顱內(nèi)外動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形

1、顱內(nèi)外動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)圍手術(shù)期處理湖北十堰太和醫(yī)院羅國(guó)君 一、術(shù)前準(zhǔn)備n醫(yī)師準(zhǔn)備n病人準(zhǔn)備n病人家屬準(zhǔn)備n護(hù)士準(zhǔn)備n導(dǎo)管室/導(dǎo)管供應(yīng)中介準(zhǔn)備n及支持系統(tǒng)準(zhǔn)備 醫(yī)師準(zhǔn)備n詳細(xì)了解病史，對(duì)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料進(jìn)行全面分析，討論手術(shù)的利與弊n掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證n確定手術(shù)的難度，評(píng)估手術(shù)成功的概率n是否能應(yīng)對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題n設(shè)計(jì)手術(shù)步驟，減少盲目操作n麻醉選擇n了解外周及穿刺動(dòng)脈的血管狀態(tài)n向病人及其家屬進(jìn)行術(shù)前談話病人準(zhǔn)備n術(shù)前常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血型、輸血前三項(xiàng)、心電圖及胸片等n術(shù)前影像學(xué)檢查：頸動(dòng)脈彩超、TCD、CT/CTA、MRI/MRA、DSA、SPECT等n

2、思想準(zhǔn)備：充分了解手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性n控制血壓及血糖10mmoI/L;控制感染n改善心肺功能不全n術(shù)前口服抗血小板藥物：氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d57天n術(shù)前停用-受體阻滯劑和二甲雙胍病人家屬準(zhǔn)備思想上準(zhǔn)備n了解手術(shù)重要性和必要性n精神上準(zhǔn)備，有承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)n人力上準(zhǔn)備：術(shù)后的患者床旁照料n物質(zhì)上準(zhǔn)備：術(shù)后的餐飲供應(yīng)n財(cái)力上準(zhǔn)備：繳納手術(shù)醫(yī)療費(fèi) 護(hù)士準(zhǔn)備n術(shù)前碘過(guò)敏試驗(yàn)，青霉素皮試n雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)備皮n囑病人術(shù)前4小時(shí)禁食禁水，全麻病人禁食禁水適當(dāng)適長(zhǎng)，服藥不受影響n高血壓病人術(shù)前12小時(shí)微泵靜脈推注尼莫通n估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人安放導(dǎo)尿管n病房紫外線消毒n病區(qū)搶救

3、藥品配備導(dǎo)管室/導(dǎo)管供應(yīng)中介準(zhǔn)備n包括操作間消毒，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，血管狹窄測(cè)量，支架球囊配備，導(dǎo)管導(dǎo)絲配備。n狹窄血管的測(cè)量DSA測(cè)量?jī)?nèi)容：狹窄血管遠(yuǎn)端、近端正常的管徑，狹窄的程度，狹窄的長(zhǎng)度，并參考其它檢查如彩超、CTA、MRA等n支架的選擇n外周球囊選擇支持系統(tǒng)準(zhǔn)備n存在心血管疾患，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：如心動(dòng)過(guò)緩、不穩(wěn)定心絞痛、級(jí)心功能不全、既往有心肌梗死病史的病人n需要全麻的患者，請(qǐng)麻醉科會(huì)診：如嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，合并對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；嚴(yán)重的椎動(dòng)脈狹窄，合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞；路徑迂曲的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；或手術(shù)不配合的病人二、術(shù)中管理n術(shù)中監(jiān)測(cè)包括心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)n意識(shí)、神經(jīng)功能缺損與不良反

4、應(yīng)監(jiān)測(cè)n全身肝素化與凝血功能監(jiān)測(cè)n造影劑的使用與管理n搶救藥品準(zhǔn)備及搶救器具準(zhǔn)備等術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度變化n見(jiàn)于跨頸動(dòng)脈竇狹窄球囊擴(kuò)張，跨頸動(dòng)脈竇狹窄支架置入的情況下n處理：靜脈注射阿托品0.51mg nPTASnCAS術(shù)中出現(xiàn)意識(shí)、神經(jīng)功能缺損及不良反應(yīng)n見(jiàn)于狹窄處小栓子脫落n球囊擴(kuò)張阻斷血流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)n斑塊碎片脫落阻塞保護(hù)傘n血管痙攣n碘過(guò)敏反應(yīng)等全身肝素化與凝血功能臨測(cè)n肝素首次劑量5000U或1mg/kg，IV，每隔1小時(shí)追加1000U，術(shù)中可采用ACT或ATPP監(jiān)測(cè)。ACT維持在250300秒，ATPP維持在原基礎(chǔ)水平的1.52.5倍之間造影劑的使用和管理n總量控制 一次最大

5、用量應(yīng)300ml，70ml可有效降低造影劑腎病的發(fā)生率n避免造影劑與血液在注射器內(nèi)長(zhǎng)期接觸，因?yàn)檫@樣可能會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥n注意觀察造影劑的不良反應(yīng)搶救藥品準(zhǔn)備n降壓藥：硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉n升壓藥：多巴胺、間羥胺、腎上腺素n 解痙藥：罌粟鹼、尼莫通n止血?jiǎng)呼~(yú)精蛋白n抗過(guò)敏藥：地塞米松、非那根n抗膽鹼藥：阿托品n溶栓與抗栓藥：尿激酶、r-TPA、GPb/a受體拮抗劑等搶救器具準(zhǔn)備n氧氣n除顫儀n簡(jiǎn)易呼吸器n125cm單彎造影導(dǎo)管等 三、術(shù)后處理n包括抗凝劑的使用n心電、血壓監(jiān)測(cè)與管理n肝腎功能與凝血功能監(jiān)測(cè)n拔鞘時(shí)間n抗血小板藥物的應(yīng)用n穿剌部位觀察n術(shù)后抗感染及術(shù)后隨訪等 抗凝劑

6、的使用n普通肝素：500600U/h微泵靜脈注射24h，次日改 為低分子肝素41005000U,腹壁皮下注射，每12h一次，連續(xù)3dn低分子肝素：停用24h普通肝素后4h或拔管后24h開(kāi)始應(yīng)用，每次41005000U，腹壁皮下注射，每12h一次，連續(xù)3d抗凝劑的使用n肝素性出血處理：應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和，1mg魚(yú)精蛋白可中和125u(1mg)肝素。普通肝素t1/2 1h，低分子肝素t1/2比肝素長(zhǎng)23倍，前者只能抑制抗Fxa活性的5060%，且皮下注射t1/2明顯延長(zhǎng)，因此需要多次靜脈注射魚(yú)精蛋白才能達(dá)到中和目的心電血壓監(jiān)測(cè)與管理n術(shù)后頭24小時(shí)測(cè)心率血壓4個(gè)6小時(shí)：第一個(gè)6小時(shí)，每10分鐘監(jiān)測(cè)一

7、次；第二個(gè)6小時(shí)，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次；第三個(gè)6小時(shí)，每60分鐘監(jiān)測(cè)一次；第四個(gè)6小時(shí)，每120分鐘監(jiān)測(cè)一次n如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降要考慮頸動(dòng)脈竇的反應(yīng)，處理：阿托品0.51.0mg，iv，st；多巴胺40100mg，iv，drip，st；對(duì)多巴胺不敏感時(shí)，可加間羥胺n正常血壓患者，術(shù)后血壓保持穩(wěn)定即可心電血壓監(jiān)測(cè)與管理n高血壓患者，術(shù)后血壓應(yīng)控制在12090/8060mmHg區(qū)間，或者保持術(shù)前基礎(chǔ)血壓的8580%比較適宜；常用的控制血壓藥物有n尼莫通：0.51mg/hn硝酸甘油：20100g/minn硝普鈉：0.510g/(kg.min)肝腎與凝血功能監(jiān)測(cè)n術(shù)后復(fù)查肝腎與凝血功能n支架置入后

8、常常會(huì)發(fā)生： (1)造影劑的副作用:血中白蛋白下降及BUN、Cr升高 (2)肝素化反應(yīng):FIB升高,抗凝期間ATPP延長(zhǎng)，應(yīng)控制在對(duì)照組的1.52.5倍為宜，不應(yīng)超過(guò)100s動(dòng)脈鞘保留時(shí)間n動(dòng)脈鞘保留時(shí)間的長(zhǎng)短，主要根據(jù)肝素自然中和時(shí)間和可能出現(xiàn)的血栓并發(fā)癥來(lái)決定。一般在術(shù)后26小時(shí)拔鞘，拔鞘前復(fù)查凝血，ATPP50s時(shí)拔管比較安全。術(shù)后選擇單一低分子肝素抗凝者，可在23小時(shí)拔鞘，適宜于后循環(huán)內(nèi)支架病例；術(shù)后選擇普通肝素靜脈滴注者，可在6小時(shí)拔鞘，適宜于前循環(huán)內(nèi)支架病例抗血小板藥物的應(yīng)用n術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林300mg/d，6個(gè)月后減至為100mg/d，并長(zhǎng)期口服；同時(shí)繼續(xù)口服氯吡格雷75mg/d，至少6周n術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)急性/亞急性血栓，可考慮應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑，如替羅非班注射（欣維寧5mg/100ml/瓶）n用法：先抽10ml（500 g），iv/3min；隨后9ml/h，iv，drip，維持4872h。術(shù)中可以通過(guò)導(dǎo)管注射，并可和肝素聯(lián)合應(yīng)用。穿刺部位的觀察n觀察的內(nèi)容