危重患者救治應(yīng)急預(yù)案和預(yù)防并發(fā)癥處置預(yù)案

1、目錄一：外一科危重病人救治應(yīng)急預(yù)案1 、外科應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案（流程圖）,2、急性左心衰竭肺水腫搶救程序,3、休克搶救程序.4、急性腎功能衰竭搶救程序,5、急性中毒搶救程序,6、嚴(yán)重心律失常搶救程序,7、急性心肌梗塞搶救程序,8、心肺復(fù)蘇程序,9、急性呼吸衰竭搶救程序,10 、脾破裂的治療程序,11 、急性胰腺炎的治療程序,12 、胃十二指腸穿孔的治療程序,13 、腸梗阻的治療程序,二：外一科預(yù)防并發(fā)癥預(yù)案1、膽囊切除術(shù)并發(fā)癥處置預(yù)案,2 、闌尾切除術(shù)并發(fā)癥處置預(yù)案,3 、疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥處置預(yù)案,三：外一科開展和完成的技術(shù)項(xiàng)目1、直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)在膽道手術(shù)中的應(yīng)用,2、三升袋的引進(jìn)在完全胃腸外營養(yǎng)

2、的應(yīng)用,34.56789101112151922262931333413、粘連性腸梗阻的預(yù)防及治療研究424、三黃膏外敷治療體表及腹腔炎性腫塊, 472外科應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案接到外傷病人電話z電話中初步判斷患者屬于哪種外傷骨折、顱腦外傷、胸部損傷送?？茡尵雀共客鈧]合性：通過腹腔穿刺（血液、膽汁、氣開放性：需要手術(shù)探查，在探查以前通過B 超體、污物）表明有血管、膽管、腸管或其及 CT MRI 等輔助檢查了解傷情，為手術(shù)做好他臟器損傷，借助 B 超及 CT、 MRI等輔充分準(zhǔn)備（迅速建立靜脈通路，查術(shù)前常規(guī)，助檢查快速判斷傷情，有無手術(shù)指征。配血等）。7迅速手術(shù)（根據(jù)患者探查結(jié)果、臟器損外科保守治療，

3、嚴(yán)密觀祭生命。傷情況，行相應(yīng)手術(shù)）。3急性左心衰竭肺水腫搶救程序基本搶救措施體位：坐位或半坐給氧及消泡：鼻導(dǎo)管或面位雙腿下垂床旁。罩加壓 .從 2000 ? 6000ml/min使氧氣通過 20%30%酒精濕化瓶，以消泡糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100 ? 200mg+10%GS100ml或地鎮(zhèn)靜：杜冷丁50 ? 100mg皮下注射或肌注或嗎啡 5? 10mg注意適應(yīng)證。塞米松 10mg iv 。正性肌力減輕前后負(fù)荷快作用強(qiáng)心藥：西地蘭速利尿劑：速尿 20mg 或利血管擴(kuò)張劑：選0.4mg 靜注，冠心病患 者可尿酸鈉 25mg 靜注 可 15?用作用迅速的血 管擴(kuò)張劑毒 K0.25mg 靜注。 或

4、選用20min 重復(fù)， （ 記 24 小時(shí)出 如硝酸 甘油，硝普鈉等。多巴胺或多巴酚 丁胺，主動(dòng)入量），注意 補(bǔ)鉀。脈內(nèi)球囊泵。去除誘因、監(jiān)護(hù)控制咼血壓進(jìn)入 ICU 監(jiān)測 心電及支持療法，防治水電解質(zhì)控制感染血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥旨八釅A失衡。手術(shù)治療機(jī)械性析。心臟損傷糾正心律失常。4休克搶救程序維護(hù)重要臟器供血供氧體位：頭與雙下暢通氣道雙開放靜脈通低溫者保肢均抬高 20 。左鼻管輸 Q。道或雙條靜暖高熱者右。脈通道。物理降溫。迅速病因治療過敏性心源性腎上腺素糾正心律失常，皮質(zhì)素鈣控制心衰，急性齊購心包填塞穿刺引流減壓。創(chuàng)傷性感染性失血、低血容量性止痛、包扎、固擴(kuò)容抗感擴(kuò)容（先平衡液后定，內(nèi)臟破裂及

5、染清除病糖液）輸血、中分早探查。灶。子右旋糖酐、血漿、白蛋白。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防MSOF采血：血?dú)夥治?、電解床旁拍胸片、血流?dòng)力學(xué)質(zhì)、 Cr 、BUN 血滲壓凝ECG 心電監(jiān)血象檢杳：血常規(guī)、血護(hù)、尿常規(guī)、血壓、脈壓差，小板、凝血酶原時(shí)間、比重、尿滲壓，有條件： PAWPCQ纖維蛋白原定量、 3P 式記每小時(shí)尿量CI 。檢。V、P。糾正酸中毒，改善臟器灌注糾酸： 5% 碳應(yīng)用血管活性劑，血容酸氫鈉。已補(bǔ)足，多巴胺、酚妥拉明、 6542 。量 微循環(huán)擴(kuò)張阿拉明或 去甲腎上腺素與酚妥 拉明聯(lián)合應(yīng)用。急性腎功能衰竭搶救程序5早期1.2.治療原發(fā)?。罕M早使用利尿劑維持尿量：(1) 甘露醇 12.5 ? 25

6、g 靜滴，觀察 2 小時(shí)。無效重復(fù)使用一次；(2) 速尿 240m 靜脈注射，觀察 2 小時(shí)。無效加倍使用一次。3. 血管擴(kuò)張劑：多巴胺10? 20mg 酚妥拉明 5? 10mg 加入 10% GS300ml 靜滴， 15 滴/ 分。4. 上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期1. 限制入水量；2. 高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食；3. 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；4. 保守療法不理想時(shí)盡早透析；5. 透析指征：(1) 血 K+ 6.5mmol/ L ；(2) 血尿素氮 28.6mmol / L，或血肌酐 530.4umol / L；(3)二氧化碳結(jié)合力v 15mmo / L;少尿期

7、72 小時(shí)；(5) 明顯水鈉潴留表現(xiàn)；明顯尿毒癥表現(xiàn)。多尿期1.根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。2. 調(diào)整補(bǔ)充水電解質(zhì)。6急性中毒搶救程序迅速阻斷毒物吸收、充分供Q查血壓、脈搏、呼吸、快速撤離中毒現(xiàn)場，清洗 開放氣道、高濃度輸Q 或 高神志、瞳孔、皮膚粘膜 污染皮膚或催吐、洗胃、 頻輸 Q 呼吸抑制時(shí)用可拉色、味等。留標(biāo)本鑒明，開放靜脈通道輸液。維護(hù)呼吸與循環(huán)功能維持呼吸通暢吸痰氣管插管、（切開）人工通氣補(bǔ)充血容量糾正休克糾正心律失常糾正心衰酌情使用血管活性藥物進(jìn)一步清除已吸收毒物有對抗劑（解毒劑）者 應(yīng) 重度中毒有條件及早使用 血強(qiáng)制利尿 滲透性利尿 及早應(yīng)用，腐蝕性毒 物盡 液灌流

8、及血液透折。堿性利尿酸性利尿早使用胃腸道保護(hù)劑，蛋清、凍牛奶。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防治并發(fā)癥記 24 小時(shí)出入量記監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、電解 及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水電解每小時(shí)尿量。質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)夥仲|(zhì)平衡，補(bǔ)足熱量，防治感析、尿常規(guī)。染。7嚴(yán)重心律失常搶救程序基本搶救措施吸氧建立靜脈描記全導(dǎo)聯(lián) EKG 和長 U 聯(lián) EKG接心電監(jiān)護(hù)儀除通道。查血?dú)?、電解質(zhì)、心肌酶。顫器。緊急處理心律失常房顫、房撲室上速：異博定室速：普通型利多卡n - M AVB阿托品或轉(zhuǎn)律：奎尼丁、洋地黃 （非預(yù)激因或心律平 iv 洋地異丙腎上胺碘酮異搏定者） 升壓藥電復(fù)黃中毒時(shí)用苯妥英腺素靜或電復(fù)律減慢律人工心臟超速鈉 iv 尖端扭轉(zhuǎn)型硫滴

9、，按置心室律：洋地起搏抑制。酸鎂、異丙腎上腺素心臟臨時(shí)黃（預(yù)激者禁或阿托品。起搏器。用）、異搏定或B-阻滯劑。進(jìn)一步治療糾治低鉀低鎂血支持療法并糾正水酸堿失 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)營養(yǎng)心癥。衡。肌藥物。8急性心肌梗塞搶救程序院前緊急處理疼痛：肌注嗎啡也可同時(shí)低血壓：用升休克： 5% 葡萄糖 500ml+肌注阿托品，室性心律失壓藥建立靜脈升壓藥轉(zhuǎn)送有監(jiān)護(hù)設(shè)備的冠常：靜注利多卡因。通道。心病監(jiān)護(hù)病房。入院后的處理吸氧：并監(jiān)測血?dú)夥中菹ⅲ航^對臥床一周食析。緩解疼痛：度冷丁、嗎 物熱量 V 1500 卡/ 天心電監(jiān)護(hù)：有心衰及休 啡，含服硝酸酯類維持 服緩泄藥極化液克宜作漂浮導(dǎo)管 行血流 靜脈通道危重 病建立二 (

10、GIK) 應(yīng)用。動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。條以上靜 脈通道。限制和縮小梗塞范圍靜脈溶栓：冠脈內(nèi)溶栓抗凝藥肝素或低分B -受體阻滯劑掌握適應(yīng)或急診 PTCA 鏈激酶，子肝素阿斯匹林抵證及嚴(yán)密觀察。尿激酶， rt -PA ，硝酸酯克力特。類藥物。緊急處理嚴(yán)重并發(fā)癥抗心律失常室性早搏：利多卡因靜脈補(bǔ)鉀、鎂，室速室顫：利多卡因0s 內(nèi)電除顫非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速：心率 v 110 次 /分無需處理高度以上 AVB 阿托品，安置心臟臨時(shí)或永久型起搏器抗休克抗心衰補(bǔ)充血容量減輕前后負(fù)荷多巴胺和或速尿，限鈉多巴酚丁胺性肌力：多巴酚丁胺主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油加血管擴(kuò)張劑AMI72 小時(shí)內(nèi)慎用洋地

11、急診 PTCA 或冠脈黃類藥物。旁路手術(shù)9心肺腦復(fù)蘇程序發(fā)現(xiàn)病人突然意識(shí)喪失（或伴驚厥）迅速判斷是否心臟驟停，（目睹者 ）置病人于硬板床呈仰臥位，觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,立即右手拳擊病人胸骨中點(diǎn)一次觸頸動(dòng)脈仍無搏動(dòng)BLS及 ALS并 舉氣道開放、吸痰、聲門前咼頻輸 02、口對口人工呼吸，氣管插管、氣囊或呼吸機(jī)通氣（給高濃度氧或純氧）。持續(xù)心臟按壓術(shù)（每分鐘 80? 100 次）接上心 電除顫監(jiān)護(hù)儀示室 顫，即反復(fù)除顫， （電 能： 200?360 焦耳）示 停搏：即緊急起搏。開放靜脈通道（兩條）（使用腎上腺素、阿托品等復(fù)蘇藥及腎上腺皮質(zhì)激素、堿性藥物、抗顫劑等；導(dǎo)尿、查尿常規(guī)、比重、記尿量；采血，查

12、血?dú)?、電解質(zhì)BUNCr 等。復(fù)蘇成功或終止搶救詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過，召開搶救人員討論會(huì)（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)）強(qiáng)化呼吸管理、腦復(fù)蘇措施、熱量、液量與成份及監(jiān)護(hù)項(xiàng)目等總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)10急性呼吸衰竭搶救程序A:急性呼吸衰竭B : 慢性呼吸衰竭急性加重建立通暢的氣道A:迅速氣管內(nèi)插管B: 鼓勵(lì)咳嗽、體位引流、清除氣道分泌物吸痰、祛痰劑氣道濕化。霧化吸入、糖皮質(zhì)激素。A&B 支氣管擴(kuò)張劑氧療A: 短期內(nèi)較咼濃度B: 持續(xù)低流量FiO2=0.50FiO2=0.30? 0.40增加通氣量改善C02 豬留B:呼吸興奮劑（無效時(shí)）A&B 機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A: 潮氣量不宜大B: 潮氣量稍大頻率稍

13、快頻率宜慢、 I : E=1 : 2 以上糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂控制感染A: 有感染征象時(shí)B: 強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用A&B 營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B:抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓脾破裂治療程序11脾臟是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，其發(fā)病率幾乎占各種腹部損傷的50 左右。脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3 種類型。一：診斷要點(diǎn)1創(chuàng)傷后出現(xiàn)腹膜刺激癥狀和出血性休克。常伴有惡心、嘔吐。2查體腹部壓痛、肌緊張、反跳痛和叩擊痛，以左上腹尤甚。左肋下可觸及痛性包塊，脾濁音區(qū)擴(kuò)大，且右上腹有固定性濁音。3. 創(chuàng)傷后白細(xì)胞很快升高，通常在12 一 15X109 / L 之間

14、。4大量出血者可出現(xiàn)心率增快、血壓下降、少尿或無尿等休克表現(xiàn)。5.B 超、 X 線、 CT 檢查可見脾影增大，或見有破裂及腹腔內(nèi)出血征象。6. 腹腔穿刺或腹腔灌洗可確定腹膜腔內(nèi)出血。二：治療原則1 . 脾破裂診斷一經(jīng)確立，原則上應(yīng)在抗體克的同時(shí)剖腹探查，切除脾臟。如血壓在補(bǔ)液后較穩(wěn)定，可暫密切觀察采取保守治療，輸血、補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物和抗菌素。2. 依照下列各種不同情況采取不同術(shù)式。(1) 脾包膜下小面積撕裂，采用 30 細(xì)線縫合包膜壓迫止血。(2) 孤立性或多處散在脾裂傷，采用l 號(hào)絲線長彎圓針貫穿創(chuàng)底的間斷褥式縫合修補(bǔ)。12（ 3） 橫斷性脾裂傷，行節(jié)段性或部分脾切除。（4） 脾門區(qū)裂傷、

15、脾臟廣泛深裂傷或脾蒂血管嚴(yán)重?fù)p傷，依病情酌情采用保留脾上段或下段的次全切除術(shù)。無法保留者行脾切除術(shù)。（ 5）、對于損傷范圍小， 或患者生命體征不能耐受麻醉手術(shù)的患者可 考慮介入栓塞治療。三： 脾外傷的分級及處理（一）、 脾臟的分葉、分段和分區(qū)根據(jù)脾動(dòng)靜脈的分支類型、 形式和節(jié)段性分布規(guī)律性， 脾臟常分為二 葉，即脾上葉和脾下葉，分別由脾上、下動(dòng)靜脈供應(yīng)和引流。若有脾 中葉動(dòng)、靜脈，則此范圍稱為中葉。脾臟常有三段到五段，甚至尚有六到十段，其中脾上葉包括最上段、上段、中上段；下葉包括中下、下段。中葉則由中段構(gòu)成。此外尚有上、下極段等名稱。分區(qū)：按脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血管系統(tǒng)分布規(guī)律將脾臟從臟面到膈面劃分為：脾

16、門區(qū)、中間區(qū)、周圍區(qū)。脾臟的平均厚度為3.6cm ，中間區(qū)和周圍區(qū)的厚度各為 11.4cm 。（二）、脾損傷的臨床分級Barrett 和 Buntain 分型標(biāo)準(zhǔn)及處理原則： I 型：局限性脾包膜破裂或包膜下血腫，無明顯的脾實(shí)質(zhì)損傷；傷處行縫合修補(bǔ)或應(yīng)用局部止血?jiǎng)?H 型：脾包膜破裂伴脾實(shí)質(zhì)損傷，但未累及脾門，用3-0 可吸收線縫合創(chuàng)口并填充帶蒂大網(wǎng)膜。 皿型：創(chuàng)口累及脾門大血管，行脾部分切除術(shù)。13 W 型：脾臟粉碎性破裂或已與脾蒂分離，行脾切除術(shù)。（三）、 2000 年 9 月天津第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)分級標(biāo)準(zhǔn)：I 級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度 5.0c

17、m ，深度 w 1.0cm 。H 級：脾裂傷總長度 5.0cm , 深度 1.0cm , 但未累及脾門；或脾段血管受損。皿級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷；或脾葉血管受損。W 級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。14急性胰腺炎的治療程序急性胰腺炎的病因尚未完全明確，基本的病因與Vater 壺腹部阻塞引起膽汁反流人胰管和各種因素造成胰管內(nèi)壓力過高，胰腺破裂，胰液外溢等因素有關(guān)， 如感染、酗酒、暴飲暴食、創(chuàng)傷、精神因素等?！驹\斷】一、癥狀：1. 腹痛：為主要癥狀，多突然發(fā)作，腹痛劇烈，有束帶感，可放射至右肩背部。2. 惡心、嘔吐：頻繁的惡心、嘔吐，嘔吐后腹脹不緩解為特點(diǎn)。3. 發(fā)熱：開始多

18、為中等程度熱， 38C 左右，合并感染 T38.5 C .二、體征1. 休克：常見于重癥胰腺炎時(shí)，少數(shù)病人突然上腹痛，休克，伴隨發(fā)生 ARD 或 MSO 稱為暴發(fā)性胰腺炎。2. 腹部壓痛，反跳痛與肌緊張。3. 腹脹與腹腔積液。4. 腹部包塊。5. 出血征象，臍周藍(lán)色瘀斑（ Cullon 征），腹部瘀斑（ Gray-Turney征）。6. 黃疸，抽搐等。15三、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 胰酶測定：血清淀粉酶，發(fā)病 3-12 小時(shí)開始升高， 24h 達(dá)到高 峰， 2-5d 恢復(fù)正常， 尿淀粉酶發(fā)病 12-24h 開始升高， 可持續(xù) 1-2 周。血清淀粉酶 500u/dl （正常值為 40-18

19、0 u/dl Somogyi法） ,尿淀粉酶300u/dl （正常值為 80-300 u/dl Somogy法）可診斷為急性胰腺炎。2. 血清鈣：血清鈣 v 2.0mmol/L ，預(yù)后不良。3. 血糖：血糖 11.0mmol 。（二）影像學(xué)檢查1. 腹部 X 線平片，橫結(jié)腸，胃十二指腸明顯擴(kuò)張充氣可出現(xiàn)氣液平面。2. B 超：提示胰腺腫大，回聲增強(qiáng)，腹腔積液及膽道病變。3. 增強(qiáng) CT: 邊界模糊，密度不均，胰周滲出等。（三）腹腔穿刺：有移動(dòng)性濁音者，作腹腔穿刺，抽取液體測定其淀粉酶，對診斷很有幫助?！局委煛恳弧⒎鞘中g(shù)治療1. 常規(guī)治療：入院后予以吸氧，禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液，抗生素等治療，注意

20、血糖水平，酸堿和電解質(zhì)平衡。依疼痛程度給予解痙止痛藥，注意器官保護(hù)，給予利尿，激素，發(fā)病初期應(yīng)用胰酶抑制劑，生長抑素類藥物如善寧，思他寧。2. 中藥治療：初期：采用通里攻下，活血化瘀的中藥，清胰陷胸湯。16進(jìn)展期：采用清熱解毒，活血化瘀的中藥，清胰承氣湯?；謴?fù)期：重用補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾和胃的中藥。3. 營養(yǎng)支持：初期應(yīng)用 TPN 在腸道功能較為正常時(shí)，適當(dāng)給予 腸道營養(yǎng)。4. 抗生素；選擇能通過胰血屏障的抗生素。如頭孢類、奎諾酮類 或泰能類藥物。5. 內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡行鼻膽管引流或作 oddi 括約肌切開取石術(shù)（EST ）。6. 其他：全身內(nèi)環(huán)境的糾正、血糖、 H2 受體阻斷劑，解痙止痛劑 等。二

21、、 膽原性胰腺炎：伴有膽道梗阻者應(yīng)急診或早期手術(shù)，行膽囊切除術(shù)，膽總管切開取石T 管引流，無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，病情緩解后再行膽囊切除術(shù)。三、非膽源性胰腺炎：對無感染的胰腺壞死應(yīng)堅(jiān)持非手術(shù)治療，有感染發(fā)生者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)的原則：清除壞死組織，消 滅死腔，引流時(shí)注意腹膜后間隙，一般不主張作胃造瘺。四、嚴(yán)重并發(fā)癥的處理1. 主要是對重要臟器的保護(hù)及對 MODS 勺治療。2. 初期應(yīng)注意心肺保護(hù)，進(jìn)展期應(yīng)注意細(xì)菌及內(nèi)毒素所致的肝、 肺、腎等損害，防止菌群紊亂及深部真菌感染。3. 急性液體積聚大多可自行吸收，可不急于手術(shù)，對大量者，采用穿刺，外敷芒硝，促進(jìn)吸收。 v 6cm 的胰腺囊腫可密切

22、觀察，可針刺促進(jìn)消失，體積大，長時(shí)間未能消失者擇期行手術(shù)內(nèi)引流術(shù)17胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療程序急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔后胃十二指腸液及食物進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。數(shù)小時(shí)后因細(xì)菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，細(xì)菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基礎(chǔ)上出現(xiàn)中毒性休克?！驹\斷】一：臨床表現(xiàn)癥狀：1. 既往有潰瘍病史。2. 夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，起自劍突下、上腹部劇烈疼痛，成撕裂樣疼痛或刀割樣疼痛。疼痛很快波及全腹部。體征：1. 患者痛苦表情，強(qiáng)制體位。2. 腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“板狀腹”，全腹壓痛、反跳痛，右上腹部明顯，叩診有移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失

23、，腸鳴音減弱或消失。二輔助檢查腹部平片檢查，80% 患者可見膈下游離氣體影。三診斷依據(jù)1.典型的癥狀與體征。2.腹部立位平片。183. 對不典型難診斷病例行泛影葡胺造影。四鑒別診斷：1 急性胰腺炎2 急性膽囊炎3 急性闌尾炎【治療】1 非手術(shù)治療 適用于一般情況較好、癥狀及體征較輕，穿孔時(shí)間較短或空腹穿孔的患者。 輸液及抗生素治療。 經(jīng)過非手術(shù)治療觀察6-8 小時(shí)后病情加重，則應(yīng)該立即手術(shù)治療。 對年齡大的患者需要行胃鏡檢查。2 手術(shù)治療 單純穿孔縫合術(shù)。 胃大部切除術(shù)。如果患者一般情況較好，有幽門梗阻或出血病史，穿孔時(shí)間在12 小時(shí)以內(nèi)，腹腔炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進(jìn)行胃大部切除術(shù)。3

24、 術(shù)前準(zhǔn)備 急診手術(shù)。 術(shù)前胃腸減壓。 急查心電圖、腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī) 抗生素皮試。19 備皮、抗感染20腸梗阻的治療程序病因】1234567腸腔堵塞：如蛔蟲團(tuán)、糞塊、異物。腸壁病變：炎癥、腫瘤、先天畸形。腸外病變：粘連束帶壓迫，腹外疝嵌頓、腫瘤壓迫。腸管變形：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊。神經(jīng)肌肉功能紊亂。血管閉塞：腸系膜血栓形成。原因不明的假性腸梗阻。【診斷】一：痛、吐、脹、閉是各類腸梗阻共同癥狀。1 腹痛：機(jī)械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，腹痛同時(shí)，伴有高亢的腸鳴音，腹痛間歇期縮短，或劇烈的持續(xù)性腹痛。2 嘔吐：高位梗阻，嘔吐出現(xiàn)早而且頻繁，嘔吐物為食物，胃液、膽汁、胰液等，低位梗阻吐糞水，若為血性，

25、常表示腸管有血運(yùn)障礙。3 腹脹：高位梗阻腹脹不明顯或僅見到胃型，低位梗阻全腹部膨隆不均勻、不對稱。4 不排便：梗阻發(fā)生后多數(shù)患者不再排氣排便。絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣糞便。二：體征1 視診：機(jī)械性腸梗阻可見腸型及蠕動(dòng)波。2 觸診：壓痛，絞窄性腸梗阻可有反跳痛及肌緊張。213 叩診：絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，叩診移動(dòng)性濁音陽性。4 聽診：機(jī)械性腸梗阻可聞及腸鳴音亢進(jìn)， 有氣過水聲或金屬音突然 減弱或消失說明腸壞死可能等。麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。5 仔細(xì)檢查雙側(cè)腹股溝有無腫物，注意是否腹外疝引起。6 直腸指診應(yīng)該列為常規(guī)檢查。三：輔助檢查：1 化驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)，肝腎功能，血凝，術(shù)

26、前四項(xiàng)，高齡患者應(yīng)該查動(dòng)脈血?dú)夥治觥? X 線檢查：腸梗阻4-6 小時(shí)后，X 線檢查即可見腸腔內(nèi)有積氣影。高位梗阻可見“魚骨刺”及“彈簧狀”陰影，低位梗阻可見階梯狀的氣液平面，結(jié)腸脹氣位于腹部周邊。四：診斷依據(jù)：1 是否為腸梗阻，根據(jù)痛、吐、脹、閉四大癥狀可作出診斷？2 是機(jī)械性還是動(dòng)力性？3 是單純性還是較窄性？4 是高位還是低位？5 是完全性還是不完全性？是急性還是慢性？【治療】一：基礎(chǔ)治療12禁飲食、胃腸減壓。補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，必要時(shí)輸血。3 抗感染，選用有效抗生素。：非手術(shù)治療221 適應(yīng)癥（ 1） 粘連性腸梗阻（ 2） 糞石性腸梗阻（ 3） 蛔蟲性腸梗（ 4） 動(dòng)力性腸

27、梗阻（ 5） 腹腔結(jié)核引起的腸梗阻（ 6）早期腸扭轉(zhuǎn)2 方法：（ 1） 中藥主攻：復(fù)方大承氣湯經(jīng)過胃管注入，夾管2-3 小時(shí)，密切觀察。（ 2）中藥灌腸：復(fù)方大承氣湯從肛管灌入或保留灌腸，4-6 小時(shí)可重復(fù)。（ 3）針刺治療、穴位封閉、腎囊封閉：10% 葡萄糖注射液 20ml ，每 側(cè)封閉10ml, 有調(diào)整胃腸功能，起保護(hù)性作用。（ 4） 顛簸療法：適用于粘連性腸梗阻及早期腸扭轉(zhuǎn)。方法是：膝肘位顛簸30 次，左右側(cè)臥位各顛簸30 次，由上而下反復(fù)顛簸震蕩。對于一般情況較差，脫水嚴(yán)重，明顯血運(yùn)循環(huán)障礙者則忌用。（ 5） 推拿按摩：適用于早期腹脹不重，無腹膜刺激征的腸扭轉(zhuǎn)，腸粘連，蛔蟲性腸梗阻等。

28、三：手術(shù)治療：1 手術(shù)目的：解除梗阻，消除病因，恢復(fù)腸道的生理功能。2 手術(shù)療法的適應(yīng)癥：絞窄性腸梗阻、有腹膜炎的各型腸梗阻，非手術(shù)療法無效的腸梗阻。3 手術(shù)方法：23（ 1） 解除梗阻的病因，如粘連松解。（ 2） 腸切除、腸吻合，如炎性狹窄，腫瘤等。（ 3） 短路手術(shù)。（ 4） 腸造口或腸外置術(shù)。24外一科預(yù)防并發(fā)癥處置預(yù)案一：膽囊切除術(shù)并發(fā)癥處置預(yù)案1、膽管損傷：（1）：預(yù)防：首先要提高對于膽管解剖變異性的警惕性；其次，如果腹腔鏡手術(shù)中局部粘連嚴(yán)重、視野不清，應(yīng)當(dāng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹；第三點(diǎn)：若開腹手術(shù)仍有困難，應(yīng)當(dāng)爭取術(shù)中膽道造影。（2）：處理：損傷如果能在手術(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行修補(bǔ)，必要時(shí)

29、請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生協(xié)助手術(shù)。如果為小部分損傷，應(yīng)及時(shí)對位縫合并在修補(bǔ)處放置 T 管支撐，并在縫合下引流。如果缺損較大，視情況科選用靜脈、膽囊或肝圓韌帶等組織片修補(bǔ)。當(dāng)損傷部位較高時(shí)，多行 Roux-en-Y肝管、空腸吻合。2、膽道血管損傷：（1）：預(yù)防：應(yīng)該提高對膽道血管解剖變異的警惕性。對可疑的患者，術(shù)前應(yīng)該性膽道造影或血管造影及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對于懷疑由變異時(shí)，應(yīng)盡量緊貼膽囊壁處理血管，對于腹腔鏡下處理有困難時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。（ 2）：處理：術(shù)中應(yīng)該根據(jù)出血情況和部位判斷出血來源，并在紗布壓迫、 擠壓肝蒂等控制出血措施下判斷出血點(diǎn)予以止血。如果為膽囊動(dòng)脈出血?jiǎng)t直接結(jié)扎，若為肝右動(dòng)脈或其他動(dòng)脈則要視情況

30、而定，只用在確保肝臟血供情況下，不得以時(shí)才結(jié)扎。腹腔鏡手術(shù)處理膽囊動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)該選擇合適的鈦夾，以免夾閉不全造成出血。如果發(fā)生腹腔內(nèi)血管出血較多視野不清時(shí)，應(yīng)該立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。253、內(nèi)臟損傷：（1）：預(yù)防：對于瘦長型患者，腹腔鏡做第一戳孔時(shí)要小心，以免刺傷肝臟，做好術(shù)前準(zhǔn)備如放尿管、胃腸減壓、排空膀胱和消化道清潔等。（ 2）：處理：一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)立即修復(fù)。如果技術(shù)上有困難，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。4、術(shù)后出血：（ 1） : 出血部位及原因： 膽囊動(dòng)脈處理不當(dāng)。 膽囊床剝 離面過大、過深。上級肝臟實(shí)質(zhì)或膽囊床未縫合、止血不當(dāng)。 腹 壁肌肉切緣小動(dòng)脈斷端止血后凝血塊脫落在出血。 術(shù)后應(yīng)激性潰 瘍。（ 2）處理：如果血壓下降不嚴(yán)重、出血量不多或經(jīng)過樹葉、應(yīng)用止血藥治療后效果穩(wěn)定，估計(jì)已經(jīng)止血者可繼續(xù)行非手術(shù)治療，病 情不穩(wěn)的患者應(yīng)當(dāng)抓緊時(shí)間開放靜脈通路、補(bǔ)充血容量及應(yīng)用止血藥物并再次手術(shù)。術(shù)中要在有血凝塊的地方仔細(xì)尋找具體出血部位，對 于較大的動(dòng)脈性