng)科室質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的管理?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年10月5日反饋時(shí)間：2011年10月6醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年7-9月份婦科本季度該科存在以下問題：1、病歷首頁過敏藥物與入院記錄中不相符，個(gè)別病歷中患者有藥物 過敏史，但首頁中空項(xiàng)、過敏藥物未填寫2、個(gè)別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過20個(gè)字3、化驗(yàn)單陽性結(jié)果，病程記錄中無具體分析4、病程記錄中日常查房過于簡(jiǎn)單5、病歷質(zhì)量未評(píng)定，質(zhì)控醫(yī)師未簽字該科室本季度病歷書寫完成相對(duì)較好， 遲報(bào)病歷較少，返還病歷及 時(shí)完成，無乙、丙及病歷，好于上季度，但有些問題仍存在

24、，請(qǐng)住院 醫(yī)師認(rèn)真書寫，杜絕此類問題再次出現(xiàn)?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年10月6反饋時(shí)間：2011年10月7醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年7-9月份心內(nèi)科本季度該科存在以下問題：1、出院小結(jié)，住院天數(shù)與首頁住院天數(shù)不符2、現(xiàn)病史描述過于簡(jiǎn)單，不能反應(yīng)出病情發(fā)展過程3、首頁病程記錄鑒別診斷不明確與患者診斷不相關(guān)4、個(gè)別病歷會(huì)診記錄無具體會(huì)診時(shí)間5、化驗(yàn)單陽性結(jié)果病程記錄無分析評(píng)：該科室本季度終末病歷書寫完成情況較好，無遲報(bào)病歷。返還病歷完成及時(shí)，望下季度繼續(xù)努力?？剖邑?fù)責(zé)人:寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科反饋時(shí)間：2011年10月7醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年7

25、-9月份兒科本季度該科存在以下問題：1、病案首頁病人信息登錄不詳細(xì)，如身份證號(hào)，家庭住址，聯(lián)系方式2、個(gè)別病歷主訴超過20個(gè)字3、病歷書寫字跡潦草4、病程記錄個(gè)別無化驗(yàn)結(jié)果分析 5、出院小結(jié)住院天珠與實(shí)際住院天數(shù)不符6、出院時(shí)病情描述不詳細(xì)評(píng)：該科室本季度病歷書寫較好于上季度，但新問題仍出現(xiàn)，請(qǐng)?jiān)摽聘骷?jí)醫(yī)師認(rèn)真、字跡清晰書寫病歷，質(zhì)控醫(yī)師規(guī)范化病歷書寫，抓好病歷書寫質(zhì)量。科室負(fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年10月6日反饋時(shí)間：2011年10月7日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年7-9月份急診科本季度該科存在以下問題：1、個(gè)別病歷首頁身份證號(hào)未填寫，婚姻史有填寫未知的2、主

26、訴字?jǐn)?shù)個(gè)別病歷超過20個(gè)字3、入院記錄中生命體征前后不一致4、個(gè)別危重患者搶救記錄不詳細(xì)5、化驗(yàn)單陽性結(jié)果，病程記錄中無分析評(píng)：以上問題，望該科室加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，提高病歷書寫質(zhì)量?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年10月6日反饋時(shí)間：2011年10月10日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單傳染2011年7-9月份本季度該科存在以下問題: 1、病案首頁空項(xiàng)，（基本是身份證號(hào)）2、現(xiàn)病史中有錯(cuò)別字，入院病歷中生命體征記錄前后不一致3、住院天數(shù)超過30天，無階段小結(jié)4、出院記錄住院天數(shù)與實(shí)際住院天數(shù)不符5、病歷質(zhì)量無評(píng)分評(píng)：該科室本季度病歷書寫完成較好，無遲

27、報(bào)病歷，返還病歷完成及時(shí)，無乙、丙級(jí)病歷，望下季度繼續(xù)努力?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年10月6日反饋時(shí)間：2011年10月10醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年7-9月份神經(jīng)內(nèi)科本季度該科存在以下問題：1、首頁出現(xiàn)漏項(xiàng)，患者身份記錄未填寫2、現(xiàn)病史描述不詳細(xì)，不能反應(yīng)該病的發(fā)展經(jīng)過3、首次病程鑒別診斷過于簡(jiǎn)單4、化驗(yàn)單陽性結(jié)果，病程記錄無分析5、個(gè)別危重患者搶救記錄不詳細(xì)評(píng)：該科室本季度病歷書寫完成較好，遲報(bào)病歷較少，返還病歷及時(shí) 完成，無乙、丙級(jí)病歷?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年10月6日反饋時(shí)間：2011年10月10醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)

28、果反饋單綜合內(nèi)2011年10-12月份 科本季度該科存在以下問題：1、病案首頁填寫不完全，有忘填、漏填現(xiàn)象2、主訴描述不規(guī)范，個(gè)別病歷無醫(yī)學(xué)術(shù)語3、病程記錄三級(jí)醫(yī)師查房記錄不詳細(xì)4、字跡潦草，但可以辨認(rèn)5、死亡討論不詳細(xì)6、化驗(yàn)單陽性結(jié)果，病程記錄無分析評(píng)：該科室本季度病歷書寫完成較好，遲報(bào)病歷較少，返還病歷完成 及時(shí)，下季度各級(jí)醫(yī)師繼續(xù)加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量。科室負(fù)責(zé)人:寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年12月28日反饋時(shí)間：2011年12月29日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年10-12月份心內(nèi)科本季度該科存在以下問題：1、主訴描述不準(zhǔn)確，不能導(dǎo)出第一診斷2、個(gè)別病歷主訴與現(xiàn)病史不符

29、3、首次病程中存在無必要的鑒別診斷4、個(gè)別病歷24小時(shí)病史無確認(rèn)簽字5、三級(jí)醫(yī)師查房記錄不詳細(xì)6、化驗(yàn)單陽性結(jié)果，病程記錄中無分析評(píng)：該科本季度病歷書寫較差，遲報(bào)病歷較多，但返還病歷完成及時(shí), 無乙、丙級(jí)病歷，請(qǐng)?jiān)摽凭鸵陨蠁栴}加強(qiáng)整改，杜絕此類問題再次出 現(xiàn)?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年12月28日反饋時(shí)間：2011年12月29日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單神經(jīng)內(nèi)2011年10-12月份 科本季度該科存在以下問題：1、病案首頁空項(xiàng)，身份證號(hào)未填寫2、藥物過敏史一欄過敏藥物未填寫 3、入院病情不詳細(xì)4、個(gè)別病歷主訴超過20個(gè)字5、轉(zhuǎn)科病歷缺轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入換藥記錄不詳細(xì)6、

30、死亡討論不詳細(xì)7、化驗(yàn)結(jié)果陽性，在病程記錄中無分析評(píng)：該科室本季度病歷書寫完成一般，無遲報(bào)病歷，返還病歷及時(shí)完成歸檔，對(duì)以上問題希望該科各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)， 嚴(yán)格按照黑龍江生 病歷書寫規(guī)范要求書寫，杜絕此類問題再次出現(xiàn)?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年12月29日反饋時(shí)間：2011年12月30日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單婦科2011年10-12月份本季度該科存在以下問題: 1、病案首頁空項(xiàng)、漏項(xiàng)、大多數(shù)是身份證號(hào)2、入院記錄確定診斷無醫(yī)生簽字3、病程記錄存在無必要的鑒別4、入院記錄中生命體征前后不一致5、個(gè)別病歷無麻醉前會(huì)診6、個(gè)別病歷未按時(shí)限完成記錄7、檢查報(bào)告單陽性結(jié)果

31、無特殊標(biāo)識(shí)評(píng)：該科室本季度病歷書寫完成一般，存在遲報(bào)病歷，返還病歷完成 歸檔，無乙、丙級(jí)病歷，請(qǐng)?jiān)摽聘骷?jí)醫(yī)師加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范，質(zhì)控醫(yī) 師抓好病歷質(zhì)量，杜絕此類問題再次出現(xiàn)?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年12月29日反饋時(shí)間：2011年12月30日醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單兒科2011年10-12月份本季度該科存在以下問題：1、藥物過敏欄空白（個(gè)別病歷有藥物過敏史，但未填寫過敏藥物）2、主訴描述不準(zhǔn)確（個(gè)別病歷有白話）3、現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不詳細(xì)4、有一本病歷無病案小結(jié)5、病程記錄過于簡(jiǎn)單6、化驗(yàn)單陽性結(jié)果，病程記錄無分析評(píng)：該科室本季度病歷書寫完成較好，無遲報(bào)病歷，返還

32、病歷及時(shí)完成歸檔，無乙、丙級(jí)病歷，該科室各級(jí)院醫(yī)師及時(shí)更改，繼續(xù)努力?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年12月29日反饋時(shí)間：2011年12月30醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年10-12月份普外科本季度該科存在以下問題：1、個(gè)別病歷質(zhì)量未評(píng)定2、個(gè)別病歷首頁家庭住址不詳細(xì)，電話號(hào)碼不全3、個(gè)別病歷主訴超過21個(gè)字4、個(gè)別病歷書寫字跡不工整評(píng)：就以上存在的問題，希望該科室及時(shí)改正，杜絕再次發(fā)生，請(qǐng)?jiān)?科質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格要求住院醫(yī)師書寫病歷，住院醫(yī)師書寫應(yīng)認(rèn)真、嚴(yán)格。科室負(fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年12月29日反饋時(shí)間：2011年12月30醫(yī)務(wù)科病歷書寫考

33、核結(jié)果反饋單2011年10-12月份骨外科本季度該科存在以下問題：1、首頁出現(xiàn)空項(xiàng)，如：身份證號(hào)等2、個(gè)別危重患者，搶救記錄不詳細(xì)3、個(gè)別病歷會(huì)診記錄無具體會(huì)診時(shí)間4、個(gè)別病歷字跡過于潦草，不工整，發(fā)可以辨認(rèn)5、病歷質(zhì)量評(píng)定不認(rèn)真評(píng)：經(jīng)過本次考核，該科室大部分病歷表現(xiàn)良好，但部分病歷仍出現(xiàn)以上常見問題，希望該科室能積極改正，住院醫(yī)師能夠認(rèn)真書寫每一 份病歷，做到無空項(xiàng)，無錯(cuò)誤?？剖邑?fù)責(zé)人:寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年12月30反饋時(shí)間：2011年12月30醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2011年10-12月份腦外科本季度該科存在以下問題：1、首頁較上次考核有所改進(jìn)，但仍出現(xiàn)空項(xiàng)，例如身份證、電話號(hào)碼等2、主個(gè)別病歷主訴描述不清晰，不能體現(xiàn)第一診斷3、病程記錄中，存在錯(cuò)別字，個(gè)別三級(jí)醫(yī)師查房缺少病情分析4、字跡潦草，但可以辨認(rèn)5、個(gè)別病歷出院小結(jié)天數(shù)與病案首頁不符評(píng)：針對(duì)以上常出現(xiàn)的問題，希望該科室積極改正，質(zhì)控醫(yī)師要嚴(yán)格要求住院醫(yī)師書寫病歷，住院醫(yī)師要嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范， 杜絕以上問題發(fā)生?？剖邑?fù)責(zé)人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科考核時(shí)間：2011年12月30日反饋時(shí)間：2011年12月30日醫(yī)