中醫(yī)外科腰椎間盤突出病歷

1、住院病歷首頁科室：中醫(yī)外科病房：床號：住院號：0姓名性別女年齡籍貫河南職業(yè)務農(nóng)婚否已民族漢族入院日期現(xiàn)在住址病歷采集時間2016-6-2117:45聯(lián)系人姓名與病人關系母子病歷敘述者本人聯(lián)系人地址同上電話可靠程度可靠主訴：腰腿部疼痛不適5年，加重5天余?，F(xiàn)病史：患者于入院前5年，無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，5天前行走后加重，就診于當?shù)厮饺嗽\所，給予口服藥物治療（具體用藥及劑量不詳），療效欠佳，故來我院中醫(yī)外科門診就診，經(jīng)檢查后以“腰痛（椎間盤突出癥）"收住我科?，F(xiàn)癥見：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定處，日輕夜重，痛如針刺，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)暗紫，脈澀，睡眠，大小便正常。

2、既往史：既往體健，否認藥物過敏史，否認手術(shù)及外傷史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史。個人史：生于原籍，無長期毒物接觸史及放射線接觸史，無不良特殊嗜好?；橐鍪罚阂鸦?，婚齡適當。配偶去世，孕育3子2女，子女均體健。家族史：父母非近親結(jié)婚，父母去世，去世原因不詳。否認家族性先天性遺傳代謝性病史。體格檢查中醫(yī)體查：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定處，日輕夜重，痛如針刺，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)暗紫，脈澀。西醫(yī)體查：T:36.6CP:79次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神欠佳，全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及月中大。頭顱五官端正，雙眼瞼無浮月中，結(jié)

3、膜無充血，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，鼻通氣不良，鼻翼扇動不明顯?？诖綗o發(fā)綱，咽部無充血，扁桃體無月中大。頸軟無抵抗，氣管居中，胸廓對稱無畸形，觸覺語顫無增減，叩診呈清音，雙肺未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在正常范圍內(nèi)，心界無擴大，心率79次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部略膨隆，未見腸型及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下無觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢詳見?？茩z查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：各生理反射存在，病理反射未引出。專科情況脊柱生理曲度存在，四肢發(fā)育正常。腰椎活動度降低，腰肌板滯，仰臥挺腹試驗（+）,左下

4、肢直腿抬高試驗50°陽性，L3-5棘突間及左側(cè)旁開2cm處壓痛明顯，腰既叩擊征（+）,股神經(jīng)牽拉試驗（），“4”字試驗（），梨狀肌緊張試驗（），屈傲屈膝試驗（），雙下肢肌容積、肌力及肌張力均正常，膝反射、跟腱反射及感覺均無異常，巴氏征（）。輔助檢查：DR片顯示：1.腰椎骨質(zhì)增生、腰3楔行壓縮，腰3.、4、5輕度突出2.腰椎退行性改變初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛中醫(yī)分型：氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。醫(yī)生簽名:首次病程記錄2016-6-2117:45患者，女，83歲，務農(nóng)，以“腰腿部疼痛不適5年，加重5天余”為主訴2016年6月21日17時收住入院。一、病例特點1、患者為83歲；中老年

5、女性；因“腰腿部疼痛不適5年，加重5天余。”入院。2、5年前，無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，5天前加重，就診于當?shù)厮饺嗽\所，給予口服藥物治療（具體用藥及劑量不詳），療效欠佳，故來我院中醫(yī)科門診就診，經(jīng)檢查后以“腰痛（椎間盤突出癥）"收住我科。現(xiàn)癥見：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定處，日輕夜重，痛如針刺，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)暗紫，脈澀。3、中醫(yī)體查：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定處，日輕夜重，痛如針刺，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)暗紫，脈澀。4、西醫(yī)體查：T:36.6CP:79次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體一般，平臥位，查體合作

6、。?？魄闆r：脊柱生理曲度存在，四肢發(fā)育正常。腰椎活動度降低，腰肌板滯，仰臥挺腹試驗（+）,左下肢直腿抬高試驗50°陽性，L3-5棘突間及左側(cè)旁開2cm處壓痛明顯，腰既叩擊征（+）,股神經(jīng)牽拉試驗（），“4”字試驗（），梨狀肌緊張試驗（），屈傲屈膝試驗（），雙下肢肌容積、肌力及肌張力均正常，膝反射、跟腱反射及感覺均無異常，巴氏征（-）。5、輔助檢查：DR片顯示：1.腰椎骨質(zhì)增生、腰3.、4、5輕度突出。二、擬珍討論1、初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥2、診斷依據(jù)：中醫(yī)診斷依據(jù)：患者，男，52歲，腰腿部疼痛不適3年，加重10天余，痛處拒按，神清，精神欠佳，故辨

7、病為“腰痛”，證屬“氣滯血瘀”證?；颊邿o腰部外傷史，既往體健，病程短，痛處固定拒按，舌質(zhì)暗紫，脈弦為氣滯血瘀之征象。本病位在腰椎，病性屬實證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：腰部疼痛不適3年，加重10天余，2、查體：腰椎活動度降低，腰肌板滯，仰臥挺腹試驗（+）,左下肢直腿抬高試驗50°陽性，L3-5棘突間及左側(cè)旁開2cm處壓痛明顯，腰既叩擊征（+）,股神經(jīng)牽拉試驗（），“4”字試驗（），梨狀肌緊張試驗（），屈傲屈膝試驗（），雙下肢肌容積、肌力及肌張力均正常，膝反射、跟腱反射及感覺均無異常，巴氏征（）。輔助檢查：DR片顯示：1.腰椎骨質(zhì)增生、腰3楔行壓縮、腰3.、4、5輕度突出。2.腰椎退行性

8、改變3、鑒別診斷：西醫(yī)鑒別診斷，本病當與梨狀肌綜合征相鑒別：二者均可出現(xiàn)下肢疼痛、麻木，直腿抬高試驗均陽性；后者多無腰痛，主癥見梨狀肌緊張、壓痛明顯經(jīng)，患側(cè)直腿抬高30060時疼痛逐漸加重，超過60。時疼痛反而減輕，且梨狀肌緊張試驗（+）。腰椎影像檢查無明顯異常征象，局部神經(jīng)阻滯可緩解癥狀。中醫(yī)鑒別診斷：本證應與腎虛腰痛鑒別，后者多為中老年，身體羸弱，或久病體虛，且喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，故不難與本癥鑒別三、診療計劃:1、按腰椎間盤突出癥常規(guī)護理。2、完善相關檢查。3、西醫(yī)給予脫水消月中營養(yǎng)，活血等支持治療。4、中醫(yī)治療：以活血化瘀，通絡止痛為治則。5、根據(jù)患者舌苔脈象，辨證為淤血性腰痛

9、，給予身痛逐淤湯加減以活血化瘀，通絡止痛，方藥組成:羌活12g獨活6g地龍10g當歸15g紅花10g醋元胡15g杜仲15g甘草6g秦茂10g沒藥10g川茸10g桃仁15g醋香附12g川牛膝30g6、予腰部推拿、中頻脈沖電治療、艾法、穴位注射等對癥治療。醫(yī)師:2016-06-22-09:00主任醫(yī)師查房記錄今日查房，患者一般情況好，精神可，睡眠好，飲食好，大小便正常，患者訴：腰腿部疼痛，無其他不適。主任醫(yī)師首次查房看過病人認為患者“腰椎間盤突出癥”診斷明確，并指示：1完善相關化驗檢查。2.平臥硬板床3.對癥4、加強腰背肌鍛煉、中西醫(yī)活血祛瘀，通經(jīng)活絡，推拿、艾法，中頻脈沖電治療，穴位注射等對癥治

10、療。及時觀察患者病情，根據(jù)患者病情及時調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字:2016-06-23-9:00醫(yī)師查房記錄今日查房，患者一般情況好，精神可，睡眠好，飲食好，大小便正常，患者訴：腰腿部疼痛稍有好轉(zhuǎn)，無其他不適。繼續(xù)給予中西醫(yī)活血祛瘀，通經(jīng)活絡，推拿、艾法，中頻脈沖電治療，等同前對癥治療。及時觀察患者病情，根據(jù)患者病情及時調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字：2016-06-24-9:00醫(yī)師查房記錄今日查房，患者一般情況好，精神可，睡眠好，飲食好，大小便正常，患者訴：腰腿部疼痛稍有好轉(zhuǎn)，無其他不適。繼續(xù)給予中西醫(yī)活血祛瘀，通經(jīng)活絡，推拿、艾法，中頻脈沖電治療、穴位注射等同前對癥治療。及時觀察

11、患者病情，根據(jù)患者病情及時調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字:2016-06-26-9:00醫(yī)師查房記錄今日查房，患者一般情況好，精神可，睡眠好，飲食好，大小便正常，患者訴：腰腿部疼痛明顯減輕，無其他不適。繼續(xù)給予中西醫(yī)活血祛瘀，通經(jīng)活絡，推拿、艾法，中頻脈沖電治療，等同前對癥治療。及時觀察患者病情，根據(jù)患者病情及時調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字：2016-06-28-09:00主任醫(yī)師查房記錄今日查房，患者一般情況好，精神可，睡眠好，飲食好，大小便正常，患者訴：腰腿部明顯減輕,無其他不適。主任醫(yī)師查房看過病人指示繼續(xù)加強腰背肌鍛煉、中西醫(yī)活血祛瘀，通經(jīng)活絡，推拿、艾法，中頻脈沖電治療，等對癥

12、治療。及時觀察患者病情，根據(jù)患者病情及時調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。2016-06-30-09:00醫(yī)師簽字:醫(yī)師查房記錄今日查房，患者一般情況好，精神可，睡眠好，飲食好，大小便正常，患者訴：腰腿部基本無不適，無其他不適。繼續(xù)給予中西醫(yī)活血祛瘀，通經(jīng)活絡，推拿、艾法，中頻脈沖電治療，等同前對癥治療。及時觀察患者病情，根據(jù)患者病情及時調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字：2016-07-01-09:00醫(yī)師查房記錄今日查房，患者一般情況好，精神可，睡眠好，飲食好，大小便正常，患者訴：腰腿部基本無不適，無其他不適。繼續(xù)給予中西醫(yī)活血祛瘀，通經(jīng)活絡，推拿、艾法，中頻脈沖電治療，等同前對癥治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，

13、要求出院，給予辦理出院手續(xù)。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字:出院小結(jié)2016-07-0114:00患者，女，83歲，于2016-06-2117:45以“腰腿部疼痛不適5年，加重5天余”為主訴由門診以“腰椎間盤突出癥”為診斷收住我病區(qū)，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，于2016-07-0114:00出院，共住院10天。入院情況：入院時見：神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體一般，平臥位，查體合作。?？魄闆r：脊柱生理曲度存在，四肢發(fā)育正常。腰椎活動度降低，腰肌板滯，仰臥挺腹試驗（十）,左下肢直腿抬高試驗50°陽性，L3-5棘突問及左側(cè)旁開2cm處壓痛明顯，腰既叩擊征（+）,股神經(jīng)牽拉試驗（），“4”字試驗（），梨

14、狀肌緊張試驗（），屈傲屈膝試驗（），雙下肢肌容積、肌力及肌張力均正常，膝反射、跟腱反射及感覺均無異常，巴氏征（-）。各種生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：DR片顯示：1.腰椎骨質(zhì)增生、腰3楔行壓縮，腰3.、4、5輕度突出2.腰椎退行性改變?nèi)朐涸\斷：中醫(yī)診斷：腰疼氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥中醫(yī)以活血診療經(jīng)過：入院后完善各項入院檢查，西醫(yī)給予脫水消月中營養(yǎng)，活血等支持治療?；?，通絡止痛為治則，根據(jù)患者舌苔脈象，辨證為淤血性腰痛，給予身痛逐淤湯加減以活血化瘀,通絡止痛。予腰部推拿、中頻脈沖電治療、艾法，穴位注射等對癥治療。現(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，給予辦理出院手續(xù)。出院診斷：中醫(yī)診斷：

15、腰疼氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥出院情況：現(xiàn)患者病情明顯好轉(zhuǎn)。出院醫(yī)囑：1、不適隨診醫(yī)師：甜潤在心。我無所謂成功不成功，但我在乎我自己的成長；我無法掌握別人，但我可以掌握自己。我唯一能把握的，是我會一直盡力走下去，不為了別人，為了給自己一個交代。這個世界上有太多的事情是我們無法掌握的，你不知道誰明天會離開，你不知道意外和你等的人誰先到來。最可怕的是因為怕失去而放棄擁有的權(quán)利。我們都會遇到很多人，會告別很多人，會繼續(xù)往前走，也許還會愛上那么幾個人，弄丟那么幾個人。關鍵在于，誰愿意為你停下腳步？對于生命中每一個這樣的人，一千一萬個感激。有一些人、一些事是不需要理由的:比如天空的顏色;那是心與心的交匯，是相視的莞爾一笑，是一杯飲了半盞的酒，沉香在喉,比如連你自己都不知道為什么會喜歡上的那個人;比如昨天擦肩而過的人變成了你今天的知己。夢想這東西，最美妙的在于你可以制造它，重溫它。看一本書，聽一首歌，去一個地方，夢想就能重新