如何合理應用抗菌藥物

1、如何合理應用抗菌藥物(一一)抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的基本原則(二二)抗菌藥物敏感試驗抗菌藥物敏感試驗(三三)抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物的預防性應用(四四)抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物的聯(lián)合治療(五五)抗菌藥的投藥法抗菌藥的投藥法(六六)不同生理情況抗菌藥物的應用不同生理情況抗菌藥物的應用(七七)不同病理情況抗菌藥物的應用不同病理情況抗菌藥物的應用抗菌藥物臨床應用的現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應用的藥物之一廣泛應用的

2、藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21572001年全國年全國178家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57(個別高達個別高達97)，聯(lián)合用抗菌藥者占聯(lián)合用抗菌藥者占41國內門診普通感冒患者中約國內門診普通感冒患者中約75患者使用了抗菌藥患者使用了抗菌藥外科患者手術前預防用抗菌藥者達外科患者手術前預防用抗菌藥者達95前前 言言不合理應用抗菌藥的后果不合理應用抗菌藥的后果

3、治療失敗、不良反應增多、細菌產生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費用增加等治療失敗、不良反應增多、細菌產生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費用增加等另據(jù)報告另據(jù)報告 我國每年約我國每年約20萬例死于藥物不良反應，其中萬例死于藥物不良反應，其中40系濫用造成系濫用造成我國每年約我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95以上由于應用氨基糖苷類藥以上由于應用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計年統(tǒng)計 我國僅不合理應用第三代頭孢菌素每年浪費我國僅不合理應用第三代頭孢菌素每年浪費RMB7億億盡早確立感染性疾病的病原診斷盡早確立感染性疾病的病原診斷 開始用藥前先取相應標本分

4、離病原并進行開始用藥前先取相應標本分離病原并進行 細菌藥敏試驗細菌藥敏試驗 危重感染者在送驗標本后立即經驗治療危重感染者在送驗標本后立即經驗治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動力學、適應證、不良反應等結合藥源價格等選用抗菌藥物根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動力學、適應證、不良反應等結合藥源價格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥 新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者( (一一) )抗菌藥物的臨床應用基本原則抗菌藥物的臨床應用基本原則抗菌藥物需避免應用或嚴加控制的情況抗菌藥物需避免應用或嚴加控制的情況 預防用藥、局

5、部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等預防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施綜合性治療措施( (一一) )抗菌藥物的臨床應用基本原則抗菌藥物的臨床應用基本原則( (二二) )藥物敏感試驗藥物敏感試驗瓊脂擴散法瓊脂擴散法(紙片法，紙片法，Kirby-bauer)測抑菌圈大小畫分測抑菌圈大小畫分S,I,R稀釋法瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法稀釋法瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測定法測定法(Epsilometer test)測測MIC值值 判斷標準：通常根據(jù)判斷標準：通常根據(jù)NCCLS判斷結果

6、判斷結果4. 自動化藥敏測自動化藥敏測MICATB系統(tǒng)，系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，系統(tǒng)，Micro Scan等，不宜用于細菌耐藥性監(jiān)測等，不宜用于細菌耐藥性監(jiān)測藥敏試驗的臨床意義藥敏試驗的臨床意義高度敏感高度敏感(S)常規(guī)劑量時的平均血濃度超過常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感中度敏感(I)常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或對藥物濃縮部位，需用高劑量或對藥物濃縮部位的感染可能有效的感染可能有效耐藥耐藥(R)藥物的藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效高于其常規(guī)劑量時的血

7、濃度，通常治療無效( (三三) )抗菌藥物的預防應用抗菌藥物的預防應用臨床上常采用預防用藥的一些情況臨床上常采用預防用藥的一些情況發(fā)熱發(fā)熱上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭腫瘤腫瘤激素應用激素應用粒減粒減(各種原因引起各種原因引起)上述患者中預防用藥既缺乏指證，也無效果，并易導致耐藥菌感染上述患者中預防用藥既缺乏指證，也無效果，并易導致耐藥菌感染內科內科( (及兒科及兒科) )預防用藥原則預防用藥原則預防一、二種特殊細菌引起感染時可能有相當效果預防一、二種特殊細菌引起感染時可能有相當效果 如目

8、的為防止任何細菌侵入，往往徒勞無功如目的為防止任何細菌侵入，往往徒勞無功在一段時間內預防感染可能有效；如長期用藥預防常不能達到目的在一段時間內預防感染可能有效；如長期用藥預防常不能達到目的原發(fā)疾病可以恢復原發(fā)疾病可以恢復(或糾正或糾正)者，預防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于者，預防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預防用藥應盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試免疫缺陷病人，預防用藥應盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經驗治療驗，并及早給予經驗治療內科內科( (兒科兒科) )預防用藥可能有效者預防用藥可

9、能有效者流感病毒感染流行時對易感者流感病毒感染流行時對易感者(老年、嬰幼兒老年、嬰幼兒)；器官移植受者預防乙肝；器官移植受者預防乙肝 拉米夫定拉米夫定接觸含接觸含HIV血或體液血或體液(接觸尿液不需接觸尿液不需)風濕熱復發(fā)風心兒童，風濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人風濕熱復發(fā)風心兒童，風濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時集體機構流腦流行時集體機構(部隊，托兒所，學校部隊，托兒所，學校)中密切接觸者及家庭兒童中密切接觸者及家庭兒童結核病與開放結核患者密切接觸兒童，結素試驗新近陽轉者結核病與開放結核患者密切接觸兒童，結素試驗新近陽轉者新生兒預防淋菌或衣原體眼炎新生兒預防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜

10、炎患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者流感桿菌腦膜炎患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌AIDS患者患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者霍亂密切接觸者百日咳百日咳7歲以下密切接觸者歲以下密切接觸者新生兒可能感染新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者組溶血鏈球菌者內科內科( (兒科兒科) )預防用藥可能有效者預防用藥可能有效者實驗室意外感染布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽實驗室意外感染布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥妊娠期，老年，嬰幼兒菌尿癥妊娠期，老年，嬰幼兒(2相加作用相加作用1+1=2無關作用無關作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+150-8010

11、-50442血尿素氮血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.421.4血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.471.4輕度損害：正常劑量的輕度損害：正常劑量的1/22/3中度損害：正常劑量的中度損害：正常劑量的1/21/5重度損害：正常劑量的重度損害：正常劑量的1/51/10腎功能減退時抗菌藥物的選用腎功能減退時抗菌藥物的選用1. 用正常劑量或劑量略減 大環(huán)內酯類(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權衡利弊決定用藥，并減量應用。劑量須

12、適當調整者 青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3. 劑量必需按腎功能減退程度而調整，有條件時及某些患者做TDM。氨基糖苷類、多黏(少用)4. 不宜應用四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸腎功能減退時給藥方案的調整腎功能減退時給藥方案的調整根據(jù)腎功能試驗結果根據(jù)腎功能試驗結果(反映腎功能損害程度反映腎功能損害程度)調整劑量調整劑量根據(jù)內生肌酐清除率調整劑量根據(jù)內生肌酐清除率調整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結果調整根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結果調整也可自血肌酐值按下式計算內生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式計算內生肌酐清除率(140年齡年齡)標準體重標準體重(kg) - =內生肌酐清除率內生肌酐清除率(男男

13、,ml/min) 血肌酐值血肌酐值(mg/dl) 72內生肌酐清除率內生肌酐清除率(男男) 0.85內生肌酐清除率內生肌酐清除率根據(jù)內生肌酐清除率調整查表根據(jù)內生肌酐清除率調整查表抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度(ug/ml)(ug/ml)藥物藥物治療濃度范圍治療濃度范圍可能中毒濃度可能中毒濃度峰濃度峰濃度谷濃度谷濃度峰濃度峰濃度谷濃度谷濃度慶大、妥布、奈替米星慶大、妥布、奈替米星5-80.5-1.5102阿米卡星、卡那、異帕米阿米卡星、卡那、異帕米星星15-251-4305鏈霉素鏈霉素20540兩性霉素兩性霉素B2氯霉素氯霉素*2025SMZ115TMP3氟胞

14、嘧啶氟胞嘧啶80* 不能測定血藥濃度時早產兒、新生兒避免使用不能測定血藥濃度時早產兒、新生兒避免使用全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案重點內容全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案重點內容2011年-2013年明確抗菌藥物臨床應用管理責任制醫(yī)療機構負責人是抗菌藥物臨床應用第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入議事日程，明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系二級以上醫(yī)院設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專

15、業(yè)技術人員和臨床藥師，對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師經培訓并考核后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限加強抗菌藥物購用管理三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物

16、口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，頭霉素類頭霉素類不超過2個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種?？咕幬锸褂寐屎褪褂脧姸瓤刂圃诤侠矸秶鷥茸≡夯颊呖咕幬锸褂寐什怀^60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估 定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性

17、；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，指導抗菌藥物臨床應用加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施醫(yī)療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網、全國細菌耐藥監(jiān)測網報送相關數(shù)據(jù)信息。嚴格醫(yī)師和藥師資質管理醫(yī)療機構對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。落實抗菌藥物處方點評制度組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項

18、點評。（重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例）對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網省級衛(wèi)生行政部門建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網，定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導合理應用抗菌藥物。建立抗菌

19、藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)療機構，衛(wèi)生

20、行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構負責人責任。一、手術預防性應用抗菌藥物使用率偏高一、手術預防性應用抗菌藥物使用率偏高抗菌藥物專項整治方案要求I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%導致手術感染的因素比較多，最重要是未嚴格執(zhí)行無菌操作（如：患者貧血、低蛋白、營養(yǎng)差、糖尿病等全身免疫力低下、手術無菌條件差、止血不嚴格、操作粗糙、引流不暢、留有死腔、異物殘存、清創(chuàng)不凈等）醫(yī)生擔心：術后可能感染，非用抗菌藥物不可二、術后用藥時間過長二、術后用藥時間過長抗菌藥物專項整治方案要求I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時三、手術預防用抗菌藥物級有

21、些偏高三、手術預防用抗菌藥物級有些偏高一代頭孢 頭孢硫脒、五水頭孢唑林二代頭孢 進口頭孢呋辛、頭孢替安 手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲

22、松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）常見手術預防用抗菌藥物表對-內酰胺類抗菌藥物過敏者：可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。 腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物我院2012年2月I類切口手術預防使用抗菌藥物給藥頻次不合理