溶栓問(wèn)題討論

1、溶栓治療討論溶栓治療是目前缺血性腦血管病急性期恢復(fù)血流的重要措施。目前認(rèn)為，有效地?fù)尵劝氚祹ЫM織的時(shí)間窗為6h內(nèi)【3】。動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接抵達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低，但是其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消【2】。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)（n=121）顯示，對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者的動(dòng)脈運(yùn)用重組尿激酶原，治療組90天時(shí)改良Rankin量表評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組【4】。但是依據(jù)我國(guó)的國(guó)情只有極少數(shù)患者可以在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)有條件的醫(yī)院，接受重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activa

2、tor，rt-PA）溶栓治療。最新的Meta分析顯示，時(shí)間窗內(nèi)動(dòng)脈溶栓可以改善患者的預(yù)后【5】，前循環(huán)大動(dòng)脈的閉塞致死率、致殘率極高，在知情同意的情況下，適當(dāng)?shù)姆艑捜芩ㄖ委煹臅r(shí)間窗，采用價(jià)廉的尿激酶（urokinase，UK）選擇性動(dòng)脈溶栓治療在我國(guó)有現(xiàn)實(shí)的意義。盡管溶栓時(shí)間窗的確立是基于對(duì)缺血半暗帶的理解【1】，半暗帶是否存在與側(cè)支循環(huán)好壞及代謝有關(guān)【6】。因此，治療時(shí)間窗存在明顯的個(gè)體差異，有些患者，雖在時(shí)間窗內(nèi)(即使 3 h內(nèi))，但缺血半暗帶近于消失（DWI=PWI），CT有早期改變以及末端血管閉塞，此時(shí)缺血損傷可能已經(jīng)很嚴(yán)重，溶栓無(wú)效并且會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；而有些病人，雖已超過(guò)時(shí)間窗，仍存

3、在可挽救的缺血半暗帶【7】。本組病例是在CT排除腦出血及明顯梗塞灶的情況下，經(jīng)DSA證實(shí)存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞，選用UK進(jìn)行溶栓治療，溶栓的目標(biāo)為用最低劑量的藥物達(dá)到血管部分再通的目的。結(jié)果表明，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞，9h內(nèi)行選擇性或超選擇性動(dòng)脈溶栓治療的患者，出院前Barthel指數(shù)、修訂Rankin量表評(píng)分均得到了明顯的改善；而對(duì)心源栓塞性卒中的7例患者，4例死亡（TICI 3級(jí)1例，TICI 01例），死亡率極高，存活的3位患者，2例TICI分級(jí)01 級(jí)，1例TICI分級(jí)3級(jí)，出院前Barthel指數(shù)、修訂Rankin量表評(píng)分均提示存在中重度殘疾。溶栓治療血管再通后的再灌注損

4、傷是加重腦組織損害的重要因素【8】，腦缺血后可產(chǎn)生大量自由基，與導(dǎo)致細(xì)胞死亡的病理生理連鎖反應(yīng)有關(guān)，是缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)【7】。因此，在動(dòng)脈溶栓的過(guò)程中我們常規(guī)采用了抗自由基藥物（溶栓治療的同時(shí)給予依達(dá)拉奉靜點(diǎn)），以減輕再灌注損傷。同時(shí)由于本組患者的術(shù)前頭顱CT均未提示明顯梗塞灶，說(shuō)明缺血區(qū)存在一定的血流代償，也是再灌注損害較輕的原因之一。大動(dòng)脈閉塞、重度卒中患者的另一并發(fā)癥是應(yīng)激性潰瘍【9】。本組患者有4例于術(shù)后出現(xiàn)上消化道的出血癥狀，經(jīng)積極治療原發(fā)病及制酸治療后病情得到控制。這4例患者術(shù)后均未用制酸藥物，其余23例患者，有18例于術(shù)后應(yīng)用了質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑），因此，我們認(rèn)為，大血

5、管閉塞導(dǎo)致的中重度卒中早期應(yīng)用制酸劑可以減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。溶栓治療后的出血轉(zhuǎn)化是影響患者預(yù)后的重要原因【10】。溶栓治療的時(shí)機(jī)與出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)【11】，本組患者于腦梗死后69h內(nèi)啟動(dòng)動(dòng)脈溶栓治療，27例患者中5例（19%）出現(xiàn)不同程度的出血轉(zhuǎn)化，雖然放寬了溶栓治療的時(shí)間窗，與以往報(bào)道相比并未增加出血轉(zhuǎn)化的概率【12】。分析其原因可能為：本組患者在溶栓治療前均未在頭顱CT見到明顯的低密度灶，溶栓治療的目標(biāo)是以最低劑量的尿激酶達(dá)到血管部分再通為目標(biāo)，并不追求血管的完全再通。 溶栓治療后預(yù)防狹窄血管的再閉塞是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。本組病例中，對(duì)20例動(dòng)脈粥樣硬化性的患者在溶栓24h后采用了聯(lián)合

6、抗血小板治療【13】，阿司匹林腸溶片100mg，口服，1次/d，氯比格雷 75150mg口服，1次/d。近年來(lái)關(guān)于他汀類藥物的臨床和基礎(chǔ)研究表明他汀類藥物具有：減少血管內(nèi)膜表面的巨噬細(xì)胞數(shù)量，抑制其活性，起到穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊的作用；抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移；改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、減少血小板聚集、減少血流應(yīng)激、抗栓及增強(qiáng)纖溶等作用【14-15】。本組20例動(dòng)脈粥樣硬化性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者均在術(shù)后當(dāng)天接受了強(qiáng)化降脂治療方案，可能對(duì)預(yù)防再閉塞，改善患者的病情有益。 總之，對(duì)于臨床提示大動(dòng)脈閉塞的患者應(yīng)盡早明確血管的情況，最好是DSA檢查；在明確血管病變的前提下，溶栓時(shí)間窗的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化的原則

7、，動(dòng)脈溶栓治療對(duì)無(wú)明顯梗死灶的患者具有改善預(yù)后的作用· sunny1994· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 10 貼· 總積分: 4 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2009-03-25#3 2010-12-30 20:36:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！現(xiàn)在很多的患者家屬對(duì)溶栓的大致概念有了，但是盲目相信溶栓的人很多，去年1年我們醫(yī)院用RTPA（愛通立）10余例，其中一例出血轉(zhuǎn)化死掉了，遇到有些問(wèn)題：對(duì)于有房顫但沒有做食管內(nèi)超聲判斷是否有附壁血栓的患者，是否能夠溶栓？對(duì)于NIH

8、SS評(píng)分在722分之間的患者，如果有糖尿病眼底病變，雙目失明的患者是不是還可以溶栓？腦梗塞患者繼發(fā)有癲癇發(fā)作，在3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)的患者可以溶栓否？· zch1200· 版主· 昵稱:滴水穿石·· 等級(jí): 叩診錘主治醫(yī)師· 發(fā)貼: 693 貼· 總積分: 111 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2009-10-07#5 2010-12-30 22:28:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！溶栓的好處：1有些病人是TIA發(fā)作，你可能認(rèn)為是腦梗塞，溶栓了沒有出血，效果非常明顯，病人認(rèn)為你非常高明。2

9、腦栓塞的溶栓教科書上不太支持，但是實(shí)際應(yīng)用中卻效果非常明顯，有幾個(gè)房顫病人突發(fā)腦栓塞，溶栓后效果很好。3不完全性更塞：大腦動(dòng)脈沒有完全閉塞，應(yīng)用溶栓后可能通開，不一定完全通但至少癥狀改善。溶栓困惑：1出血 非常煩人 一開始家屬可能積極要求溶栓 一旦出血，翻臉不認(rèn)人。2如果不溶栓家屬可能聽說(shuō) 那個(gè)病人輸了一瓶水就好了，所以溶栓前必須做好家人的思想工作，讓他們有承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，如果沒有干脆不溶。學(xué)而時(shí)習(xí)之，不亦樂(lè)乎。· bestneuro· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘住院醫(yī)師· 發(fā)貼: 46 貼· 總積分: 13 分· 第45期

10、 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2007-09-12#11 2011-1-1 12:19:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！臨床困惑的是很多病人來(lái)的時(shí)候NIHSS僅僅1-2分，但是第二天起床完全癱瘓，后悔！總是質(zhì)疑當(dāng)初1-2分也該溶栓。去年我們科里總共靜脈栓病人僅僅20例左右，沒有一個(gè)糾紛，沒有一個(gè)并發(fā)腦出血，自己的感覺越是年輕的病人越該溶栓，而且出血風(fēng)險(xiǎn)也越小。我們用的仍然是尿激酶，雖然國(guó)外不認(rèn)同，但我的體會(huì)是肯定能改善預(yù)后。· lyx291704· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 16 貼· 總積分: 3

11、 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2010-04-18#10 2011-1-1 10:45:00 Re:建議溶栓治療療效確切，但風(fēng)險(xiǎn)太大，確實(shí)須做好醫(yī)患溝通，我曾溶過(guò)一例后組循環(huán)血栓形成，是自己的關(guān)系，3小時(shí)就發(fā)展到中度昏迷，第1次給予尿激酶100萬(wàn)單位，患者清醒，但4小時(shí)后又出現(xiàn)昏迷，經(jīng)檢查無(wú)顱內(nèi)出血、凝血系列正常，和家屬溝通后又予50萬(wàn)單位，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，僅有復(fù)視，2年隨訪病情未有反復(fù)，3月后復(fù)視消失。還有1例年僅36歲，為左側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成，發(fā)病5小時(shí)來(lái)診，來(lái)診時(shí)癥狀較輕，僅有言語(yǔ)欠清，右側(cè)肢體肌力4級(jí)強(qiáng)，家屬猶豫未能溶栓，結(jié)果次日病情加重，出現(xiàn)完全

12、癱瘓和失語(yǔ)，錯(cuò)失治療良機(jī)。這兩例反差很大，但這就是我們面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，醫(yī)患糾紛已成為醫(yī)療救治最大的發(fā)展障礙!· chennian08· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘主治醫(yī)師· 勛章: · 發(fā)貼: 283 貼· 總積分: 83 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2010-09-28#28 2011-1-7 21:44:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！溶栓的過(guò)程是很刺激的一件事，近3年，我參加29例愛通立溶栓的患者，與天壇醫(yī)院合作開展的科研項(xiàng)目，當(dāng)然現(xiàn)在溶栓的一系列的結(jié)果，還不能公布，但有些患者溶栓

13、過(guò)程確實(shí)很刺激，記得有個(gè)患者女性溶栓中出現(xiàn)鼻腔、口腔出血，還伴有陰道出血，頭疼，這是很嚇人的，不能除外腦出血啊，急忙查頭顱CT，竟然沒有出血，真的很嚇人，不過(guò)那個(gè)病人溶栓效果還不錯(cuò)，在這29人中只有1例患者，溶栓后出現(xiàn)心肌梗塞死亡，大多說(shuō)效果還不錯(cuò)，目前我的體會(huì)，但溶栓是很復(fù)雜的是，一是藥物很貴，而是風(fēng)險(xiǎn)太大，要是愛通立能進(jìn)醫(yī)保，以后溶栓的患者可能更多。 · gaoyuping· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘住院醫(yī)師· 發(fā)貼: 57 貼· 總積分: 22 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2010-03-

14、23#30 2011-1-7 22:59:00 Re:轉(zhuǎn)帖我在臨床中也溶栓了十幾例腦梗塞患者，都是在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，頭顱CT正?；颊摺ｎA(yù)后均較好。但臨床中經(jīng)常遇到從癥狀及體征中提示患者是大面積腦梗塞患者，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)病灶，發(fā)病時(shí)間雖然在3-6小時(shí)內(nèi)，怕?lián)娜芩ê笥心X出血都沒給溶栓，預(yù)后都較差，遇到此類患者是否也可以溶栓呢？還有曾經(jīng)有多例患者，入院時(shí)較輕，肢體肌力在四至五級(jí)之間，未達(dá)到溶栓標(biāo)準(zhǔn)，可第二天往往有加重至完全癱瘓，此種情況是否也可以積極溶栓。 · ycwu· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 14 貼· 總積分:

15、4 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2008-12-04#17 2011-1-2 21:21:00 Re:溶栓的體會(huì)參加過(guò)很多的溶栓治療，有點(diǎn)自己的感受，請(qǐng)指教1，關(guān)于尿激酶溶栓，大家都知道心源性栓塞的溶栓效果不好，而且出血風(fēng)險(xiǎn)大。那么到底溶栓嗎？有時(shí)很難抉擇，但是我覺得只要符合溶栓指征，應(yīng)該溶栓，尿激酶在做2，3期臨床試驗(yàn)時(shí)就包括了很多栓塞的病人，而且日本在參加RTPA實(shí)驗(yàn)時(shí)也包括了這樣的患者，而且統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有意義。所以，可以和患者或家屬溝通，交代利弊，不應(yīng)該絕對(duì)把這部分患者排除在外。關(guān)于尿激酶劑量100-150萬(wàn)單位，只要身體條件和體重良好，要用到足量，效

16、果更好！2，RTPA的劑量到底多大合適？亞洲和歐美是否有差距？仍有爭(zhēng)議！我覺得就目前日本和臺(tái)灣的研究結(jié)果0.6mg/kg，有待更大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)證實(shí)。3，DWI和PWI可以指導(dǎo)臨床溶栓，效果更好！· lichengjunbi· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 62 貼· 總積分: 6 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2010-10-31#31 2011-1-8 14:52:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！1、溶栓患者中部分是TIA發(fā)作，但是一般時(shí)間界限為發(fā)作時(shí)間持續(xù)1小時(shí)即可考慮溶栓。2

17、、腦栓塞患者發(fā)生紅色梗死的幾率：3日內(nèi)20%，1周內(nèi)50，2周內(nèi)85%。 3、靜脈溶栓一般選擇尿激酶和RT-PA,3小時(shí)內(nèi)首選RT-PA,3小時(shí)后可選擇UK.4、靜脈溶栓時(shí)間窗：前循環(huán)4、5小時(shí)，后循環(huán)6小時(shí)；動(dòng)脈溶栓：前循環(huán)6小時(shí)，后循環(huán)可延長(zhǎng)至12小時(shí)。5、后循環(huán)患者可考慮機(jī)械溶栓。 · yanmingzong· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘住院醫(yī)師· 發(fā)貼: 53 貼· 總積分: 11 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2007-06-23#12 2011-1-2 17:26:00 Re:溶栓問(wèn)題大

18、征集、大討論！現(xiàn)在的指南要求我們癥狀輕微的病人不溶栓，專家們可能是想給臨床醫(yī)生更多的決策權(quán)，但是實(shí)際上給我們制造了不少麻煩，缺少一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)。還不如向國(guó)外的指南學(xué)習(xí)，直接確定NIHSS少于7分的不溶栓，這樣臨床掌握起來(lái)更容易，更能減少臨床溶栓的顧慮，減少醫(yī)療糾紛的隱患。· aoyuping· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘住院醫(yī)師· 發(fā)貼: 57 貼· 總積分: 22 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2010-03-23#30 2011-1-7 22:59:00 Re:轉(zhuǎn)帖我在臨床中也溶栓了十幾例腦梗塞

19、患者，都是在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，頭顱CT正?；颊?。預(yù)后均較好。但臨床中經(jīng)常遇到從癥狀及體征中提示患者是大面積腦梗塞患者，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)病灶，發(fā)病時(shí)間雖然在3-6小時(shí)內(nèi)，怕?lián)娜芩ê笥心X出血都沒給溶栓，預(yù)后都較差，遇到此類患者是否也可以溶栓呢？還有曾經(jīng)有多例患者，入院時(shí)較輕，肢體肌力在四至五級(jí)之間，未達(dá)到溶栓標(biāo)準(zhǔn)，可第二天往往有加重至完全癱瘓，此種情況是否也可以積極溶栓。· lichengjunbi· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 62 貼· 總積分: 6 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 20

20、10-10-31#31 2011-1-8 14:52:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！1、溶栓患者中部分是TIA發(fā)作，但是一般時(shí)間界限為發(fā)作時(shí)間持續(xù)1小時(shí)即可考慮溶栓。2、腦栓塞患者發(fā)生紅色梗死的幾率：3日內(nèi)20%，1周內(nèi)50，2周內(nèi)85%。 3、靜脈溶栓一般選擇尿激酶和RT-PA,3小時(shí)內(nèi)首選RT-PA,3小時(shí)后可選擇UK.4、靜脈溶栓時(shí)間窗：前循環(huán)4、5小時(shí)，后循環(huán)6小時(shí)；動(dòng)脈溶栓：前循環(huán)6小時(shí)，后循環(huán)可延長(zhǎng)至12小時(shí)。5、后循環(huán)患者可考慮機(jī)械溶栓。 · chennian08· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘主治醫(yī)師· 勛章: ·

21、 發(fā)貼: 283 貼· 總積分: 83 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2010-09-28#34 2011-1-8 19:32:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！我溶栓的病人中最高年齡是80歲，（溶栓掌握是1880歲），是我們大院長(zhǎng)的老丈人，當(dāng)時(shí)院長(zhǎng)簽字后立即給予溶栓，不過(guò)當(dāng)時(shí)溶栓時(shí)真的很害怕，溶不開，倒是沒事，就怕出血，患者真是給掙面子，用藥后40分鐘，患者神經(jīng)科陽(yáng)性體征都消失，目前患者已84了，前幾天碰見，患者還挺硬朗的呢。但是說(shuō)實(shí)話，要不是院長(zhǎng)發(fā)話，那么大的歲數(shù)，真的不敢給溶栓。歲數(shù)大的患者溶栓一定要小心。 · snakessq&

22、#183; 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 12 貼· 總積分: 2 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2011-01-08#37 2011-1-9 11:06:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！溶栓要慎重，我遇到過(guò)無(wú)溶栓禁忌癥，溶栓后下消化道出血的病人，雖然后來(lái)沒有出現(xiàn)糾紛，但當(dāng)時(shí)確實(shí)挺緊張的，多虧之前的談話比較詳細(xì)，否則麻煩了。我覺得只要是適應(yīng)征，就一定要跟家屬談，要詳細(xì)談，同意就抓緊時(shí)間執(zhí)行，不是適應(yīng)征就絕對(duì)不溶。心中要有原則。 · chennian08· 昵稱:·

23、83; 等級(jí): 叩診錘主治醫(yī)師· 勛章: · 發(fā)貼: 283 貼· 總積分: 83 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2010-09-28#41 2011-1-11 20:37:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！剛開始我們用尿激酶溶栓，效果也可以，但是出血的不良反應(yīng)太多，我們自從參加了北京天壇醫(yī)院的科研項(xiàng)目“中國(guó)急性缺血性卒中溶栓登記”后，改為用r-tPA即愛通立靜脈溶栓，溶了29例患者，沒有一例發(fā)生顱內(nèi)出血，總體效果還可以，咱們國(guó)家應(yīng)該有一個(gè)溶栓專家共識(shí)或推薦指南· 蝸牛· 昵稱:·· 等

24、級(jí): 叩診錘住院醫(yī)師· 發(fā)貼: 74 貼· 總積分: 20 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2007-12-05#42 2011-1-11 21:04:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！Quote: 以下是引用 lyx291704 于 2011-1-1 10:45:00 的發(fā)言溶栓治療療效確切，但風(fēng)險(xiǎn)太大，確實(shí)須做好醫(yī)患溝通，我曾溶過(guò)一例后組循環(huán)血栓形成，是自己的關(guān)系，3小時(shí)就發(fā)展到中度昏迷，第1次給予尿激酶100萬(wàn)單位，患者清醒，但4小時(shí)后又出現(xiàn)昏迷，經(jīng)檢查無(wú)顱內(nèi)出血、凝血系列正常，和家屬溝通后又予50萬(wàn)單位，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，僅有復(fù)視，2

25、年隨訪病情未有反復(fù)，3月后復(fù)視消失。還有1例年僅36歲，為左側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成，發(fā)病5小時(shí)來(lái)診，來(lái)診時(shí)癥狀較輕，僅有言語(yǔ)欠清，右側(cè)肢體肌力4級(jí)強(qiáng)，家屬猶豫未能溶栓，結(jié)果次日病情加重，出現(xiàn)完全癱瘓和失語(yǔ)，錯(cuò)失治療良機(jī)。這兩例反差很大，但這就是我們面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，醫(yī)患糾紛已成為醫(yī)療救治最大的發(fā)展障礙!我覺得后面的患者癥狀較輕，本來(lái)就不應(yīng)該溶栓的，應(yīng)該是進(jìn)展型卒中，我們的經(jīng)驗(yàn)是可以加抗凝。當(dāng)然是我的拙見，共同探討。本貼已被 作者 于 2011-1-11 21:16:28 編輯· 齊魯· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 38 貼·

26、 總積分: 7 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2008-09-30#46 2011-1-12 12:40:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！我們醫(yī)院開展溶栓也得有接近七八年的時(shí)間了。自己也曾對(duì)溶栓有過(guò)盲從，有過(guò)困惑。自己也談點(diǎn)自己的拙見。風(fēng)險(xiǎn)與收益。這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)有兩個(gè)層面的意思：第一個(gè)患者本人及家屬心態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)，如果談完，只抱著溶栓有效的心態(tài)，寧可不溶。第二個(gè)，病情的風(fēng)險(xiǎn)。沒有沒風(fēng)險(xiǎn)的事情，但作為中國(guó)醫(yī)生最重要的是要做到在風(fēng)險(xiǎn)與收益之間找到最好的平衡點(diǎn)。TIA與溶栓。新的指南，又把DWI加上作為鑒別診斷的一項(xiàng)。但是否考慮過(guò)，時(shí)間窗就是再延長(zhǎng)也是有限制的，患者做M

27、RI檢查也是需要耗費(fèi)大量時(shí)間的，畢竟不是每個(gè)醫(yī)院都能用得上最先進(jìn)的，畢竟每個(gè)醫(yī)院都不一定有綠色通道，那么時(shí)間這個(gè)最重要的問(wèn)題怎么去解決？再者，腦梗過(guò)程中病情進(jìn)展是否就一定不是TIA？這個(gè)時(shí)候需不需要溶栓？溶栓與心理安慰。如何去判斷？一個(gè)病人一旦血栓，意志堅(jiān)定不受影響的是絕對(duì)少數(shù)，而查體中的語(yǔ)言、肢體肌力是否會(huì)有誤差？而溶栓的效果是否也會(huì)受此影響。溶栓與百分比。這么多的研究統(tǒng)計(jì)，其意義只是證明了在臨床治療中的可行性。具體到我們面對(duì)的患者個(gè)體，一切都浮云。百分比沒有意義，你選擇的治療最終的結(jié)果才是唯一。 · liuzhenyu· 版主· 昵稱:··

28、 等級(jí): 叩診錘副主任醫(yī)師· 發(fā)貼: 1909 貼· 總積分: 421 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2008-05-31#49 2011-1-13 21:16:00 Re:討論我們科室前幾天溶栓1例,是腦干梗死的患者,溶栓還是幸運(yùn)的,沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥,但是也沒有緩解癥狀,可是,溶栓后病情繼續(xù)進(jìn)展,出現(xiàn)對(duì)側(cè)的肢體無(wú)力,球麻痹,肺部感染,經(jīng)過(guò)積極治療,病情還是穩(wěn)定的.提出幾個(gè)注意的問(wèn)題1 溶栓雖然沒有控制病情進(jìn)展,但是,是否能夠延緩病情的進(jìn)展?這例病人如果不進(jìn)行溶栓治療,病情是否更加嚴(yán)重?2 溶栓是否進(jìn)行,應(yīng)當(dāng)關(guān)鍵的看病人家屬的態(tài)度.3溶栓

29、的具體操作如藥物,途徑,應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院和醫(yī)生的技術(shù)能力.不要強(qiáng)上.4 在溶栓后24小時(shí)內(nèi),這段時(shí)間應(yīng)當(dāng)為治療的空白區(qū),一定要注意腦保護(hù)藥物的應(yīng)用. · ling· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 28 貼· 總積分: 7 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2009-01-08#52 2011-1-14 16:53:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！我們做了4-5年溶栓治療一些體會(huì)和大家分享：1.要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，5條適應(yīng)癥（2010版）2.禁忌癥：9條要牢記。這一點(diǎn)很重要，有時(shí)比適應(yīng)癥還要

30、重要，切記！3.相對(duì)禁忌癥：如癲癇、心源性栓塞、一定要征得患者家屬的同意，尤其心源性栓塞，顱內(nèi)出血發(fā)生率很高，死亡率非常高！我們遇到這樣的病例，一般不溶，除非患者家屬對(duì)出血能夠認(rèn)可。4.溶栓藥物的選擇：r-tpA,20mg,2000多元，一般在3支左右，接近7000元，不在醫(yī)保，如果效果不好，很尷尬，我們一般嚴(yán)格掌握在4.5小時(shí)以內(nèi)，否則用尿激酶，在醫(yī)保便宜，時(shí)間不確定或大于6小時(shí)，有條件一定用MR、CT多模式評(píng)估半暗帶，有給予溶栓。動(dòng)脈溶栓后循環(huán)好一些，時(shí)間充裕，再通率高。大腦中動(dòng)脈，可先靜脈溶栓，如果效果不好，可動(dòng)脈溶栓聯(lián)合。5.總之，我們認(rèn)為溶栓的預(yù)后比不溶栓要好的多，主要指致死率、致殘

31、率。 · 靜陽(yáng)春雪· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 6 貼· 總積分: 2 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2011-01-09#56 2011-1-18 0:33:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！溶了很多病人，療效確切。當(dāng)然是指阿替普酶，尿激酶沒有循證。但主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題；1再閉塞 按指南要求24h后影像無(wú)出血家用抗血小板聚集治療，而阿替普酶半衰期短，再閉塞難以解決；2關(guān)于N工HSS評(píng)分 以前評(píng)分過(guò)高是不建議溶栓的，但新的指南已不強(qiáng)調(diào)評(píng)分，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，前循環(huán)超過(guò)大腦中動(dòng)脈的靜脈

32、溶栓效果差，建議動(dòng)脈3后循環(huán)梗死不論評(píng)分多高都要積極4房顫病人靜脈溶栓的再通率比想象的要高 · gaoyuping· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘住院醫(yī)師· 發(fā)貼: 57 貼· 總積分: 22 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2010-03-23#53 2011-1-14 22:22:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！我今天收治了一個(gè)病人，來(lái)院時(shí)發(fā)病半小時(shí)，入院后1小時(shí)，當(dāng)時(shí)患者嗜睡，完全失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)注視多，右側(cè)完全癱瘓，心率不齊，心電圖提示心房纖顫，頭顱CT未見異常。從發(fā)病至入院1小時(shí)，符合溶栓

33、時(shí)間窗，但從臨床體征中提示此患者為大面積栓塞，很猶豫是否溶栓，溶栓后擔(dān)心腦出血，最終未溶。我曾經(jīng)溶過(guò)3例大面積腦梗塞病人，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，預(yù)后還可以。但此患者考慮腦栓塞，還是沒敢溶栓。擔(dān)心出血，家屬不理解。現(xiàn)在沒有明確指南規(guī)定大面積腦栓塞或腦梗塞發(fā)病時(shí)間在很短時(shí)間內(nèi)是否溶栓。臨床很困惑。 · 蟋蟀· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 41 貼· 總積分: 7 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2009-09-15#65 2011-1-25 19:32:00 Re:討論1、無(wú)論靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓

34、，建議選擇自己醫(yī)院擅長(zhǎng)的技術(shù)手段。2、選擇病例非常重要。3、術(shù)前溝通、準(zhǔn)備，評(píng)估同樣重要，有影像指導(dǎo)最好。4、個(gè)人傾向動(dòng)脈溶栓及機(jī)械碎栓，藥物使用R-TPA。5、術(shù)中、術(shù)后血壓管理很關(guān)鍵。6、成立溶栓小組，多人商議后決策，并跟家屬溝通，避免責(zé)任、壓力由一個(gè)人承擔(dān)。7、個(gè)體化治療是上醫(yī)· llqzsq· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 4 貼· 總積分: 2 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2008-02-11#68 2011-2-19 21:28:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！愛通

35、立（rt-PA）說(shuō)明書如下規(guī)定“治療急性缺血性腦卒中時(shí)的補(bǔ)充禁忌：缺血性腦卒中癥狀發(fā)作已超過(guò)3小時(shí)尚未開通靜脈滴注治療，如果我們給發(fā)病4小時(shí)-6小時(shí)的卒中患者行溶栓治療不幸導(dǎo)致致命性腦出血，家屬雖已簽署知情同意書，但仍拿上述說(shuō)明書狀告醫(yī)方，我們算不算超說(shuō)明書范圍違規(guī)用藥呢？ · yuanxingyun· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 7 貼· 總積分: 2 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2009-03-02#71 2011-2-28 20:53:00 Re:轉(zhuǎn)帖在三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)1年，參

36、與溶栓僅2例，沒有什么經(jīng)驗(yàn)。為什么好多人都沒有接受鬧梗塞的最有效治療呢1.患者對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)還不夠；2.醫(yī)院沒有建立完善的腦卒中綠色通道；3.醫(yī)生怕惹麻煩，溶栓病人費(fèi)時(shí)，費(fèi)力，對(duì)病人獲益大大的有，醫(yī)生，可能沒有直接的經(jīng)濟(jì)獲益。再者，溶栓前一定要把話談好。溶栓結(jié)果1.血管再通，神經(jīng)功能改善，皆大歡喜；2.癥狀無(wú)明顯改善，但也無(wú)其它溶栓并發(fā)癥；3.出血，最重要的，一定要想家屬交代清楚，不要怕麻煩，苦口婆心，耐心細(xì)致。· zhao1· 版主· 昵稱:難得糊涂·· 等級(jí): 叩診錘主任醫(yī)師· 發(fā)貼: 1671 貼· 總積分: 317

37、分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 5 分· 注冊(cè): 2009-07-06#75 2011-3-3 23:36:00 Re:討論Quote: 以下是引用 angel1972 于 2011-3-3 18:52:00 的發(fā)言有時(shí)真挺矛盾的，患者來(lái)時(shí)在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，但癥狀很輕，非溶栓適應(yīng)癥，未溶栓，但患者癥狀加重了。以后遇到類似問(wèn)題該怎么辦呢？懇請(qǐng)給點(diǎn)意見吧！NIHSS評(píng)分>4分的超急性期腦梗死應(yīng)該溶栓治療,特別是有較大血管狹窄或閉塞的病人更應(yīng)該積極溶栓.<4分暫不考慮溶栓.2011-3-4 0:04:00 · Re:討論 zhao1· 版主·

38、昵稱:難得糊涂Quote: 以下是引用 wsdoc 于 2011-3-1 17:30:00 的發(fā)言超早期靜脈溶栓是較肯定的，有充分的評(píng)估固然是好，大家做起來(lái)也有理有據(jù)，但這與“時(shí)間窗”就是個(gè)矛盾；頭顱CT評(píng)估就行了。接下來(lái)的事情才是更重要的，血管溶通了嗎？-通了、不通、通二不暢。通二不暢是否潛在風(fēng)險(xiǎn)？故要做更多的檢查：MR、灌注、DSA等。-我同意超急性期靜脈溶栓療效是較肯定的，但頭顱CT平掃診斷超急性期腦梗死經(jīng)常有困難,我們常規(guī)應(yīng)用MRI快速評(píng)估,包括DWI,3D-TOF-MRA和T2WI,約5分鐘左右完成,這與“時(shí)間窗”并不矛盾。而且可以有助于醫(yī)生和患者增強(qiáng)溶栓治療的信心,反而縮短開始溶栓

39、的時(shí)間.溶栓后反而不一定需要太多檢查,了解血管溶通了、不通或通而不暢并不十分重要,24小時(shí)復(fù)查CT平掃了解無(wú)出血可開始抗血小板治療!通而不暢有時(shí)需要加阿士匹靈避免再閉塞,對(duì)大范圍腦梗死病人通而不暢有時(shí)可避免再灌注損傷,不一定是壞事!供參考! · zhao1· 版主· 昵稱:難得糊涂·· 等級(jí): 叩診錘主任醫(yī)師· 發(fā)貼: 1671 貼· 總積分: 317 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 5 分· 注冊(cè): 2009-07-06#76 2011-3-3 23:45:00 Re:討論Quote: 以下是引用 yang

40、2010 于 2011-3-3 13:18:00 的發(fā)言昨天剛遇見一個(gè)病例，男性，53歲，既往有冠心病史，支架植入術(shù)后，現(xiàn)正服用阿司匹林和氯吡格雷，以頭暈2小時(shí)收住心內(nèi)科，會(huì)診查體未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。囑查MRI+DWI,心內(nèi)未查。10小時(shí)后出現(xiàn)嗜睡，言語(yǔ)差，四肢肌力差。請(qǐng)教各位，這樣的病人能不能溶栓，如果不溶，下一步怎么治療？臨床上經(jīng)常遇到正服用抗血小板或抗凝藥物，出現(xiàn)腦梗的病人，怎么治療？病史和臨床表現(xiàn)考慮后循環(huán)如基底動(dòng)脈尖綜合癥,3個(gè)月前支架和植入術(shù)和6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生心梗的可以考慮溶栓.指南規(guī)定正服用抗血小板或抗凝藥物，出現(xiàn)腦梗的病人并不是溶栓禁忌癥2011-6-9 16:32:00 ·

41、; Re:討論 zhao1· 版主· 昵稱:難得糊涂Quote: 以下是引用 jingxiquan 于 2011-6-7 14:37:00 的發(fā)言想請(qǐng)教一下：1、溶栓后一般24小時(shí)后，患者的血壓會(huì)自動(dòng)下降，這是什么道理？2、溶栓時(shí)、伴有牙齦出血，是否要停止溶栓？3、進(jìn)展性卒中，溶栓最好的時(shí)機(jī)？本人學(xué)識(shí)淺薄、望有識(shí)之士給予回答、謝謝！試著回答一下，僅供參考：1、溶栓后一般24小時(shí)后，患者的血壓會(huì)自動(dòng)下降，這是什么道理？考慮1.為腦梗死后應(yīng)急性血管痙攣緩解或消除；2.溶栓有效或腦水腫緩解；3.補(bǔ)液不足等2、溶栓時(shí)、伴有牙齦出血，是否要停止溶栓？牙齦少量出血不用停止溶栓，密切觀察

42、或局部壓迫止血即可。3、進(jìn)展性卒中，溶栓最好的時(shí)機(jī)？進(jìn)展性卒中的原因很多，應(yīng)該區(qū)別對(duì)待，盡快影像學(xué)檢查和原因分析。是否溶栓關(guān)鍵是是否過(guò)了時(shí)間窗，嚴(yán)格意義上是組織窗，如病人CT已看到明顯低密度或MRI已非超急性期腦梗死，則溶栓風(fēng)險(xiǎn)大，易出現(xiàn)嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)化；反之要積極溶栓。 · dxj79523· 昵稱:笑笑·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 16 貼· 總積分: 2 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2011-10-18#104 2011-10-22 21:42:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！靜脈

43、、動(dòng)脈、動(dòng)靜脈聯(lián)合都溶過(guò)，只用過(guò)rTPA，沒有觀察過(guò)尿激酶。經(jīng)驗(yàn)：1、大動(dòng)脈粥樣硬化、閉塞所致的腦梗死似乎動(dòng)脈溶栓效果優(yōu)于靜脈溶栓。2、小動(dòng)脈閉塞型溶栓效果差，靜脈或動(dòng)脈溶都不理想。3、心源性栓塞效果往往不理想，但并不絕對(duì)，最近溶的一例心源性栓塞者就很好，但不排除栓子自溶。4、rPTA溶栓相對(duì)比較安全。· caiyingli· 昵稱:漫游游·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師· 發(fā)貼: 7 貼· 總積分: 2 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2009-02-16#106 2011-10-23 20:52:00

44、 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！我溶過(guò)兩例心源性栓塞的病人，一例發(fā)病4小時(shí)，一例不到3小時(shí)，結(jié)果差異很大，前一例出血死亡，后一例0級(jí)肌力完全恢復(fù)正常，所以心源性栓塞時(shí)間窗應(yīng)更嚴(yán)格最好3小時(shí)以內(nèi)。 · neuro· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘住院醫(yī)師· 發(fā)貼: 67 貼· 總積分: 17 分· 第45期 評(píng)獎(jiǎng)積分: 0 分· 注冊(cè): 2008-03-28#110 2011-12-16 21:23:00 Re:溶栓問(wèn)題大征集、大討論！溶栓的適應(yīng)癥，禁忌癥一定要牢記，不可犯低級(jí)錯(cuò)誤：即將不適合溶栓的病例溶栓了，造成了不良

45、后果將難逃罪責(zé)。個(gè)人覺得溶栓時(shí)最后一條：家屬簽定知情同意書，這一點(diǎn)是比較難做到，又比較延誤時(shí)間的事情之一。我們只要將該做的全做了，正在等檢驗(yàn)結(jié)果的時(shí)候就同患者家屬談話。一般談到溶栓的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，家屬肯定均會(huì)擔(dān)心這些溶栓并發(fā)癥，特別是5%左右的出血率，如果家屬念叨著這個(gè)問(wèn)題時(shí)，我們會(huì)說(shuō)家屬烏鴉嘴，這5%的出血率正好發(fā)生你家人身上？其實(shí)醫(yī)師談話的傾向性非常大，膽小怕事的醫(yī)師一輩子估計(jì)他也不會(huì)溶栓，我想他一輩子估計(jì)也只是庸庸碌碌地過(guò)一輩子。我們現(xiàn)在凡是在時(shí)間窗內(nèi)，不溶栓的必須拿出不溶栓的理由來(lái)，如果說(shuō)是家屬不同意，也得簽字。 · dzygsjc· 昵稱:·· 等級(jí): 叩診錘實(shí)習(xí)醫(yī)師·