四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床新技術(shù)

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床新技術(shù)申報(bào)書(shū)名 稱(chēng):中報(bào)人: 所屬學(xué)科: 所在科室： 聯(lián)系電話: 電子郵件: 申清日期：四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)教部二。一八年七月填報(bào)說(shuō)明請(qǐng)根據(jù) 四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床新診療技術(shù)、項(xiàng)目管理辦法（試行）和四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)管理補(bǔ)充規(guī)定相關(guān)規(guī)定填報(bào)該申報(bào)書(shū)。二、申報(bào)書(shū)文本采用 A4紙，雙面打印， 請(qǐng)勿裝訂。申報(bào)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)實(shí)事求是，逐條認(rèn)真填寫(xiě)。表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡清晰易辨。外來(lái)語(yǔ)應(yīng)同時(shí)使用原文和中文表達(dá)。第一次出現(xiàn)的縮寫(xiě)詞，須標(biāo)注出全稱(chēng)。申請(qǐng)者“專(zhuān)業(yè)” 一欄是指所學(xué)的專(zhuān)業(yè)或長(zhǎng)期從 事研究的專(zhuān)業(yè)。對(duì)篇幅不夠的欄目可自行加頁(yè)。一式三份（至少一份為原件），由項(xiàng)目負(fù) 責(zé)人所在單位審

2、查簽署意見(jiàn)后，報(bào)送醫(yī)教部。三、所有申報(bào)的臨床診療新技術(shù)需提交患者知情同意書(shū)和危機(jī)應(yīng)急情況處置預(yù)案。封面右 上角“項(xiàng)目編號(hào)”由醫(yī)教部填寫(xiě)。四、下列人員不得作為申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目研究的負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)，但可作為項(xiàng)目組成員參加研 究：在讀（含在職）研究生、已離退休的科研人員五、四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床新技術(shù)分為：I類(lèi)臨床新技術(shù) 為安全性、有效性確切，技術(shù)難度低、風(fēng)險(xiǎn)低、幾乎不存在倫理風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)。包括已經(jīng)在國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院開(kāi)展，但 未在我院開(kāi)展過(guò)的成熟醫(yī)療技術(shù)，如各類(lèi)無(wú)創(chuàng)、檢查、檢驗(yàn)類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目等。R類(lèi)臨床新技術(shù)為安全性、有效性確切，有一定技術(shù)難度、有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和倫理風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)。包 括在院內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展的成熟醫(yī)療

3、技術(shù)基礎(chǔ)上做出改進(jìn)或延伸的醫(yī)療技術(shù)（主要指一些有創(chuàng)手 術(shù)操作或治療技術(shù)，但不屬于高風(fēng)險(xiǎn)或限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)）。田類(lèi)臨床新技術(shù) 為安全性、有效性確切，技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和人員技術(shù)水平有較高要求、需要 限定條件的，存在倫理風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)完全自主創(chuàng)新或從國(guó)外引進(jìn)、吸收、消化的診斷、治 療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理的臨床醫(yī)療技術(shù)或高風(fēng)險(xiǎn)限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)。請(qǐng)根據(jù)申報(bào)項(xiàng)目的實(shí)際 情況勾選技術(shù)類(lèi)別。六、請(qǐng)?jiān)陂_(kāi)展周期處寫(xiě)明項(xiàng)目開(kāi)展周期（一般為 1-3年），新技術(shù)項(xiàng)目到期應(yīng)按要求 提交四川大學(xué)華西醫(yī)院診療新技術(shù)、新項(xiàng)目結(jié)題報(bào)告轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù),若未按時(shí)提交結(jié)題報(bào)告的，醫(yī)院將不再以臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目給予支持。七、申

4、請(qǐng)人所在科室應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行資格審查，對(duì)申報(bào)書(shū)內(nèi)容進(jìn)行審核，并保證在項(xiàng) 目獲得資助后做到以下幾點(diǎn)：1）保證對(duì)研究計(jì)劃實(shí)施所需的人力、物力和工作時(shí)間等條件 給予支持；2）嚴(yán)格遵守管理辦法；3）督促項(xiàng)目負(fù)責(zé)人按基金管理辦法規(guī)定及時(shí)報(bào)送有關(guān) 報(bào)表和材料。八、申請(qǐng)人可因同類(lèi)項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)等原因，提出不宜評(píng)議本項(xiàng)目的專(zhuān)家名單，密封于信封 中，釘在申報(bào)書(shū)原件封面。醫(yī)教部將對(duì)此信息保密。九、根據(jù)四川大學(xué)華西醫(yī)院學(xué)科卓越發(fā)展135工程管理辦法 和四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床新診療技術(shù)、項(xiàng)目管理辦法（試行）和 四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)管理補(bǔ)充規(guī)定等規(guī)定、臨床新技術(shù)基金僅能用于以下經(jīng)費(fèi)支出：1、資助病人（治療過(guò)程中產(chǎn)生的檢驗(yàn)費(fèi)

5、、治療費(fèi)、材料費(fèi)）；2、測(cè)試化驗(yàn)加工費(fèi)； 3、勞務(wù)費(fèi)。十、臨床新技術(shù)中報(bào)經(jīng)醫(yī)院審批同意正式開(kāi)展后，根據(jù)開(kāi)展周期的長(zhǎng)短，需要定期登錄HIS系統(tǒng)內(nèi)住院側(cè)邊菜單內(nèi)中的 “臨床新技術(shù)追蹤系統(tǒng)”中填寫(xiě)相關(guān)進(jìn)展報(bào)告。所有臨床新技術(shù)結(jié)題時(shí)請(qǐng)?zhí)峤?四川大學(xué)華西醫(yī)院診療新技術(shù)、新項(xiàng)目 結(jié)題報(bào)告。、基本情況:研究 項(xiàng)目項(xiàng)目名稱(chēng)所屬學(xué)科技術(shù)類(lèi)別口I類(lèi)臨床新技術(shù) 口 II類(lèi)臨床新技術(shù) 口田類(lèi)臨床新技術(shù)起止年月自年 月至年 月開(kāi)展周期4（1-3年）目標(biāo)例數(shù)例（實(shí)驗(yàn)組）申請(qǐng) 者姓名性別男 女出生年月專(zhuān)業(yè)技術(shù)職 稱(chēng)學(xué)位口 學(xué)士口 碩士口博士專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目 組總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)博士后博士碩士輔助人員項(xiàng)目組主要成員（限4人）姓名年齡

6、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)項(xiàng)目分工參加時(shí)間簽名研究項(xiàng)目主要 內(nèi)容 和意義摘要（300 字）、立項(xiàng)依據(jù)1、項(xiàng)目的研究意義2、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析3、描述項(xiàng)目的技術(shù)水平（世界先進(jìn)、亞洲先進(jìn)、國(guó)內(nèi)先進(jìn)或院內(nèi)空白）及國(guó)內(nèi)外技術(shù)應(yīng)用、開(kāi)展的情況。4、附主要參考文獻(xiàn)及出處、國(guó)內(nèi)外研究、批準(zhǔn)資料，如國(guó)內(nèi) FSDA或國(guó)外FDA批準(zhǔn)資 料等。三、研究?jī)?nèi)容1. 研究目標(biāo)、研究?jī)?nèi)容和擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題2. 擬采取的研究方法、技術(shù)路線、實(shí)驗(yàn)方案及可行性分析3. 本項(xiàng)目的創(chuàng)新之處4. 年度研究計(jì)劃及進(jìn)展四、研究基礎(chǔ)1 .與本項(xiàng)目有關(guān)的研究工作積累和已取得的研究工作成績(jī)2 .已具備的研究條件，尚缺少的研究條件和擬解決的途徑3 .申請(qǐng)者和項(xiàng)

7、目組主要成員的學(xué)歷和研究工作簡(jiǎn)歷五、預(yù)期研究成果及驗(yàn)收指標(biāo)1 .預(yù)期研究成果2 .研究驗(yàn)收指標(biāo)六、經(jīng)費(fèi)預(yù)算是否申請(qǐng)新技術(shù)基金支持是口 否口（如不需要新技術(shù)基金支持，可不填寫(xiě)本表）臨床新技術(shù)基金，按照醫(yī)院規(guī)定僅支持以下經(jīng)費(fèi)支出：資助病人（治療過(guò)程中產(chǎn)生的檢驗(yàn)費(fèi)、治療 費(fèi)、材料費(fèi)）、測(cè)試化驗(yàn)加工費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)支出項(xiàng)目金額（萬(wàn) 元）計(jì)算根據(jù)及理由一、資助病人1、檢驗(yàn)、檢查 費(fèi)2、治療費(fèi)3、材料費(fèi)二、測(cè)試化驗(yàn)加工費(fèi)三、勞務(wù)費(fèi)七、新技術(shù)需購(gòu)置耗材（無(wú)新增設(shè)備或耗材不需填寫(xiě)此項(xiàng)） 原則上不超過(guò)20例耗材/試劑品牌規(guī)格型號(hào)是否涉及專(zhuān)用設(shè)備八、申請(qǐng)者既往負(fù)責(zé)華西醫(yī)院臨床新診療技術(shù)、項(xiàng)目的情況批準(zhǔn)號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)起止年月負(fù)責(zé)或參加進(jìn)展或完成情況對(duì)申請(qǐng)者負(fù)責(zé)的前一個(gè)已結(jié)題 臨床新診療技術(shù)、項(xiàng)目 （項(xiàng)目名稱(chēng)及批準(zhǔn)號(hào)）完成情況，后續(xù)研究進(jìn)展，以及與本申請(qǐng)項(xiàng)目的關(guān)系加以說(shuō)明。如前一項(xiàng)臨床新診療技術(shù)、項(xiàng)目 與本申請(qǐng)技術(shù)、項(xiàng)目有關(guān)系，請(qǐng)另附該已結(jié)題技術(shù)、項(xiàng)目研究工作總結(jié)摘要（300字）。九、合作單位（科室）的審查與保證合作單位的審查意見(jiàn)與保證同意參加合作研究，保證對(duì)參加合作研究人員時(shí)間及工作條件的支持、督促其按 計(jì)劃完成所承擔(dān)的任務(wù)以及需要說(shuō)明的其它問(wèn)題主任簽字:十、所在科室意見(jiàn)（對(duì)申報(bào)技術(shù)與項(xiàng)目的意義、目標(biāo)、內(nèi)容、真實(shí)性和安全性等作出評(píng)價(jià)，并寫(xiě)明是否同意其申 請(qǐng)。）主任簽字：年