注冊安全工程師-安全生產事故案例分析-136

1、安全生產事故案例分析 -136( 總分： 212.00 ，做題時間： 90 分鐘 )一、(一) (總題數： 1，分數： 16.00)200×年×月×日 15時 5分左右，由 A建設公司總承包、 B監(jiān)理公司監(jiān)理、 C機電設備安裝有限公司分包的 某商店電梯安裝工程發(fā)生一起四級重大安全事故。 C 公司一工人在吊裝扶梯時，因起重葫蘆帶電而觸電身 亡。根據穗建筑 200368 號文，對相關責任單位和責任人處理如下：暫停C 機電設備安裝有限公司承接市屬工程任務半年；對總承包單位予以通報批評，暫停承接市屬工程任務 3 個月；對 B監(jiān)理公司予以通報批 評，暫停承接市屬工程監(jiān)理任務

2、 3 個月。在本案中，雖然直接造成安全事故的是 C公司，但是 A 公司作為工程的總承包單位，應當對整個施工現場 的安全負總責，因此，在發(fā)生安全事故的情況下，對A 公司的處罰是必要和合法的。根據以上情形回答下列問題， 13 題為單選題，只有一個正確的答案， 4 8題為多選題，有兩個或兩個 以上的正確答案。(分數： 16.00 )(1) . 該事故類型屬于 ( ) 。(分數： 2.00 )A. 特別重大事故B. 重大死亡事故C. 一般死亡事故 D. 重傷事故E. 輕傷事故解析：(2) . 該事故性質是 ( ) 。(分數： 2.00 )A. 個人行為B. 自然事故C. 意外事故D. 非責任事故E.

3、責任事故 解析：(3) . 電梯安裝和維修單位應有 ( ) 。(分數： 2.00 )A. 國家級的認可資格證書B. 省級的認可資格證書 C. 市級的認可資格證書D. 縣級的認可資格證書E. 認可資格證書解析：(4) . 按照企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則 (GB 64421986) ，該事故應由 ( )組成事故調查組。 (分數： 2.00 )A. 企業(yè)主管部門 B. 企業(yè)所在地設區(qū)的市質量技術監(jiān)督管理部門 C. 公安部門 D. 工會 E. 企業(yè)所在地設區(qū)的市安全生產監(jiān)督管理部門解析：(5) . 事故調查組的職責有： ( ) 。(分數： 2.00 )A. 查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經濟損失

4、情況 B. 確定事故責任者 C. 提出事故處理意見和防范措施的建議 D. 寫出事故調查報告 E. 做好恢復重建工作解析：（6）. 一個完整的事故調查報告，其內容應包括 （ ） 。（分數： 2.00 ）A. 事故背景信息 B. 事故描述 C. 事故原因 D. 事故教訓及預防事故發(fā)生的建議 E. 對事故責任人的處理建議 解析：（7）. 事故調查取證主要包括以下幾個方面： （ ） 。（分數： 2.00 ）A. 事故現場處理 B. 事故有關物證的收集 C. 事故事實材料收集 D. 事故人證材料收集記錄 E. 事故現場攝影，拍照及事故現場圖繪制 解析：（8）. 防止觸電的安全對策措施主要有： （ ） 。

5、（分數： 2.00 ）A. 接零、接地保護系統(tǒng) B. 漏電保護 C. 絕緣 D. 屏護和安全距離 E. 連鎖保護 解析：二、（二） （ 總題數： 1，分數： 128.00）199×年×月×日 7 時 30 分，××次特快旅客列車，運行到高新線羅家站至高臺山站間2km+26m無人看守道口處，與某縣新民鎮(zhèn)個體大客車相撞，造成65 人死亡， 4 人重傷， 5 人輕傷的特大路外傷亡事故。1月31日，擔當××次特快列車牽引任務的某機務段內燃機車東方紅（3）型 0007號，列車編組 16輛，總重 850t ，列車于 7 時 26 分，由

6、羅家站通過后，以 95km/h 的速度運行至該道口鳴笛標前，司機按規(guī)定鳴笛 示警，在距道口約 150m 處，司機發(fā)現列車運行前方左側公路上，有一輛大客車由北往南向道口方向行駛， 司機立即鳴笛示警，但大客車沒有停車跡象，機車司機果斷采取緊急制動停車措施，該列車在非常制動狀 態(tài)下與搶越道口的大客車中部相撞，大客車被撞粉碎，機車第二軸兩輪被墊脫軌，越過道口457m處停車。汽車乘客當場死亡 59 人（含司乘 2 人）、重傷 l0 人（醫(yī)院搶救中死亡 6 人），輕傷 25人。 根據現場勘查和調查認定，肇事道口標志齊全，鋪面平整，設備完好。造成這起事故的主要原因是大客車 駕駛員薛某違章搶越道口所致。大客車

7、在通過無人看守道口時沒有停車，嚴重違反了中華人民共和國道 路交通管理條例第 44 條第 2 款“通過無人看守道口時，須停車嘹望，確認安全后，方準通過”和國家七 部委經交 1986161 號文件第 19 條關于“車輛、行人通過沒有道口信號機的無人看守道口及行人過道時， 必須停車或止步瞭望， 確認兩端均無列車開來時方準通行”的規(guī)定。 嚴重違章是造成此次事故的直接原因。 此外，大客車定員 60 人，實際載客 94 人（ 含司乘 2 人） 嚴重超員，加之兩側玻璃有霜，影響瞭望，為此次 事故的發(fā)生埋下了隱患。這起事故是大客車駕駛員薛某嚴重違章搶越道口所致。司機薛某是這起特大路外傷亡事故的直接責任者， 本

8、應追究其刑事責任，但因其在事故中死亡，故不再追究。個體業(yè)主魏某對此起事故負有責任，由鐵路執(zhí) 法機關依法追究其責任。防止同類事故的措施 1強化對機動車輛和駕駛員的安全管理和教育。各級政府和主管部門要采取有效的對策，解決機動車輛管理中存在的問題。對所有機動車駕駛人員進行一次全面的安全教育，擺正安全與效益的關系，尤其對個體 客車的駕駛員，要做到一車不漏，一人不丟，真正樹立安全第一，安全就是效益的思想。2發(fā)揮三級道口管理委員會的作用。 各級道口管理部門要認清形勢， 明確任務， 健全組織， 加強動態(tài)檢查， 對易于發(fā)生事故的無人看守道口推行有償監(jiān)護，確保行人車輛通過道口的安全。根據以上情形回答下列問題，

9、13 題為單選題，只有一個正確的答案， 4 8題為多選題，有兩個或兩個 以上的正確答案。(分數： 128.00 )(1) . 鐵路部門發(fā)生重大、 大事故的基層單位， 應于事故發(fā)生后 ( ) 日內向鐵路局提出重大、 大事故報告。 (分 數： 16.00 )A. 3B. 5C. 7 D. 10E. 15解析：(2) . 險性事故發(fā)生后，由主要責任單位在事故發(fā)生后 ( ) 日內，向鐵路局提出事故處理報告，并于 ( ) 日內 公布處理結果。(分數： 16.00 )A. 3 7 B. 3 10C. 7 10D. 7 15E. 10 15解析：(3) . 按照企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定 (國務院令第

10、75 號)和特別重大事故調查程序暫行規(guī)定 有關條文解釋，這起事故構成 ( ) 。(分數： 16.00 )A. 死亡事故B. 重大死亡事故C. 特大死亡事故D. 特別重大事故 E. 特級事故解析：(4) . 這起事故的直接原因是 ( ) 。(分數： 16.00 )A. ××次特快列車司機未及時停車B. ××次特快列車超速行駛C. 該道口無人看守D. 大客車駕駛員薛某搶越道口 E. 大客車嚴重超載 解析：(5) . 這起事故的間接原因是 ( ) 。(分數： 16.00 )A. ××次特快列車司機未及時停車B. 個體業(yè)主魏某對大客車安全管理

11、不到位 C. 該道口無人看守 D. 大客車駕駛員薛某搶越道口E. 大客車嚴重超載解析：(6) . 鐵路運輸事故按照行車事故的性質、損失及對行車造成的影響，行車事故分為 ( ) 。(分數： 16.00 )A. 特別重大事故 B. 重大事故 C. 大事故 D. 險性事故 E. 一般事故 解析：(7) . 這起事故進行事故事實材料收集過程中， 與事故鑒別、 記錄有關的材料應包括： ( ) 。(分數： 16.00 )A. 發(fā)生事故的單位、地點、時間 B. 受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種工齡等 C. 受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況 D. 出事當天，受

12、害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作 E. 受害人和肇事者過去的事故記錄 解析：(8) . 這起事故的事故調查組其職責是 ( ) 。(分數： 16.00 )A. 查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財產損失情況 B. 查明事故的性質和責任 C. 提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應采取措施的建議 D. 提出對事故責任者的處理建議 E. 檢查控制事故的應急措施是否得當和落實 解析：三、(三) (總題數： 1，分數： 20.00)1.200 ×年×月×日， 某石化公司凈化工段變壓吸附崗位， 計控處一名儀表工在維修一氣動蝸桿式切斷球閥 時，

13、發(fā)生 CO中毒，經搶救無效死亡。200×年×月×日凌晨 0時 30分左右， 公司凈化工段變壓吸附崗位 5A氣動蝸桿式切斷球閥出現故障， 凈化 工段當班副操作工甲某打開旁路，切斷變壓吸附系統(tǒng)。班長電話通知計控處值班人員。 l 時 l0 分左右，計 控處儀表工乙某來變壓吸附崗位詢問情況后，獨自一人到現場去查找故障，甲某在操作室操作開關配合， 過了一會，甲某出去聽乙某說閥門出現故障，需要維修，甲某便回到了操作室。大約十幾分鐘后，甲某到 外面看，沒有看到人，以為儀表工回去了，便沒有在意。凌晨 5 時左右，當班另一名儀表工丁某發(fā)現乙某 不在，就往凈化等部門打電話詢問，聽說乙

14、某在凈化工段干完活早已回去時，丁某立即趕到現場尋找，發(fā) 現乙某躺在變壓吸附平臺上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫(yī)院，經診斷，確認已死亡。事故發(fā)生后，公司立即成立了事故調查小組及善后小組，調查取證，分析原因。經分析認為事故原因為 CO 中毒，具體原因如下：(1) 5A 氣動蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴，雖然系統(tǒng)已緊急切斷，但系統(tǒng)內仍有1.6MPa 的壓力，造成高濃度的 CO泄露，致使正在現場拆卸氣源的儀表工乙某中毒；(2) 儀表工乙某安全防范意識較差， 按規(guī)定進行此類作業(yè)現場應有 2 人以上，乙某卻獨自 1 人到有毒有害崗 位作業(yè)，且沒有監(jiān)護人，沒有任何防范措施，屬違章作業(yè)；計控處安全規(guī)定明確

15、要求，“到有毒有害區(qū)域 進行作業(yè)，必須同時有 2 人以上，或必須有監(jiān)護人，必須佩戴必要的防護器材，采取一定的安全措施”；(3) 公司當班值班長在得知凈化工段出現問題時，沒有引起高度重視， 未及時到現場進行處理。 凈化工段班 長、變壓吸附崗位當班副操作工甲某沒有很好地配合儀表工工作，巡回檢查不力，也是造成此次事故的一 個重要原因。根據以上內容回答下列問題。1對于 CO中毒事故如何進行預防 ?2這起事故起因物、致害物、傷害方式各是什么f 這起事故構成什么性質的事故 ?3如何現場搶救 CO中毒者 ?分數： 20.00 )正確答案： (1 CO中毒事故預防措施是：到有毒有害區(qū)域進行作業(yè)，必須同時有2

16、人以上，或必須有監(jiān)護人；必須佩戴必要的防護器材，如氧氣呼吸器，采取一定的安全措施，如配備CO濃度檢測儀；設置高壓氧艙等 CO中毒搶救設施。2這起事故起因物是 5A 氣動蝸桿式切斷球閥，致害物是 CO，傷害方式是中毒。這是一起嚴重違章的責任 事故。3現場搶救 CO中毒者的步驟是：迅速將患者移離中毒現場至通風處，松開衣領，注意保暖，密切觀察 意識狀態(tài)；采用人工呼吸，恢復患者呼吸功能；應用高壓氧療法，迅速糾正組織缺氧。 )解析：四、(四) (總題數： 1，分數： 25.00)2.199×年×月×日， 某油庫發(fā)生特大火災爆炸事故， 大火燃燒了 104個小時才完全撲滅， 燒

17、掉原油 36000t ， 燒毀油罐 5座，死亡 19 人(其中包括 10 余名消防隊員 ) ，直接經濟損失 3540萬元。 經事故調查確認此次特大火災爆炸事故的直接原因是由于非金屬油罐 (半地下混凝土油罐 ) 本身存在缺陷， 遭受對地雷擊，產生的感應火花引燃罐內的油氣所致。進一步分析深層次事故原因如下：(1) 某油庫庫區(qū)建設忽視消防安全要求，儲油規(guī)模過大，生產布局不合理。不到 1.5kmz 的面積，儲油規(guī)模 達 76 萬立方米，形成油庫區(qū)相連、罐群密集的布局。而且部分油罐建在半山坡，輸油生產區(qū)建在山腳下。 一旦油罐起火爆炸，首先殃及生產區(qū)。構成重大事故隱患。(2) 混凝土油罐先天不足， 固有缺

18、陷不易整改。 該油庫 4#、5#混凝土油罐建于 1973 年。當時我國缺乏鋼材， 是在戰(zhàn)備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產的產物。一方面，這種油罐在結構上存在著固有缺陷；另 一方面油罐建設因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭受雷擊。1985年7月 4#油罐即遭到雷擊起火，后雖采取了避雷措施，但仍不符合安全要求。(3) 消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理不嚴。這次事故發(fā)生時，消防隊員及時趕到現場，但裝設在 油罐頂上的消防設施由于平時沒有檢查維護而不能使用，貽誤戰(zhàn)機。(4) 油庫安全生產管理存在漏洞。自 1975 年以來，該庫已經發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，都未引起重

19、視；原石油部 1988 年 3 月 5 日下發(fā)的石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定，直到事 故發(fā)生時還壓在某油庫上級主管單位輸油公司安全科處，對職工要求不嚴格，勞動紀律松弛，違紀現象時 有發(fā)生，這些也都構成事故隱患。根據以上內容回答下列問題。1事故調查組成員條件應滿足什么條件 ?調查組成員應遵循規(guī)范有哪些 (至少提出 6 條)? 2事故調查報告應包括哪些主要內容 ?3如用事故樹分析方法分析油庫火災爆炸事故，其程序是什么?4若該油庫有汽油儲罐 2 個，相距 400m，一個儲罐儲存汽油 16t ，一個儲罐儲存汽油 2t ，其他都是柴油 儲罐，請問，該油庫是否構成重大危險源?汽油在生產

20、區(qū)的臨界量是 2t ，在貯存區(qū)的臨界量是 20t 。分數： 25.00 ) 正確答案： ( 事故調查組成員應當符合下列條件：(1) 具有事故調查所需要的某一方面的專長；(2) 與所發(fā)生事故沒有直接利害關系。 事故調查組成員應遵循如下規(guī)范：(1) 遵循對本單位和外單位人員不分親疏、一視同仁原則；(2) 對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度；(3) 力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提給調查組的任何成員；(4) 處理任何可能不利于某些人、 單位或機構的信息要特別謹慎， 必須有事實證明， 時刻記住調查過程中的 批評始終是對事不對人 (包括單位或機構 ) ；(5)

21、調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態(tài)； 必須注意， 并善于否定那些不真實的情 況；(6) 完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的；(7) 不要匆忙地作出結論， 特別是在調查的初期； 積極地收集和分析各種事實，即使它們初看起來似乎與事 故無關；必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向尋求答案，可能發(fā)生差錯并使一些初看并不重要 的信息喪失掉；(8) 與其他單位參加調查的人員討論問題時要委婉和客觀， 當不同意他們的觀點時要拿出論據， 平靜地進行 商討；(9) 凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚；(10) 遵守調查紀律，嚴格保密制度。2

22、事故調查報告中應當包括主要的信息有：(1) 背景信息1) 事故單位的基本情況；2) 事故發(fā)生的時間和地點；3) 事故涉及到的人員及其他情況；4) 職工傷亡事故登記表；5) 操作人員及證人；6) 事故應急救援情況。(2) 事故描述1) 事故發(fā)生的順序；2) 破壞的程度；3) 人員傷亡及經濟損失情況；4) 事故的類型；5) 事故的性質；6) 承載物或能量 ( 能量或有害物質 )。(3) 事故原因1)直接原因；2) 間接原因。(4) 事故教訓及預防事故發(fā)生的建議；預防事故再發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃；(5) 對事故責任人的處理建議；(6) 事故調查組的成員名單；(7) 其他需要

23、說明的事項。3事故樹分析方法的程序如下：(1) 熟悉系統(tǒng)，詳細了解油庫各種狀態(tài)及各種參數，繪制油庫布置圖；(2) 分析已發(fā)生的油庫火災爆炸事故案例；(3) 確定頂上事件，本案例中油庫火災爆炸即為頂上事件；(4) 確定目標值，根據經驗教訓和事故案例，經統(tǒng)計分析后，求解事故發(fā)生的概率 ( 或頻率 ) ，以此作為要 控制的事故目標值；(5) 調查原因事件，調查與事故有關的所有原因事件和各種因素；(6) 畫出事故樹圖，從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關系畫出事故 樹；(7) 分析，按事故樹結構進行簡化，確定各基本事件的結構重要度；(8) 事故發(fā)生的概率，確定所有事故發(fā)生

24、的概率，標在事故樹上，并進而求出頂上事件發(fā)生的概率。4這兩個儲罐相距 400m，是在一個單元內的危險物質，共有汽油18t, 而汽油在貯存區(qū)的臨界量是 20t ，所以不構成重大危險源。 )解析：五、(五) (總題數： 1，分數： 23.00)3.2004 年×月×日，某鐵礦發(fā)生火災事故，共涉及 5 個鐵礦，上百人被困井下。經多方搶救，遇難礦工人 數仍達 70 人。隨即成立了以國家安全生產監(jiān)督管理局副局長為組長的國務院事故調查組， 開始全面調查這 次涉及 5 家鐵礦造成至少 116 名礦工被困井下的特別重大火災事故。調查組由國家安全生產監(jiān)督管理局、 監(jiān)察部、全國總工會、國土資源部、河北省人民政府聯合組成，分為綜合、技術，管理三個組。國務院調 查組初步調查，事故發(fā)生的直接原因是，該礦維修工在井筒內使用電焊，焊割下的高溫金屬殘塊及焊渣掉 落在井壁用于充填護幫的荊笆上，造成長時間陰燃，最后引燃井筒周圍的荊笆及木支護