苗栗縣立南莊國中學(xué)生吸菸行為及相關(guān)因素調(diào)查后測問卷

1、苗栗縣立南莊國中學(xué)生吸菸行為及相關(guān)因素調(diào)查後測問卷親愛的同學(xué)們：我們是苗栗縣立南莊國中無菸校園輔導(dǎo)工作小組，感謝您填寫這份問卷，我們希望藉由這份問卷瞭解有關(guān)你吸菸的知識、態(tài)度與行為，你所提供的訊息與意見非常重要，將有助於無菸校園工作的推廣。問卷資料將完全保密，不會做為任何其他用途，敬請放心填答。本份後測問卷填答問題時間點(diǎn)為：本校99年6月份推動菸害防制活動後，您的看法與作為。 讓我們?yōu)榻⒁粋€無菸害的校園環(huán)境共同盡一份心力！ 敬祝 健康快樂！ 學(xué)業(yè)順利 ! 苗栗縣立南莊國中訓(xùn)導(dǎo)處 敬上本份後測問卷填答問題時間點(diǎn)為：本校99年6月份推動菸害防制活動後，您的看法與作為。壹、個人基本資料1. 班級：

2、 年 班(請?zhí)顢?shù)字。例如：一年級，請?zhí)?1年) 2. 性別： 1 男 2 女3. 你的家人中，那些人有吸菸？(可複選)1 爺爺 2 奶奶 3 爸爸 4 媽媽5 哥哥 6 姊姊 7 堂哥 8 堂姊4. 就你所知，你就讀的學(xué)校是否有實(shí)施禁菸的相關(guān)措施？1 有 2 沒有 3 不知道8. 在你就讀的學(xué)校裡，你曾看見過有人在校園裡吸菸嗎？ 1 幾乎每天看到 2 經(jīng)?？吹?3 偶而看到 4 很少看到 5 從來沒看過 9. 你比較要好的朋友中，有人吸菸嗎？ 1 都沒有吸菸 2 只有少數(shù)有吸菸 3 約有半數(shù)有吸菸 4 多數(shù)有吸菸 5 幾乎都有吸菸10. 在過去七天內(nèi)，您在家時，有人在您面前吸菸的天數(shù)有幾天？

3、1 0天 2 12天 3 34天 4 56天 5 7天11. 在未來的一年內(nèi)，您會不會吸菸？ 1 一定會 2 可能會 3 可能不會 4 一定不會貳、 個人吸菸經(jīng)驗(yàn)與行為1. 請問你曾經(jīng)吸過菸嗎(係指過去30天內(nèi)曾經(jīng)使用菸品者)？1 有2 沒有->請直接跳答參、對吸菸的態(tài)度 2. 你現(xiàn)在還有在吸菸嗎？1 有2 沒有->請直接跳答參、對吸菸的態(tài)度 3. 你第一次吸菸是在 歲的時候。4. 你第一次吸菸是在幾年級？ 1 上小學(xué)以前 2 國小一年級 3 國小二年級 4 國小三年級4 國小四年級 5 國小五年級 6 國小六年級5. 請問：當(dāng)你在吸菸的時候，當(dāng)時你會有怎樣的感覺？(可複選)1 快

4、樂 2 興奮 3 滿足 4 焦慮/憂慮 5 沮喪 6 罪惡感 6. 你第一次吸菸的地方是在何處？1 家中 2 親戚家 3 同學(xué)或朋友家 4 上、下學(xué)途中 5 教室內(nèi) 6 教室外、校園裡 7 MTV、KTV、卡拉OK店 8 網(wǎng)咖、電動玩具店、撞球間9 泡沫紅茶店、餐飲店7. 你吸的菸是從那裡得到或買的？1 跟爸爸拿的 2 跟媽媽拿的 3 跟兄弟/姊妹拿的 4 跟同學(xué)/朋友拿的5 自己在便利商店買的 6 自己在自動販賣機(jī)買的 參、 對吸菸的態(tài)度1. 對你而言，吸菸重要或不重要？ 1 非常重要 2 重要 3 有點(diǎn)重要 4 普通 5 有點(diǎn)不重要 6 不重要 7 非常不重要2. 對你而言，吸菸好或不好？

5、 1 非常好 2 好 3 有點(diǎn)好 4 普通 5 有點(diǎn)不好 6 不好 7 非常不好3. 對你而言，吸菸有益或是有害？ 1 非常有益 2 有益 3 有點(diǎn)有益 4 普通 5 有點(diǎn)有害 6 有害 7 非常有害4. 當(dāng)你看到一個男生在吸菸，你會認(rèn)為他是： 1 缺乏自信的 2 愚蠢的 3 隨便的 4 失敗者 5 成功者 6 有智慧的 7 粗獷的 8 帥氣的 5. 當(dāng)你看到一個女生在吸菸，你會認(rèn)為她是： 1 缺乏自信的 2 愚蠢的 3 隨便的 4 失敗者 5 成功者 6 有智慧的 7 成熟的 8 優(yōu)雅的 6. 我覺得在我日常生活中，大多數(shù)對我重要的人，會認(rèn)為我在小學(xué)階段吸菸，是： 1 非常不應(yīng)該的 2 不應(yīng)

6、該的 3 有點(diǎn)不應(yīng)該的 4 普通 5 有點(diǎn)應(yīng)該的 6 應(yīng)該的 7 非常應(yīng)該的 7. 我覺得在我日常生活中，大多數(shù)對我重要的人，對於我在小學(xué)階段吸菸，是： 1 非常不贊成的 2 不贊成的 3 有點(diǎn)不贊成的 4 普通 5 有點(diǎn)贊成的 6 贊成的 7 非常贊成的肆、 拒菸自我效能1. 你會不會因?yàn)楹闷嫘亩胍L試吸菸 1 不會 2 可能不會/可能會 3 會 2. 你會不會為了要結(jié)交朋友而去吸菸？ 1 不會 2 可能不會/可能會 3 會 3. 你會不會因?yàn)閴毫Υ?，而用吸菸的方式來宣洩壓力?1 不會 2 可能不會/可能會 3 會 4. 當(dāng)長輩或師長請你吸菸時，你會不會勇敢地說“不”？ 1 不會 2 可能不會/可能會 3 會 5. 當(dāng)你的同學(xué)朋友給你壓力要你吸菸時，你會不會勇敢地說“不”？ 1 不會 2 可能不會/可能會 3 會 伍、 自尊1. 你覺得你是一個積極的人嗎？ 1 非常不同意 2 不同意 3 中立意見 4 同意 5 非常同意 2. 你覺得你和別人一樣有價(jià)值嗎？ 1 非常不同意 2 不同意 3 中立意見 4 同意 5 非常同意