低鈉血癥的診斷流程和處理

1、精品低鈉血癥的診斷流程和處理一旦發(fā)現(xiàn)血鈉過低可按以下步驟進(jìn)行診斷：（一）確定是否真正有低滲血癥嚴(yán)重高脂血癥可被測定為低鈉血癥，這是因?yàn)檎Ｑ獫{含水量僅占93%,該部分為鈉鹽真正溶解部分。嚴(yán)重高脂血癥時(shí)，血漿含水量相對減少，同等血漿測出的Na濃度相對下降，此時(shí)血滲仍正常，血漿色呈乳白色可以作為佐證，少數(shù)情況時(shí)，異常高蛋白血癥（如異常球蛋白血癥），也可使血漿中含水部份比例減少，實(shí)質(zhì)上，上述兩種情況的血漿內(nèi)含水部分血Na及血滲均正常資料來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。血中積聚過多具有滲透活性的滲質(zhì)也可出現(xiàn)低鈉血癥，此時(shí)因?yàn)闈B透梯度差使細(xì)胞內(nèi)水份被透出到細(xì)胞外液，使血漿被稀釋，常見原因?yàn)檠沁^高，使用滲透性脫水劑，

2、例如甘露醇等。尿素雖然也可造成血滲上升，但由于很易進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，因此不產(chǎn)生。資料來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)（二）估計(jì)細(xì)胞外液容量狀況低者低鈉血癥主要由體液絕對或相對不足所致。血壓偏低或下降，皮膚彈性差，以及實(shí)驗(yàn)室檢查所見BUN上升，肌酊輕度上升等常易確定。病史中如有胃腸道液體丟失、大量出汗、尿Na<10mmol/L者，提示經(jīng)腎外丟失；尿鈉>20mmol/L，病史中又有應(yīng)用利尿劑，或檢查有糖尿或腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀者則可確定為經(jīng)腎丟失。尿K測定也很重要，高者常提示有近端或享氏裨的Na重吸收障礙，或者由嘔吐、利尿劑等引起；低者則提示有醛固酮過低情況。細(xì)胞外液不低者同時(shí)有浮腫或第三體腔體液積聚

3、者低鈉血癥大多因心、肝、腎等造成水腫形成的情況而致。如無浮腫，血壓正常，同時(shí)無任何體液過少的跡象的低鈉血癥主要是由ADH分泌過多而引起。此時(shí)如果有嚴(yán)重少尿，血BUN,肌酊明顯升高，尿Na排泄仍>20mmol/L者，為腎功能衰竭引起；如果尿滲明顯降低(<80mOsm/kgH2O),且伴有明顯多飲，則本病可能由多飲引起，常見原因?yàn)榫癫?，或者服用某些?dǎo)致嚴(yán)重口渴藥物(如三環(huán)族抗憂郁藥物)引起。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理治療說明除治療原發(fā)疾病外主要目的為提高血鈉濃度。提高的速率則應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展的速度，癥狀嚴(yán)重度等等因素綜合加以考慮。過快糾正低鈉血癥可能導(dǎo)致中心性橋腦髓鞘破壞出現(xiàn)截癱、四肢癱瘓、失

4、語等等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)予注意。一般主張按每小時(shí)提高0.51mmol/L并先將血鈉濃度提高到120125mmol/L為宜。臨床上下列三大類溶液常用來治療不同原因所導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)外液容量或滲透性異常，它們的組成及對細(xì)胞內(nèi)外液的影響如表14-3所示。表14-3各種溶液成份及對ECF、ICF影響溶液成份容量改變（L）ECFICF鹽水0.9%150mmolNa+,Cl100.45%75mmolNa+Cl-0.670.333.0%512mmolNa+Cl-2.6-1.65%葡萄糖液276mmol葡萄糖0.330.675%葡萄糖鹽水*183mmol葡萄糖0.450.5550mmolNa+,Cl-*2/3葡萄糖液

5、，1/3鹽溶液等滲鹽水主要用于治療ECF容量不足者，但在血管內(nèi)液容量極低時(shí)，應(yīng)同時(shí)輸注白蛋白，血漿、或紅細(xì)胞；5%葡萄糖液主要擴(kuò)張ICF,少量擴(kuò)張ECF,由于使用本液后首先需要先將葡萄糖氧化，而后者在重危病例或應(yīng)激情況時(shí)每小時(shí)僅能氧化0.2g/kg體重，如以一體重為70kg病例為例，即相當(dāng)于每小時(shí)可代謝14g葡萄糖，亦即50g中的30%,因此不宜注射5%葡萄糖水每小時(shí)大于300m1。如果病者已有高糖血癥，則宜更少。本溶液主要用于治療細(xì)胞內(nèi)液缺乏病例，主要表現(xiàn)為高鈉血癥。以擴(kuò)張ICF和ECF容量同時(shí)者則可用0.45%鹽水，注射后2/3分布在ECF。也可采用5%葡萄糖鹽水，該溶液注射后基本上對EC

6、F和ICF的影響各為50%。3%或5%高滲鹽水主要可造成水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，適用于低鈉血癥患者，但應(yīng)注意用后可造成ECF的快速擴(kuò)張。有時(shí)宜同時(shí)給予裨利尿劑(味塞米)同時(shí)注意補(bǔ)充水及K+從尿中的丟失。臨床上對由容量過低而同時(shí)伴低鈉血癥者如尚無特殊癥狀，可先鼓勵(lì)口服鈉鹽或靜脈輸注生理鹽水：按50100ml/h速率給予。大多病例注射開始階段血鈉上升并不快，主要因?yàn)橛扇萘坎蛔闼碌腁DH分泌過多機(jī)制尚未解除，一待容量得到糾正后，則ADH分泌被抑制，血鈉?？奢^快上升。高滲鹽水僅適應(yīng)于較嚴(yán)重低鈉血癥，同時(shí)又伴有與低鈉血癥直接有關(guān)系的癥狀者，大多采用3%鹽水注射，注射時(shí)注意：糾正血鈉濃度不可過高，一般先

7、糾正到120mMol/L為止；或雖未達(dá)到該水平，但低鈉血癥癥狀已改善；注射速度不宜過快；按計(jì)算所得應(yīng)注射鈉鹽數(shù)先給1/3而非全數(shù)給予。缺乏鈉量按下列公式計(jì)算： Na(mmol)=APNai(mmol/L)TBW其中4Na為凈失鈉量，4PNa為血鈉濃度的改變，TBW為總體水量。以一55kg男性病者接受利尿劑后血Na+為115mmol/L為例，貝U: Na=(140-115)=25mmol/LTBW=55kg0.55(占體重水量)=30.25缺Na量=2530.25=756.25mmol每1000ml的3%NaCl含512mmolNaCl,則所需補(bǔ)充量為756.25/512=1477ml伴水腫型低

8、鈉血癥通常采用限制入水方法，通常采用限制入水方法，通過水的負(fù)平衡而使血Na+濃度上升。嚴(yán)重情況可使用神利尿劑如速尿，再合并高滲鹽水注射，治療過程測定尿量及尿Na+量，再將排出尿鈉量予以補(bǔ)充但不補(bǔ)充水。嚴(yán)重心衰引起者可同時(shí)使用血管緊張素H轉(zhuǎn)化酶抑制劑，后者可通過解除周圍血管阻力，使組織灌注改善；促進(jìn)前列腺素合成，對抗ADH作用等等，使血Na+得以上升。SIADH造成明顯低鈉血癥時(shí)，除處理可能的基本病因外（例如去除腫瘤，停用可能促使ADH分泌或作用過強(qiáng)的藥物等），應(yīng)嚴(yán)格限制入水。由于從皮膚，呼吸道持續(xù)損失低滲性水份，因此可以使血鈉得到一定程度提高。使用裨利尿劑如速尿，可以促使尿中水份排泄增加，但在

9、排水同時(shí)必然會伴隨電解質(zhì)丟失，一般情況下此時(shí)每升尿中已含40100mmolNacl以及530mmolKCl,所以必須同時(shí)將該量放置于盡量少的鹽水中注射進(jìn)，從而可望提高血滲濃度。在糾正嚴(yán)重低鈉血癥過程中，一般相應(yīng)癥狀應(yīng)逐次好轉(zhuǎn)，如果低鈉血癥已經(jīng)得到改善，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀反而加劇，應(yīng)除外中樞性脫髓鞘形成情況存在。乙醇可以抑制ADH抑制，理論上可用來治療SIADH,但是實(shí)際應(yīng)用多有困難。苯妥英鈉可抑制垂體后葉ADH的釋放，SIADH時(shí)也可用，但臨床使用效果也不理想，多僅用于確定ADH過多是因垂體后葉釋放過多或垂體外組織(如肺癌)而來。鋰鹽可以對抗ADH對腎小管作用，但在SIADH治療時(shí)，實(shí)際有效率大約僅十分之一，另外還可能引起間質(zhì)性腎炎等。去甲金霉素(Demeclocyline)在臨床上可以改善多飲、多尿癥狀。在人培養(yǎng)的腎乳頭細(xì)胞中證實(shí)，它還