糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹ppt課件

1、糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷與治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷與治療Diagnosis and management of diabetic retinopathy (DR)1;.2DR的流行病學(xué)的流行病學(xué)n我國我國18歲及以上成人，糖尿病估測患病率為歲及以上成人，糖尿病估測患病率為11.6，約，約1.14億人。億人。成年人群中糖耐量減低成年人群中糖耐量減低（IGT）患病率為）患病率為50.1%?？崭寡窃诳崭寡窃?.1-7.0，餐后血糖在餐后血糖在7.8-11.1mmol/L。n中國糖尿病患者數(shù)量位居世界第一。中國糖尿病患者數(shù)量位居世界第一。n糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）已成為已成為

2、2065歲勞動群體主要的致盲原因。糖尿病患者失明的危歲勞動群體主要的致盲原因。糖尿病患者失明的危險性是正常人的險性是正常人的25倍。倍。n目前我國大約有目前我國大約有5000萬糖網(wǎng)患者萬糖網(wǎng)患者3DR的流行病學(xué)的流行病學(xué)n2型糖尿病患者中型糖尿病患者中:病程病程5年年DR發(fā)生率發(fā)生率24-40%病程病程10年年DR發(fā)生率發(fā)生率50%n病史病史20年，年，DR發(fā)生率發(fā)生率:1型糖尿病型糖尿病99%2型糖尿病型糖尿病60%觸目驚心！觸目驚心！4孰之過？孰之過？在很多國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失明的最常見在很多國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失明的最常見原因。原因?；颊撸夯颊撸?/p>

3、重視不足！30%30%50% 50% 的糖尿病病人從來不做眼科的檢查的糖尿病病人從來不做眼科的檢查30%30%無癥狀者已有視網(wǎng)膜病變無癥狀者已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人不足每年定期作眼科檢查的人不足10%10%5孰之過？孰之過？醫(yī)生：醫(yī)生： 眼科和內(nèi)科醫(yī)生責(zé)任、知識、技術(shù)不夠！缺乏對眼科和內(nèi)科醫(yī)生責(zé)任、知識、技術(shù)不夠！缺乏對DR的了解。的了解。 如果我們在工作中：給予病人積極的建議和正確的指導(dǎo)，使他們得到及時的檢查如果我們在工作中：給予病人積極的建議和正確的指導(dǎo)，使他們得到及時的檢查和治療，那么對于他們眼睛的防盲和改善他們生活的質(zhì)量至關(guān)重要。和治療，那么對于他們眼睛的防盲和改善他們生活

4、的質(zhì)量至關(guān)重要。社會：社會： 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)！老百姓支付能力不夠！經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)！老百姓支付能力不夠！6糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變麻痹性斜視麻痹性斜視糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變屈光不正屈光不正虹膜紅變虹膜紅變新生血管性青光眼新生血管性青光眼7發(fā)病機(jī)理及病理過程 血糖血糖 血血視網(wǎng)膜屏障破壞視網(wǎng)膜屏障破壞 （視網(wǎng)膜缺血缺氧）（視網(wǎng)膜缺血缺氧） 視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血 新生血管新生血管 黃斑水腫黃斑水腫 玻璃體出血玻璃體出血 虹膜紅變虹膜紅變 纖維血管膜纖維血管膜新生血管性青光眼新生血管性青光眼 牽拉性視網(wǎng)膜脫離牽拉性視網(wǎng)膜脫離8與

5、糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查 眼眼底底鏡鏡檢檢查查9與與DR有關(guān)的輔助檢查有關(guān)的輔助檢查眼底熒光血管造影（眼底熒光血管造影（FFA） 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)無灌注區(qū)無灌注區(qū)（NPA）10與與DR有關(guān)的輔助檢查有關(guān)的輔助檢查p 閃光視網(wǎng)膜電圖（閃光視網(wǎng)膜電圖（FERG）振蕩電位波（振蕩電位波（OPs）最大反應(yīng)波最大反應(yīng)波11與與DR有關(guān)的輔助檢查有關(guān)的輔助檢查 光學(xué)相干斷層成像（光學(xué)相干斷層成像（OCT）黃斑囊樣水腫黃斑囊樣水腫 （CME）12與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查B超正常眼正常眼13糖網(wǎng)癥狀？糖網(wǎng)癥狀？14臨床癥狀多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀！多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀！ 糖網(wǎng)病是

6、導(dǎo)致失明的無形殺手！糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無形殺手！晚期：嚴(yán)重視力下降晚期：嚴(yán)重視力下降 （出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫（出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）15糖網(wǎng)眼底表現(xiàn)？糖網(wǎng)眼底表現(xiàn)？16n微血管瘤微血管瘤n滲出（棉絨斑、硬性滲出）滲出（棉絨斑、硬性滲出）n出血（深層、淺層、網(wǎng)膜前、玻璃體腔）出血（深層、淺層、網(wǎng)膜前、玻璃體腔）n水腫（局部、彌漫）水腫（局部、彌漫）n新生血管新生血管n靜脈改變靜脈改變n視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）n玻璃體積血玻璃體積血n視網(wǎng)膜增殖膜視網(wǎng)膜增殖膜n牽

7、引性視網(wǎng)膜脫離牽引性視網(wǎng)膜脫離n虹膜紅變虹膜紅變/新生血管性青光眼（并發(fā)癥）新生血管性青光眼（并發(fā)癥）17 18微血管瘤微血管瘤周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣。周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣。DRDR最早出現(xiàn)的改變最早出現(xiàn)的改變類圓形。紅或暗紅色斑點，邊緣清晰。類圓形。紅或暗紅色斑點，邊緣清晰。多分布在視網(wǎng)膜后極部和黃斑區(qū)多分布在視網(wǎng)膜后極部和黃斑區(qū)可位于可位于NPNP區(qū)及出血點周圍區(qū)及出血點周圍隨病情加重，微血管瘤增多隨病情加重，微血管瘤增多19硬性滲出硬性滲出血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積。出、堆積。呈黃白色，界清，有光澤呈黃白色，界清

8、，有光澤多位于黃斑區(qū)和后極部多位于黃斑區(qū)和后極部點狀、融合成片狀、呈環(huán)形、扇形、點狀、融合成片狀、呈環(huán)形、扇形、星芒形或不規(guī)則分布星芒形或不規(guī)則分布20棉絮斑棉絮斑位于視網(wǎng)膜淺層位于視網(wǎng)膜淺層白色羽毛樣或棉絮樣，邊界不清白色羽毛樣或棉絮樣，邊界不清常位于血管分叉處。常位于血管分叉處。毛細(xì)血管前小動脈阻塞、神經(jīng)纖維層微小梗毛細(xì)血管前小動脈阻塞、神經(jīng)纖維層微小梗塞，軸漿運輸阻斷形成。塞，軸漿運輸阻斷形成。21視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血位于視網(wǎng)膜各層位于視網(wǎng)膜各層 淺層：火焰狀淺層：火焰狀 深層：點狀深層：點狀 多位于赤道部和后極部多位于赤道部和后極部視網(wǎng)膜前出血表明進(jìn)入增殖期視網(wǎng)膜前出血表明進(jìn)入增殖期2

9、2內(nèi)核層內(nèi)核層節(jié)細(xì)胞層節(jié)細(xì)胞層內(nèi)叢狀層內(nèi)叢狀層外叢狀層外叢狀層外核層外核層外界膜外界膜光感受器層光感受器層色素上皮層色素上皮層脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜鞏膜鞏膜神經(jīng)纖維層神經(jīng)纖維層內(nèi)界膜內(nèi)界膜玻璃體玻璃體視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜23 糖尿病性黃斑水腫分級糖尿病性黃斑水腫分級無明顯無明顯DME后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出輕度DME后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度DME視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑，但未累及中心重度DME視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心24輕度DME25中度DME26重度DME27視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）毛細(xì)血管床不規(guī)則迂曲

10、、擴(kuò)張毛細(xì)血管床不規(guī)則迂曲、擴(kuò)張視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管或視網(wǎng)膜動靜脈短路血視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管或視網(wǎng)膜動靜脈短路血管管常出現(xiàn)在常出現(xiàn)在NPNP區(qū)附近區(qū)附近IRMAIRMA是視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血的后果是視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血的后果28IRMA29IRMAA-V短路短路AV3031后極部廣泛IRMA32靜脈改變靜脈改變靜脈官腔的局限性擴(kuò)張，呈串珠狀或靜脈官腔的局限性擴(kuò)張，呈串珠狀或臘腸狀臘腸狀色暗紅色暗紅2 2個以上象限的靜脈串珠改變，提示已個以上象限的靜脈串珠改變，提示已進(jìn)入重度進(jìn)入重度NPDRNPDR糖尿病患者易產(chǎn)生糖尿病患者易產(chǎn)生RVORVO33靜脈串珠靜脈串珠34靜脈改變靜脈改變呈環(huán)狀 35毛細(xì)血管閉塞區(qū)毛細(xì)血管

11、閉塞區(qū)36小動脈和小靜脈閉塞小動脈和小靜脈閉塞AV37視網(wǎng)膜新生血管（視網(wǎng)膜新生血管（NVE）開始很小，檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)開始很小，檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)多分布在距視盤多分布在距視盤4-6DD4-6DD范圍內(nèi)，也可遠(yuǎn)達(dá)距視盤范圍內(nèi)，也可遠(yuǎn)達(dá)距視盤10DD10DD沿視網(wǎng)膜四支大血管分布最多沿視網(wǎng)膜四支大血管分布最多呈絲網(wǎng)狀、車輪狀等各種形態(tài)，可長大突入玻璃體內(nèi)呈絲網(wǎng)狀、車輪狀等各種形態(tài)，可長大突入玻璃體內(nèi)附近常有大量無灌注區(qū)和附近常有大量無灌注區(qū)和IRMAIRMA存在存在3839 NVE動態(tài)變化動態(tài)變化40DR常見體征常見體征 牽引性視網(wǎng)膜脫離牽引性視網(wǎng)膜脫離41我國的我國的DR分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（

12、1984年）年） 型期型期 眼底表現(xiàn)眼底表現(xiàn) 單純型單純型 有微血管瘤和或小出血點有微血管瘤和或小出血點 有黃白色有黃白色“硬性滲出硬性滲出”或并有出血或并有出血 有白色有白色“棉絨斑棉絨斑”或并有出血斑或并有出血斑 增殖型增殖型 眼底出現(xiàn)眼底出現(xiàn)新生血管新生血管或并有玻璃體出血或并有玻璃體出血 眼底出現(xiàn)眼底出現(xiàn)新生血管新生血管和纖維增殖和纖維增殖 眼底出現(xiàn)眼底出現(xiàn)新生血管新生血管和纖維增殖，并發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離和纖維增殖，并發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離42 國際分型（國際分型（2001） 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 散瞳眼底散瞳眼底 1 無明顯病變無明顯病變 無異常無異常 2 輕度非增殖輕度非增殖 僅有微血管瘤

13、僅有微血管瘤 3 中度非增殖中度非增殖 介于介于2和和4之間之間 4 重度非增殖重度非增殖 有以下之一，但無增殖有以下之一，但無增殖 4個象限，每個都有個象限，每個都有20個以上出血點個以上出血點 2個以上象限有確定的靜脈串珠樣改變個以上象限有確定的靜脈串珠樣改變 1個以上象限有明顯的個以上象限有明顯的IRMA 增殖性增殖性 之一或更多：新生血管，玻血，視網(wǎng)膜前出血之一或更多：新生血管，玻血，視網(wǎng)膜前出血IRMA：intraretinalmicrovascularabnormality43n診斷：糖尿病史、特征性眼底改變診斷：糖尿病史、特征性眼底改變特殊檢查：特殊檢查：糖網(wǎng)在眼底未出現(xiàn)病變以前

14、，已有某些亞臨床改變糖網(wǎng)在眼底未出現(xiàn)病變以前，已有某些亞臨床改變。如異常熒光形態(tài)，視網(wǎng)膜電生理如異常熒光形態(tài)，視網(wǎng)膜電生理及視覺對比敏感度等變化，均對其早期診斷有幫助。在病變進(jìn)展過程中，及視覺對比敏感度等變化，均對其早期診斷有幫助。在病變進(jìn)展過程中，OCT及及FFA的各的各種特殊表現(xiàn)對該病的診斷和分期有重要意義。種特殊表現(xiàn)對該病的診斷和分期有重要意義。 44如何治療？可防、可治可防、可治45基礎(chǔ)治療- 病因治療擒賊擒王，治病治本擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血糖控制血壓控制血壓 降低血脂降低血脂46藥物治療早期糖尿病視網(wǎng)膜病變（輕中度非增生性病變）早期糖尿病視網(wǎng)膜病變（輕中度非增生性病變）主要

15、目的是改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，降低血液粘度，減少紅主要目的是改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，降低血液粘度，減少紅細(xì)胞、血小板聚集。細(xì)胞、血小板聚集。47活血化瘀、怡開（胰激肽原酶）、羥苯磺酸鈣、蘆丁、維生素活血化瘀、怡開（胰激肽原酶）、羥苯磺酸鈣、蘆丁、維生素C、甲鈷胺等；、甲鈷胺等；DME：TA（曲安奈德），（曲安奈德），lucentis(雷珠單抗雷珠單抗-2006年在美國上市。當(dāng)年被評年在美國上市。當(dāng)年被評為美國十大衛(wèi)生新聞為美國十大衛(wèi)生新聞)、Conbercept(康柏昔普康柏昔普-成都康弘成都康弘)。48光凝治療光凝治療 臨床使用臨床使用3030年，明確有效。年

16、，明確有效。在目前尚無徹底根治和預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的情況下，激光光凝治療被證實是防止糖網(wǎng)病失明唯一有效的方法。 光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光血管造影資料，詳細(xì)了解病情和病變位置。光凝后應(yīng)作定期隨診和復(fù)查，了解療效，若有新的病變出現(xiàn)，可考慮追加光凝治療。49糖網(wǎng)病激光治療原理糖網(wǎng)病激光治療原理 四低四低滲漏滲漏 光凝封閉微動脈瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管，使視網(wǎng)膜小動脈、小靜脈收縮、閉塞，光凝封閉微動脈瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管，使視網(wǎng)膜小動脈、小靜脈收縮、閉塞，減少血管的滲漏和視網(wǎng)膜水腫。減少血管的滲漏和視網(wǎng)膜水腫。耗氧量耗氧量 舍車保帥（苦肉計）舍車保帥（苦肉計） 光凝將缺血區(qū)、視網(wǎng)膜中周部需

17、氧量最高的外層視網(wǎng)膜灼傷成瘢痕，使后極光凝將缺血區(qū)、視網(wǎng)膜中周部需氧量最高的外層視網(wǎng)膜灼傷成瘢痕，使后極部及內(nèi)層得到較多的氧氣供應(yīng)。部及內(nèi)層得到較多的氧氣供應(yīng)。 視網(wǎng)膜厚度視網(wǎng)膜厚度 光凝后視網(wǎng)膜變薄，使來自脈絡(luò)膜的氧氣供給更易進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層。光凝后視網(wǎng)膜變薄，使來自脈絡(luò)膜的氧氣供給更易進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層。促血管生長因子促血管生長因子 光凝封閉毛細(xì)血管閉塞區(qū)，改善視網(wǎng)膜缺血，防止因缺血缺氧而產(chǎn)生促血管生長光凝封閉毛細(xì)血管閉塞區(qū)，改善視網(wǎng)膜缺血，防止因缺血缺氧而產(chǎn)生促血管生長因子，從而使新生血管退化并阻止其再生。因子，從而使新生血管退化并阻止其再生。(VEGF)50格柵樣光凝格柵樣光凝(擊破擊破IL

18、M)反反C形形多波長激光多波長激光51全視網(wǎng)膜光凝（全視網(wǎng)膜光凝（PRP）52FFA: 全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝+格柵格柵53手術(shù)治療：玻璃體切割術(shù)玻璃體切割術(shù)針對：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離針對：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離亡羊補(bǔ)牢亡羊補(bǔ)牢54適應(yīng)證適應(yīng)證 嚴(yán)重不吸收的玻血嚴(yán)重不吸收的玻血(1個月個月)牽拉性視網(wǎng)膜脫離牽拉性視網(wǎng)膜脫離致密的視網(wǎng)膜前出血致密的視網(wǎng)膜前出血嚴(yán)重進(jìn)行性視網(wǎng)膜纖維血管增生嚴(yán)重進(jìn)行性視網(wǎng)膜纖維血管增生玻血合并早期虹膜新生血管（玻血合并早期虹膜新生血管（IV lucentis）5556需要強(qiáng)調(diào)需要強(qiáng)調(diào):1.由于糖網(wǎng)病變損害的不可逆性，預(yù)防最重要。 預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變最重要的措施是嚴(yán)格控制血糖，定期復(fù)查眼底。當(dāng)然也包括控制血壓、調(diào)節(jié)血脂。2. 激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要治療手段，積極主動進(jìn)行激光治療是挽救患者視功能和提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。切記：激光預(yù)防性治療比后期任何復(fù)雜手術(shù)治療都