甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療

1、 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科徐英夫徐英夫l分部：l1峽部 2-4氣管軟骨 2側(cè)葉 上極平氣管軟骨， 下極平5-6氣管軟骨環(huán) l血管及神經(jīng)： 甲狀腺下動(dòng)脈3靜脈甲狀腺中靜脈2神經(jīng)甲狀腺上靜脈甲狀腺下靜脈喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)2動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈2被膜濾泡細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞（ Hurthle細(xì)胞）C細(xì)胞甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡。甲狀腺素作用：1.加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱能的產(chǎn)生；2.促進(jìn)人體的生長發(fā)育，在出生后影響腦與長骨的生長、發(fā)育。甲狀腺的功能活動(dòng)受大腦皮層下丘

2、腦垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。正反饋正反饋副反饋副反饋下丘腦下丘腦甲狀腺甲狀腺垂體前葉垂體前葉甲狀腺疾病甲狀腺疾病l公元公元952952年西班牙年西班牙AlbucasisAlbucasis成功施行首成功施行首例甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但死亡率高達(dá)例甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但死亡率高達(dá)50%50%。l19091909年瑞士伯尼爾大學(xué)年瑞士伯尼爾大學(xué)KocherKocher將死亡率將死亡率降至降至0.5%0.5%，從而獲諾貝爾獎(jiǎng)。，從而獲諾貝爾獎(jiǎng)。l目前甲狀腺手術(shù)死亡率為目前甲狀腺手術(shù)死亡率為0.05%0.05%！患病率尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%

3、左右隨年齡增大而增加男女比可達(dá)到1:4超聲觸診檢出率取決于檢測(cè)方法!病 因放射線接觸自身免疫性甲狀腺疾病遺傳因素碘甲狀腺癌年發(fā)病率甲狀腺癌年發(fā)病率 13.12/10萬高發(fā)人群高發(fā)人群 60歲歲分類 膠性結(jié)節(jié) 胚胎型良性實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié) 實(shí)性結(jié)節(jié) 胎兒型 濾泡性腺瘤 單純型 先天發(fā)育異常 膠樣型 癌性結(jié)節(jié) 嗜酸細(xì)胞型 單純性 不典型型 退行性囊性病變 癌性 25% 甲狀旁腺囊腫 炎性 診斷病史體格檢查超聲檢查X線攝片甲狀腺核素掃描CT、核磁共振等甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷區(qū)分良惡性良性可能性大良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié) 惡

4、性可能性大惡性可能性大年輕（70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時(shí)觸及堅(jiān)硬、形狀不規(guī)則、活動(dòng)度差的結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查TSHTgAb,TPOAb降鈣素：髓樣癌Tg：甲狀腺全切后隨訪篩查及隨診區(qū)分囊性和實(shí)性病變限定甲狀腺穿刺的應(yīng)用范圍和輔助穿刺定位超聲檢查正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實(shí)性性狀不整的腫瘤分化癌（PTC）實(shí)性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強(qiáng)回聲光點(diǎn)）濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實(shí)性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見

5、到鈣化灶）濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實(shí)性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域主要的腫瘤超聲波所見分級(jí)超聲檢查甲狀腺混合性腫物甲狀腺實(shí)性占位（粗大鈣化）甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）缺乏暈環(huán)征實(shí)體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變征象X線攝片有無鈣化氣管肺、縱膈有無轉(zhuǎn)移CT檢查甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺癌甲狀腺癌甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”：放射性密放射性密度高于正常甲狀腺組織度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)”：放射性放射性密度和正常甲狀腺組密度和正常甲狀腺組織相近織相近“涼

6、結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié)”：放射放射性密度明顯低于正性密度明顯低于正常甲狀腺組織常甲狀腺組織不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)對(duì)癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有5%適應(yīng)征：高功能腺瘤(良性居多) 檢查頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺核素掃描甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)是甲狀腺疾病病理診斷的重要輔助手段利用粗針或細(xì)針刺入甲狀腺，將采到的細(xì)胞涂到載玻片上特殊染色后用顯微鏡檢查目前常用的是普通注射針進(jìn)行穿刺，危險(xiǎn)性很小，患者無痛苦，門診即可完成，幾乎可以診斷所有甲狀腺疾病通過多點(diǎn)、多部位穿刺對(duì)較大結(jié)節(jié)注意穿刺周邊部分，提高穿刺技術(shù)、改善染色方法，提高細(xì)胞學(xué)診斷水平可提高診斷準(zhǔn)確率甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)敏感性65-10

7、0% 特異性70-100% 準(zhǔn)確度92-95%對(duì)癌變的診斷價(jià)值 美國 結(jié)節(jié)手術(shù)率 手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率1980年 89.9% 14.7%1993年 46.6% 32.9%甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué) 能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺髓樣癌未分化癌 橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫橋本氏甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎甲亢甲狀腺乳頭狀癌嗜酸細(xì)胞性腺瘤外科治療策略外科治療策略甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征疑為惡性伴甲亢有周圍組織受壓迅速增大內(nèi)科治療無效高功能腺瘤甲狀腺結(jié)節(jié)的注意事項(xiàng)重視隨診飲食總總 結(jié)結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可確診可確診(85%)(85%)不能確診不能確診(15%)(15%)良性良性惡性惡性可疑可疑隨訪隨訪手術(shù)手術(shù)重復(fù)穿刺重復(fù)穿刺可