中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理制度

1、精品辦公文檔中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理工作制度第一章制度總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，制定本制度。第二條各臨床科室、相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實(shí)施臨床路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理制度第三條我院成立臨床路徑管理委員會，委員會下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組（以下分別簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”和“指導(dǎo)評價(jià)小組”）O第四條領(lǐng)導(dǎo)小組由院長和副院長分別擔(dān)任正、副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責(zé)：（一）制定我院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的工作方案和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑

2、文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。第五條指導(dǎo)評價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人分別擔(dān)任正、副組長，各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控人員任成員。指導(dǎo)評價(jià)小組履行以下職責(zé)：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制定臨床路徑的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序；（三）對臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)和分析；（四）根據(jù)評價(jià)分析結(jié)果提由臨床路徑管理的改進(jìn)措施。第六條各臨床科室實(shí)施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提由科室臨床路徑病種選

3、擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提由臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第七條實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會、指導(dǎo)評價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，分析病人變異情況；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第三章臨床路徑的開發(fā)與制定的管理制度第八條我院應(yīng)按以下條件選擇實(shí)施

4、臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)病；（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。第九條臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第十條臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑

5、表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表格,將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列由來。（二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。（三）臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實(shí)施過程中的變異情況的表單。第四章臨床路徑實(shí)施應(yīng)用管理制度第十一條實(shí)施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評估。第十二條臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)

6、，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容和實(shí)施方法。第十三條臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實(shí)施（流程圖見附件）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科室臨床專家對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日

7、的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。第十四條進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。第十五條由現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退由臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者生現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求由院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退由臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的;（四）患者生現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。第十六條設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患

8、者在臨床路徑治療過程中由現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。第十七條臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，由現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中由現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：（一）記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（二）報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提由解決或修正變異的方法。（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找由變異的原因，提由處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探

9、索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中由現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第五章臨床路徑評價(jià)與改進(jìn)制度第十八條實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組。指導(dǎo)評價(jià)小組每季度對臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提由質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組。第十九條開展臨床路徑實(shí)施的過程評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退由臨床路徑的記錄等。領(lǐng)導(dǎo)小組對臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評估。（一）手術(shù)病人的評價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價(jià)、患者滿意度等。（二）非手術(shù)病人評價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價(jià)