新型槽式鋼板結(jié)合股骨髁上內(nèi)翻截骨術(shù)治療膝外翻畸形

1、新型槽式鋼板結(jié)合股骨髁上內(nèi)翻截骨術(shù)治療膝外翻畸形                作者：黃德勇，周乙雄，徐輝，周一新，蔣毅，張春雨【摘要】  目的探討股骨髁上內(nèi)翻截骨術(shù)結(jié)合新型槽式鋼板固定治療膝外翻畸形的方法和有效性。方法自2000年10月2005年10月之間37例43膝膝外翻患者行股骨髁上閉合楔形截骨術(shù)矯正畸形，并使用新型槽式鋼板（Giebel鋼板/德國Link）固定，其中男7例8膝，女30例35膝；平均年齡為31.2歲（1570歲）。

2、術(shù)前外側(cè)間室有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者11例13膝，Ahlback分級中度8例10膝，度3例3膝。術(shù)前、術(shù)后拍攝負(fù)重位雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及雙下肢全長像，測量股骨角及股脛角并進(jìn)行比較。術(shù)后平均1.5年取出內(nèi)固定并進(jìn)行隨訪，了解截骨角度的變化和骨愈合情況，并對骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛變化進(jìn)行評價。結(jié)果所有患者術(shù)后膝外翻畸形得到矯正，股骨角由術(shù)前的71.7°（62°75°）矯正到術(shù)后的82.1°（78°85°），平均矯正10.4°（8°21°）。術(shù)后平均隨訪時間為1.5年（12年），34例40膝在術(shù)后1年隨訪時截骨愈合，2例截骨

3、端愈合不佳，經(jīng)再次手術(shù)更換內(nèi)固定并在截骨處植自體松質(zhì)骨后獲得骨性愈合，1例1膝失隨訪。伴骨關(guān)節(jié)炎癥狀患者中8例10膝術(shù)后疼痛明顯減輕，3例3膝疼痛消失。結(jié)論使用新型槽式鋼板固定的股骨髁上截骨術(shù)手術(shù)方便快捷，創(chuàng)傷小，固定安全有效，是一種有效治療膝外翻畸形的方法。 【關(guān)鍵詞】  膝外翻； 內(nèi)固定； 股骨； 截骨膝外翻是一種常見的膝關(guān)節(jié)畸形，通常因股骨遠(yuǎn)端外翻所致，采用股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)治療膝外翻畸形是目前常用的手術(shù)方法，能有效地矯正畸形和預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本科從2000年10月2005年10月之間采用新型槽式鋼板（Giebel鋼板/德國Link公司）固定的股骨髁上內(nèi)翻截骨術(shù)治療37例膝外翻

4、病例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料    本組37例43膝，男7例8膝，女30例35膝；平均年齡為31.2歲（1570歲）。術(shù)前拍攝負(fù)重位雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及雙下肢全長像，測量股骨角及股脛角。本組患者術(shù)前股骨角為71.7°（62°75°），股脛角為160.5°（151°168°）。術(shù)前外側(cè)間室有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者11例13膝，活動時外側(cè)疼痛，但休息時緩解，根據(jù)Ahlback外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎分

5、級，度8例10膝，度3例3膝。    1.2  手術(shù)方法    取股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)直切口，自膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙上2 cm處開始向近端延伸，長約8 cm，自股內(nèi)側(cè)肌與內(nèi)收肌管之間進(jìn)入，注意保護(hù)后方的神經(jīng)血管，顯露內(nèi)收肌結(jié)節(jié)并切開骨膜。自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)下1.5 cm處平關(guān)節(jié)間隙打入第1枚導(dǎo)針，于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)水平，距第1枚導(dǎo)針1.52.0 cm平行打入第2枚導(dǎo)針以確定截骨位置，術(shù)中拍攝X線片確定導(dǎo)針位置。緊貼 第1枚導(dǎo)針在其近端打入Giebel槽板，根據(jù)股骨髁的大小選用不同長度；以第2根導(dǎo)針為楔形截骨的遠(yuǎn)端截骨線，根據(jù)術(shù)前計劃的截骨角度和對應(yīng)的

6、截骨量行開口向內(nèi)的楔形截骨，在截外側(cè)骨皮質(zhì)時使用2.0 mm直徑的克氏針預(yù)先鉆孔然后使用窄骨刀截開，注意保留外側(cè)的骨膜及軟組織合頁。緩慢折骨、閉合截骨端，使用2枚4.5 mm直徑的皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)槽板上的釘孔斜向30°60°固定截骨端，并可利用張力帶的原理適當(dāng)加壓。術(shù)中屈伸膝關(guān)節(jié)觀察截骨端的穩(wěn)定性，截下的松質(zhì)骨可植于截骨端旁，沖洗后放引流管并嚴(yán)密縫合。    1.3  術(shù)后處理    術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管后可屈伸膝關(guān)節(jié)，行股四頭肌練習(xí)。單膝術(shù)后3 d可扶拐下地，68周拍攝膝關(guān)節(jié)X線片，如截骨處愈合良好可部

7、分負(fù)重行走，需扶拐保護(hù)，術(shù)后3個月可棄拐正常行走，手術(shù)后12年取出內(nèi)固定。    2  結(jié)果    所有患者在術(shù)中截骨端都獲得了可靠的固定，活動膝關(guān)節(jié)時截骨端無異?；顒?。股骨角截骨矯形后的角度為82.1°（78°85°），平均矯正10.4°（8°21°）；股脛角為172.1°（169175°），平均矯正11.6°（8°24°），13膝術(shù)后外側(cè)關(guān)節(jié)間隙變寬。本組36例42膝獲得隨訪，平均1.5年（12年），34例40膝

8、截骨端愈合良好，內(nèi)固定取出時測量截骨角度無明顯丟失；伴骨關(guān)節(jié)炎癥狀患者中8例10膝疼痛明顯減輕，3例3膝疼痛消失。2例截骨端愈合不佳，后再次手術(shù)更換內(nèi)固定并在截骨端植自體松質(zhì)骨后截骨處骨性愈合。    典型病例    患者，男，42歲，雙膝外翻畸形，行走時膝關(guān)節(jié)外側(cè)輕度疼痛。術(shù)前雙下肢全長正位像示股骨角：左72°，右73°（圖1）；同期行雙膝關(guān)節(jié)股骨髁上內(nèi)翻截骨術(shù)，使用Giebel槽板固定。術(shù)后雙下肢全長正位像及雙膝側(cè)位像示畸形矯正滿意，股骨角：左82°，右83°（圖2）。術(shù)后1年雙膝關(guān)節(jié)正位片

9、示截骨愈合，截骨角度無丟失（圖3）。術(shù)后2年隨訪時查膝關(guān)節(jié)活動良好，膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛消失。圖1患者，男，42歲，術(shù)前雙下肢全長正位像示股骨角：左73°，右72°（略） 圖2術(shù)后雙下肢全長正位像及雙膝側(cè)位像，股骨角：左82°，右83°（略） 圖3術(shù)后1年雙膝關(guān)節(jié)正位片示截骨愈合，截骨角度無丟失（略）3  討論    3.1  股骨髁上截骨術(shù)治療膝外翻    膝外翻通常為股骨遠(yuǎn)端外翻所致，股骨髁遠(yuǎn)端的切線向內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)端傾斜，為了使關(guān)節(jié)線平行于地面，畸形矯正應(yīng)當(dāng)在股

10、骨側(cè)進(jìn)行14。對于膝外翻的矯正不要過度，當(dāng)矯正至正常時大部分重力就已經(jīng)轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)了，內(nèi)翻截骨的目的是使髖、膝、踝關(guān)節(jié)的中心連線近于1條直線，也就是恢復(fù)正常的下肢機械軸線。    截骨位置通常應(yīng)在畸形最重、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面、容易愈合的部位，股骨髁上截骨能滿足上述要求，此處為干骺端部，截骨后松質(zhì)骨接觸面積大，穩(wěn)定，愈合佳。通常采用的截骨方法有外側(cè)開放楔形截骨、內(nèi)側(cè)閉合楔形（內(nèi)翻）截骨、髁上弧形截骨、“V”形截骨和髁間截骨等，最常見的為內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨。內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)具有操作簡單，截骨處骨性接觸面積大，閉合截骨端后通過簡單的內(nèi)固定就能獲得很好的穩(wěn)定性，而且不需要額

11、外取髂骨植骨。    Pach1認(rèn)為股骨髁上截骨術(shù)治療膝外翻畸形同時合并骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者應(yīng)在膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙之前進(jìn)行，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，以及膝關(guān)節(jié)屈曲畸形大于15°或屈曲小于90°是這種手術(shù)的禁忌證。股骨髁上截骨術(shù)后恢復(fù)了下肢正常的機械軸線，能明顯改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀，長期隨訪結(jié)果良好，但是對截骨術(shù)后的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而言是否增加了手術(shù)難度存在不同觀點。Finkelstein認(rèn)為截骨術(shù)使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時平衡軟組織和優(yōu)化髕骨軌跡變得更加容易，從而使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)變得簡單，而Nelson2卻認(rèn)為截骨術(shù)使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度增加了，置換術(shù)的結(jié)果輕度受

12、影響，作者傾向于Finkelstein的觀點。股骨髁上截骨術(shù)治療膝外翻畸形合并骨關(guān)節(jié)炎的理想患者應(yīng)是：相對年輕活躍，術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能和活動度良好，僅有外側(cè)間室的度或度骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。     3.2  固定物的選擇    在股骨髁上截骨術(shù)中選擇的內(nèi)固定物應(yīng)十分牢靠，這樣才能保證膝關(guān)節(jié)的早期活動，甚至促進(jìn)骨的愈合。既往使用過的固定方法有：（1）單純石膏固定；（2）外固定；（3）“門”型釘固定；（4）螺釘固定；（5）支撐鋼板固定；（6）張力鋼板固定；（7）L型鋼板固定；（8）槽板固定。單純使用石膏固定而不附加內(nèi)固定常常會導(dǎo)致截骨角度

13、的丟失，而且膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉變得困難。使用外固定使得截骨角度術(shù)后可調(diào)，但是存在釘?shù)栏腥镜膯栴}，而且護(hù)理起來較困難?！伴T”形釘及單純螺釘固定對于股骨髁上截骨而言顯得不夠，對于多數(shù)醫(yī)生而言股骨髁上截骨術(shù)選用槽板固定通常是第一選擇1、4，但是使用槽式鋼板或其他種類的鋼板為了克服楔形截骨所形成的臺階需要精確地預(yù)彎鋼板，而這往往很困難。預(yù)彎的鋼板常會產(chǎn)生不良的應(yīng)力，并導(dǎo)致截骨延遲愈合或不愈合，而且截骨角度會因為需符合鋼板的形態(tài)而改變，從而影響截骨矯形的準(zhǔn)確性。    Giebel槽式鋼板是由一塊槽式鋼板和2枚皮質(zhì)骨螺釘組成的，槽式鋼板打入股骨內(nèi)翻截骨的遠(yuǎn)端股骨髁中，2枚螺

14、釘固定截骨近端，同時保留外側(cè)骨膜軟組織合頁的完整性，利用張力帶的原理進(jìn)行固定。槽板與骨的接觸面積很大，故遠(yuǎn)端固定可靠，2枚螺釘利用張力帶的原理固定近端，并且可以控制旋轉(zhuǎn)5、6。使用新型槽式鋼板不受楔形截骨臺階的影響，不會影響截骨矯形的準(zhǔn)確性，而且利用張帶的原理可以適當(dāng)加壓，固定牢靠，有利于截骨端的愈合。手術(shù)時由于植入的內(nèi)固定較小，因而對手術(shù)顯露的要求低，手術(shù)切口小，手術(shù)損傷小。在截骨愈合后取出內(nèi)固定物時只需3 cm長的切口即可顯露內(nèi)固定物，簡單方便且創(chuàng)傷小。    3.3  合并癥的發(fā)生    膝外翻的發(fā)病率較膝內(nèi)翻要少得多

15、，行內(nèi)翻截骨矯正膝外翻畸形的手術(shù)機會也較少，因而出現(xiàn)合并癥的機會也會更高一些，常見的有截骨端延遲愈合、不愈合以及髁上截骨術(shù)后內(nèi)固定物失效等問題。本組患者中有2例不愈合的患者，1例為老年患者，既往曾行股骨髁上截骨術(shù)治療膝外翻畸形，后畸形復(fù)發(fā)，并有外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，Ahlback分級為度?；颊呒韧毓翘幑琴|(zhì)硬化，本次截骨術(shù)中發(fā)現(xiàn)截骨處瘢痕較重，松質(zhì)骨硬化、質(zhì)量較差。術(shù)后3個月時拍X線片發(fā)現(xiàn)骨痂生長較差，截骨線清晰可見，但內(nèi)固定穩(wěn)定，截骨角度沒有變化，術(shù)后6個月拍X線片時發(fā)現(xiàn)骨痂生長仍較差，且截骨角度丟失，內(nèi)固定失效，遂再次手術(shù)清理截骨端、取髂骨植骨并更換內(nèi)固定，此次術(shù)后6個月隨訪時拍片檢查發(fā)

16、現(xiàn)截骨端愈合。另1例患者的截骨位置較高，偏干部，患者術(shù)后8周開始負(fù)重行走，術(shù)后6個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)截骨端出現(xiàn)硬化表現(xiàn)，考慮為截骨不愈合，后二次手術(shù)取髂骨植骨并更換內(nèi)固定后治愈。對于上述失敗病例分析，作者認(rèn)為截骨的位置應(yīng)位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)水平，偏干部容易導(dǎo)致截骨延遲愈合或不愈合。對于既往有過手術(shù)、截骨處血運差的患者應(yīng)考慮一期植骨，因這種患者很難保證外側(cè)軟組織合頁的完整性，可考慮使用傳統(tǒng)槽板或更加堅強的內(nèi)固定。股骨髁上截骨術(shù)獲得成功的關(guān)鍵依賴于準(zhǔn)確的術(shù)前設(shè)計，精確的截骨，良好的內(nèi)固定技術(shù)作為保障。    4  結(jié)論    本組膝外翻患者

17、通過股骨髁上內(nèi)翻截骨術(shù)結(jié)合使用新型槽式鋼板固定的方法獲得了滿意的治療效果，這種方法需要暴露的組織結(jié)構(gòu)少，手術(shù)操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小。在膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)中作為一種新的內(nèi)固定材料，新型槽式鋼板能提供安全、有效的固定。   【參考文獻(xiàn)】  1 Pach M,Uvizl M,Holibka R,et al.Varus supracondylar osteotomy of the femur?long?term resultsJ.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2005,72（6）:363?370.2 Nelson CL,Saleh KJ,Kassim RA,et al.Total knee arthroplasty after varus osteotomy of the distal part of the femurJ.J Bone Joint Surg(Am),2003,85（6）:1062?1065.3 Puddu G,Cipolla M,Cerullo G,et al.Osteotomies:the surgical treatment of the valgus kneeJ.Sports Med Arthrosc,200