微創(chuàng)外科在臨床應用

1、陜西省友誼醫(yī)院 胡江波第一頁，共55頁。微創(chuàng)外科（微創(chuàng)技術）的概念及其發(fā)展歷史01主要內容腹腔鏡膽囊切除術及護理要點02護理專業(yè)在微創(chuàng)外科發(fā)展中的作用03第二頁，共55頁。第三頁，共55頁。微創(chuàng)外科Minimally Invasive Surgery，MIS是指以最小的侵襲或損傷到達最正確療效的一種新的外科技術，包括腔鏡外科和內鏡外科。從廣義上來說，它涵蓋了一切微小創(chuàng)傷和微小切口等外科治療手段，如腹腔鏡外科，胸腔鏡外科，婦科腔鏡手術、泌尿外科腔鏡經皮及經尿路等；還有B超或CT引導下的穿刺、射頻、冷凍及微波治療技術和各種放射介入治療等。隨著醫(yī)學和高新技術的開展，“微創(chuàng)外科的內涵還可能會不斷的擴大

2、、豐富和完善。微創(chuàng)外科與傳統手術相比，具有一樣的治療效果，同時還具有創(chuàng)傷小，病人恢復快，住院時間短，感染率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點。微創(chuàng)外科手術有著廣泛的適應癥，可謂“無孔不入，有腔必達，但并不是任何手術都可以用微創(chuàng)外科技術進展，如大多數外科惡性腫瘤及各?？频膹碗s病例。第四頁，共55頁。第五頁，共55頁?，F代醫(yī)院之父希波克拉底(Hippocrates,公元前459-355年，希臘)就明確指出：“判斷某種醫(yī)療手段是否有效和優(yōu)越是很困難的，但它必須盡可能減少對病人的傷害，否那么，其結果可能比疾病本身的自然過程還壞。他強調“自然本身就是強有力的醫(yī)療者，醫(yī)生的醫(yī)療行為應“皆為病人之利益。由此，我們不難理解“

3、微創(chuàng)的概念，就是以人為本，一切從病人的利益出發(fā)，用盡可能微小的醫(yī)療行為去追求病人利益的最大化，使病人在生理和心理獲得最大限度的康復。第六頁，共55頁。進入21世紀，體表無切口或僅經過幾到十幾毫米小孔就能治愈疾病已成為現實，這就是“微創(chuàng)外科，其根本含義不僅包括手術切口的大小，還包括手術區(qū)域深部構造的創(chuàng)傷細微，對機體生理干擾細微相對于創(chuàng)通手術而言?；貞涐t(yī)學史，現代外科學的誕生和開展基于科學技術的不斷進步，以及相關專業(yè)的協同開展，如麻醉學、抗菌無菌法、輸血技術等。手術器械、麻醉機、體外循環(huán)系統等對傳統外科手術的開展起著至關重要的作用，微創(chuàng)技術的誕生和開展得益于在此根底上的電子、光學技術的開展和應用。

4、現代社會，安康標準已不僅僅是沒有疾病，人們追求更完美的生活狀態(tài)。如何以最微小的創(chuàng)傷到達治愈疾病的目的是外科醫(yī)生的不斷追求，是微創(chuàng)外科產生的客觀要求，也是患者的希望。 第七頁，共55頁。微創(chuàng)外科 (minimally invasive surgery,MIS) 有5層涵義盡可能小的手術入路損傷；手術區(qū)域創(chuàng)傷最小化；對患者生理干擾最小化；必要的設備條件和技術支撐；療效可靠。第八頁，共55頁。微創(chuàng)外科主要治療領域微創(chuàng)外科主要治療領域 小到闌尾炎、疝氣，大到肝、膽、胃腸道疾病等，在許多領域已取代傳統手術。 微創(chuàng)外科的開展非常迅猛，已滲入到傳統外科手術的各個領域。廣泛應用于外科、婦科、內科、耳鼻喉科等疾

5、病的診治，獲得了顯著效果。第九頁，共55頁。微創(chuàng)外科技術01內鏡02腔鏡03放射介入04婦科陰式手術等其他技術第十頁，共55頁。手術日趨成熟、范圍日漸擴大;新術式和新技術不斷出現；我國微創(chuàng)技術開展不平衡； 對治療惡性腫瘤仍存在爭議； 微創(chuàng)外科護理急需開展：需熟悉腔鏡設備的特點、工作原理、使用方法、手術范圍，麻醉選擇、器械的選擇消毒與保養(yǎng)、術前術后的護理特點、安康教育知識等。第十一頁，共55頁。微創(chuàng)外科的開展前景微創(chuàng)外科的開展前景 目前，內鏡技術及操作器械不斷改進，已有微膠囊成像檢查及機器人技術等應用于微創(chuàng)治療。我們堅信微創(chuàng)手術將不斷開展和完善，應用領域更加廣泛。微創(chuàng)外科的開展前景將更加光明，從

6、外科治療的大創(chuàng)傷、小創(chuàng)傷、微創(chuàng)傷進一步開展到無創(chuàng)傷的一天最終一定會到來。 第十二頁，共55頁。腹腔鏡手術是一門新開展起來的微創(chuàng)方法，它是在腹部的不同部位做數個直徑310毫米的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術器械，將插入腹腔內的攝像頭所拍攝的腹腔內各種臟器的圖像傳輸到電視屏幕上，醫(yī)生通過觀察圖像，用各種手術器械在體外進展操作來完成手術。腹腔鏡手術是將來手術方法開展的一個必然趨勢。隨著工業(yè)制造技術的突飛猛進，相關學科的交融為開展新技術、新方法奠定了堅決的根底，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術如今已被腔內手術取而代之，大大增加了手術選擇時機。第十三頁，共55頁。第

7、十四頁，共55頁。第十五頁，共55頁。01診斷性腹腔鏡時期（1901-1933）：主要是建立和發(fā)展腹腔鏡系統，并初步開展了某些疾病的腹腔鏡檢查。 我國于1991年2月首先由云南曲靖第二人民醫(yī)院茍祖武醫(yī)師在國內獨立施行首例腹腔鏡膽囊摘除術，標志著現代外科腹腔鏡在我國的萌芽。02治療性腹腔鏡早期（1933-1987）：腹腔鏡系統和手術器械有了進一步發(fā)展和完善，此期主要由婦科醫(yī)師進行婦科疾病的診斷和治療。03現代外科腹腔鏡時期（1987-現在）：此期發(fā)明和改進了許多手術器械，腹腔鏡手術得到長足發(fā)展。腹腔鏡手術的開展歷史腹腔鏡手術的開展歷史第十六頁，共55頁。n腹腔鏡手術有何優(yōu)缺點？第十七頁，共55頁

8、。1、腹腔鏡手術對腹腔內臟器擾亂小，防止了空氣和空氣中塵埃細菌對腹腔的剌激和污染。術中以電切電凝操作為主，對血管先凝后斷，止血徹底，出血極少，手術完畢前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因此術后腸功能恢復快，可較早進食，又大大減少了術后腸粘連的因素。2、腹壁戳孔取代了腹壁切口 ，防止了腹壁肌肉、血管和相應神經的損傷，術后不會出現腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能，不會因為腹壁神經切斷引起相應皮膚麻木，減輕或防止切口下腹膜與內臟尤其是腸管的粘連。3、切口小，創(chuàng)傷輕。4、痛苦?。赫麄€手術過程在全麻下進展無任何感覺，術后可不用止痛藥。5、恢復快：手術當日自己即可下床活動，手術當日即可進食

9、。一周后就可從事一般工作和勞動。6、住院時間短：術后住院只需三天觀察時間，連同術前準備時間一般4-5天即可7、費用低。第十八頁，共55頁。1.腹腔鏡設備昂貴操作較復雜。 2.術前難以估計手術時間，特殊情況需要術中改為開腹手術。 3.腹腔鏡手術在特殊情況下手術危險增加。 4.腹腔鏡手術指征和禁忌癥比開腹手術要求更嚴格。第十九頁，共55頁。第二十頁，共55頁。 膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內，上面借結締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋 膽囊功能：(1)儲存膽汁；(2)濃縮膽汁；(3)分泌粘液；(4)排空第二十一頁，共55頁。膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角Calot三角 膽囊為一外觀呈

10、梨形的囊性器官，長，寬，容積約40-60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側腹直肌外側緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。第二十二頁，共55頁。膽囊頸和膽囊管的黏膜向內呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結石也常嵌頓于此。第二十三頁，共55頁。成人每日分泌膽汁約800-1200mL，膽囊容積雖然僅有40-60mL，但24小時內能接納約500mL膽汁。膽囊的主要功能是儲存并濃縮由肝臟合成的膽汁，空腹時膽汁進入膽囊，當進食時膽囊收縮，膽汁經由膽囊管和膽總管進入腸道，假如因膽囊疾病需要切除膽囊時，術后對人體整體功能影響不大，

11、因為膽汁可直接進入腸道參與消化，同時膽總管也會出現代償性擴張。第二十四頁，共55頁。最重要的一點是要吃早餐；平時多飲水，少吃甜食，防止發(fā)胖，脂肪代謝、超重、肥胖都與膽結石形成有關；安康飲食、平衡飲食，防止吃大量油炸食物，忌食動物內臟、蛋黃、油炸和辛辣刺激性食物等。第二十五頁，共55頁。常見的膽囊疾病包括膽囊結石，或合并急、慢性膽囊炎，膽囊息肉膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生，膽囊癌等。當進食過量油膩食物后，感到上腹部不適或悶脹、疼痛，或右上腹部陣發(fā)性絞痛伴或不伴右肩胛處放射痛，同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等病癥時，需要警覺膽囊疾病的存在，?？梢娕c胃病相混淆而延誤治療的情況。長期慢性膽囊炎可造成嚴重炎

12、癥并與周圍組織粘連、膽囊內化膿、膽囊穿孔、甚至有惡變的可能，以及心、肺或其它組織、器官的合并癥。30膽囊結石者終身無臨床病癥，稱為靜止性膽囊結石，僅體檢或手術時發(fā)現。影響臨床病癥相關因素：結石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能。第二十六頁，共55頁。夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓。夜間迷走神經興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管。第二十七頁，共55頁。因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側臥位時，“瓶口便會朝下，“瓶底朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口而導致膽絞痛關系。第二十八頁，共55頁。B超檢查 在膽道結石、腫瘤和囊性病變的

13、診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法。第二十九頁，共55頁。B超檢查 ：檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食。第三十頁，共55頁。手術治療手術治療 腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術 膽囊切除術膽囊切除術非手術治療非手術治療 有禁忌癥者可采用以預防急性發(fā)作為原那么的保有禁忌癥者可采用以預防急性發(fā)作為原那么的保守治療，如控制飲食、調整情緒、防止著涼、生活規(guī)律等，守治療，如控制飲食、調整情緒、防止著涼、生活規(guī)律等，不主張溶石及排石療法。不主張溶石及排石療法。第三十一頁，共55頁。1.診斷明確并有病癥者；2.單發(fā)膽囊息肉，直徑大于或者等于10 毫米者；3.結石合并息肉；有膽囊癌高危因素存在

14、。第三十二頁，共55頁。1. 有病癥的膽囊結石；2. 有病癥的慢性膽囊炎； 3. 直徑3cm的膽囊結石；4. 充滿型膽囊結石；5. 有病癥的和有手術指征的膽囊隆起性病變；6. 急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作72小時以內最正確24小時以內或病癥控制3周以后最正確3個月以后。第三十三頁，共55頁。.膽囊單發(fā)息肉直徑超過以上；蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。.膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結石; 有病癥，年齡大于50歲。 9.膽囊息肉伴有臨床病癥。10.膽囊息肉樣病變，有明顯病癥且反復發(fā)作者。11.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無病癥，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；假設病變增大或形態(tài)有變化那么應

15、手術治療。12.膽囊息肉直徑小于5mm無病癥病人應間隔3到5個月隨訪檢查。一旦病變迅速增大或病癥明顯亦須行手術治療。第三十四頁，共55頁。相對禁忌證：相對禁忌證：1結石性膽囊炎急性發(fā)作期。2慢性萎縮性結石性膽囊炎。3膽總管結石并梗阻性黃疸4Mirizzi綜合征、膽囊頸部結石嵌5腹外疝。6病態(tài)肥胖。7既往有上腹部手術史。第三十五頁，共55頁。絕對禁忌證：絕對禁忌證： 1伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術者；近半年有心梗病史，近三個月有心絞痛發(fā)作史者。2伴凝血功能障礙者。 3出現嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。 4伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5膽囊癌或膽囊隆起樣病

16、變疑為膽囊癌6慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積 ，壁厚7嚴重肝硬化伴門靜脈高壓者。8中、后期妊娠者。9伴有腹腔感染、腹膜炎者。10伴膈疝者。第三十六頁，共55頁。1 1、手術前常規(guī)檢查、手術前常規(guī)檢查 1 1血、尿、便常規(guī)檢查。血、尿、便常規(guī)檢查。 2 2 出凝血時間、血糖、血型鑒定。出凝血時間、血糖、血型鑒定。 3 3 肝、腎功能、乙肝五項、電解質。肝、腎功能、乙肝五項、電解質。 4 4 免疫系列丙肝、艾滋病、毒免疫系列丙肝、艾滋病、毒 5 5 超聲檢查：腹部超聲檢查：腹部B B超肝、膽、胰、脾；運動前后心電圖檢查。超肝、膽、胰、脾；運動前后心電圖檢查。 6 6 心、肺、腹部心、肺、腹部X X光透

17、視。有心肺功能障礙者還應做心肺功能測定。光透視。有心肺功能障礙者還應做心肺功能測定。2 2、病人準備、病人準備 1 1心理準備。理解腹腔鏡手術全過程、優(yōu)越性、手術中及手術后可能出現不適反響及預防措施，心理準備。理解腹腔鏡手術全過程、優(yōu)越性、手術中及手術后可能出現不適反響及預防措施，可與已手術病人多交流，以減少恐懼緊張心理。可與已手術病人多交流，以減少恐懼緊張心理。 2 2做好適應術后變化準備，如術前一周停頓吸煙、練習咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。做好適應術后變化準備，如術前一周停頓吸煙、練習咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。 3 3 術前一天禁食易產氣食物，術前術前一天禁食易產氣食物，術前1212

18、小時禁食，小時禁食，4 4小時禁飲水，以減少術后腸脹氣。小時禁飲水，以減少術后腸脹氣。 4 4清潔腹部皮膚，術前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。清潔腹部皮膚，術前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。第三十七頁，共55頁。3 3、合并內科疾病的處理、合并內科疾病的處理 1 1高血壓患者術前要選用合格有效降壓藥物，當血壓穩(wěn)高血壓患者術前要選用合格有效降壓藥物，當血壓穩(wěn)定在定在160/100mmHg160/100mmHg以下時方可行以下時方可行LCLC術。術。 2 2冠心病在無禁忌癥的情況下，術前應用改善心臟血循環(huán)冠心病在無禁忌

19、癥的情況下，術前應用改善心臟血循環(huán)藥物，待心電圖改善后再行手術。藥物，待心電圖改善后再行手術。 3 3糖尿病患者，術前要使用降糖藥物，使空服血糖降至以下，糖尿病患者，術前要使用降糖藥物，使空服血糖降至以下，并指導患者合理進食，多進食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、并指導患者合理進食，多進食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。水果等。第三十八頁，共55頁。建立CO2氣腹可使膈肌上升，肺底部受壓，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量和肺泡通氣量減少。但在心肺功能正常時，對肺功能影響較小。CO2氣腹可使外周血管阻力增加、肺血管阻力增加、心臟指數降低、增加后負荷，降低心輸出量；還可刺激迷走神經，導

20、致心動過緩及房室傳導阻滯；降低腎血流量，降低腎小球濾過率等。腹腔鏡手術能維持血清中調理素恒定，保持多形核白細胞吞噬細菌的才能，減少免疫功能的損害，減少術后感染發(fā)生的時機。氣腹的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻，腹腔鏡手術后靜脈淤滯、血液高凝等，易于發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥，應予以注意。第三十九頁，共55頁。分順行性由膽囊管開場切除和逆行性由膽囊底部開場切除兩種。順行性膽囊切除，出血較少，手術簡便，應優(yōu)先采用。但在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官嚴密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，那么以采用逆行性切除法為宜。有時那么需兩者結合進展。腹腔鏡下膽切除術腹腔鏡下膽切除術第四十頁，共55頁。視頻設備視頻設備氣腹機氣腹

21、機沖洗吸引裝置沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等高頻電刀電凝器等第四十一頁，共55頁。第四十二頁，共55頁。1、在全麻下，經腹部臍上或臍下做10毫米切口，穿刺氣腹針，建立CO2人工氣腹建立手術操作空間；2、經上述切口穿刺10毫米穿刺鞘，作為腹腔鏡鏡頭入路術者的眼睛；3、經上腹正中或略偏右及右上腹鎖骨中線肋緣下20毫米分別做10毫米及5毫米切口，穿刺10毫米及5毫米穿刺鞘，作為手術器械入路術者的左右手；。4、術者通過監(jiān)視器熒光屏觀察腹腔內整個情況，完成腹腔探查。如確定可行腹腔鏡下膽囊切除術，在腔鏡下使用不同的特殊器械如電鉤、別離鉗、超聲刀等完成對膽囊周圍組織的別離及切除整個膽囊的手術操作。5、根據手術

22、難易度的不同，整個手術時間大約在10-40分鐘內完成，切口不縫合或僅縫合一針。 第四十三頁，共55頁。第四十四頁，共55頁。1.吸氧：術后常規(guī)給予低流量的吸氧4-6小時，注意觀察病人的呼吸節(jié)律，保持呼吸道通暢及肺的有效通氣。2.引流管的護理;正常情況下每天引流量少于50ml，為淡紅色血性液體，主要為術中腹腔沖洗液。3.對癥護理：疼痛、惡心、嘔吐、肩背部腫脹、發(fā)熱。4.并發(fā)癥的預防和護理出血內臟損傷膽漏氣腹并發(fā)癥高碳酸血癥和酸中毒第四十五頁，共55頁。1、進食：腸道功能未恢復前原那么上應禁食、禁飲，但正常情況下手術當日即可進少量無脂流質食物，以后逐漸過度為低脂、適量蛋白質、高纖維素、富含纖維食物

23、。2、建立良好的飲食習慣：規(guī)律飲食，適量、清淡易消化，戒煙酒，忌辛辣刺激食物，忌油膩、煎、炸及含脂肪多的食品。3、增加膳食纖維：以減少結石形成，多食粗糧、新穎蔬菜、水果，及大蒜、洋蔥、香菇、木耳等具有降膽固醇作用的食物。4、活動：大部分患者在手術當日即可下床活動，但不宜過長，逐漸增加活動時間。一個月內不宜從事重體力勞動。5、休息：LC術后人體消化才能需要經過一段時間的調整適應，3-6個月內應注意按飲食原那么進食。6、傷口的護理：術后7-10天內保持傷口枯燥、干凈，一般情況下不要洗澡，假如非洗不可必須用塑料薄膜覆蓋，以防感染。7、切口疼痛：術后切口部位有時有細微疼痛或部分發(fā)硬屬正?，F象。8、大便

24、改變：個別患者術后出現大便變稀、次數增多，是因為人體對失去膽囊后尚未完全適應，此時應控制高脂肪食物，一般在半年后即恢復正常。第四十六頁，共55頁。第四十七頁，共55頁。南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭中為傷員包扎、換藥，注意醫(yī)院的清潔消毒，關心傷員的營養(yǎng)等是現代外科護理學的開端。外科護理學新的理論和技術的不斷完善，得益于外科學的蓬勃開展。外科的范疇是施行手術治療的疾病，外科又應與其它臨床醫(yī)學學科親密聯絡，親密配合。現代外科學在廣度和深度方面得到開展的同時，也要求和促進了外科護理學的開展。 第四十八頁，共55頁。專業(yè)素養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng) - - - -良好的效勞態(tài)度及行為良好的效勞態(tài)度及行為; ; - - - -

25、標準臨床護理工作標準臨床護理工作; ; - - - -重視病人的良好感受重視病人的良好感受; ; - - - -及時提供患者滿意的護理及時提供患者滿意的護理; ; - - - -提供安康教育。提供安康教育。學習態(tài)度學習態(tài)度 - - - - 豐富的專業(yè)知識和嫻熟的技能。豐富的專業(yè)知識和嫻熟的技能。身體素質身體素質協調才能協調才能 - - - -對病人的關愛與溝通，良好的語言表述對病人的關愛與溝通，良好的語言表述才能。才能。第四十九頁，共55頁。專科護士Clinical Nurse Specialist，CNS是在護理專業(yè)化進程中形成和開展起來的高級臨床護理工作者，在某一特定護理專業(yè)領域，具有純熟的護理技術和知識，并完成了?？谱o士所要求的教育課程的學習，經專門機構認定合