母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：保山市隆陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局申請(qǐng)單位：保山市隆陽(yáng)區(qū) XXXXXXXXXXXX 衛(wèi)生院地址：保山市隆陽(yáng)區(qū) XXXXXXXX 鄉(xiāng) XXXXXX 街 X X 號(hào)機(jī)構(gòu)類別：中心衛(wèi)生院所有制形式：全民申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目（請(qǐng)?jiān)谒暾?qǐng)項(xiàng)目的內(nèi)打:婚前醫(yī)學(xué)檢查/ 結(jié)扎手術(shù)終止妊娠/產(chǎn)前診斷 口遺傳病診斷 口助產(chǎn) /提交材料目錄（請(qǐng)?jiān)谒峤徊牧系膬?nèi)打1 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件/2 2、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況/3 3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件/4 4、保山市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登

2、記表05 5、母嬰保健技術(shù)服務(wù)的管理制度、職責(zé)、規(guī)程/6 6、現(xiàn)場(chǎng)審查表口7 7、診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文口&委托申請(qǐng)的需要提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件9 9、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料0備注：以上材料是復(fù)印件請(qǐng)寫“與原件相符并每份均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。申請(qǐng)單位：保山市隆陽(yáng)區(qū) XXXXXXXXXXXX 衛(wèi)生院（公章）1申請(qǐng)單位：保山市隆陽(yáng)區(qū) XXXXXXXXXXXX 衛(wèi)生院（公章）法定代表人：李 XX主要負(fù)責(zé)人：李 XX登 記 號(hào): PDYxxxxxxxxxxxxxxx機(jī)構(gòu)性質(zhì)：全民申請(qǐng)日期：X 年 X 月 X 日母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書1保山市隆陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局 制1

3、填表說(shuō)明1、填寫此表前,請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不 予以受理。2、申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)單位”加蓋公章。3、申請(qǐng)書填寫完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。4、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。5、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼， 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā) （1991） 第 6 號(hào)文件 衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法 （暫 行） 和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。6、表（一） 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。7、表（一） 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。8、表（一） 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同 4。8、表（一）

4、 法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保 健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。10 表（二） 在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“V”方式填報(bào)。11、 表（二） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目；未開(kāi)展的服務(wù)科目不必填報(bào)。12、 表（三）在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。13、 表（三）人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。14、 表（四）設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐

5、項(xiàng)填寫。15、 登記書用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整、清楚。申請(qǐng)單位 自行下載后打印的，申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)格式完全相同， 使用4 紙打印，不得自 行更改。所提供申請(qǐng)材料復(fù)印件一律使用 A4 紙復(fù)印。16、 登記書一式一份。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與 原件相符”且加蓋公章。17、 申請(qǐng)表除審批表和核準(zhǔn)登記由受理機(jī)關(guān)填寫外其余均由申請(qǐng)人填寫。18、 延續(xù)資料由衛(wèi)生監(jiān)督所歸檔管理，延續(xù)結(jié)果在隆陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)站上公示，網(wǎng)址：2（一）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱保山市隆陽(yáng)區(qū) XXXXXXXXXXXX 衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí) 等登記號(hào)

6、（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）:找口所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它（1 ）錄屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟） 屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 屬（8）村屬（9）其它（7）主管單位名稱保山市隆陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（1 ）機(jī)構(gòu)地址保山市隆陽(yáng)區(qū) XXX 鄉(xiāng) XX 街 X 號(hào)電話 0875-XXXX傳真 0875-XXXX郵政編碼 678000法 姓名李 XX性別女口男 3主 姓名性別女口男口疋 出生年月 X 年 X 月 X 日專業(yè)臨床要

7、出生年月專業(yè)代負(fù)職務(wù)院長(zhǎng)職稱主治醫(yī)師職務(wù)職稱表責(zé)人最高學(xué)歷大專人最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 丄門診住院 家庭病床巡診 其他床位數(shù) 15備注3申請(qǐng)服務(wù)項(xiàng)目：終止妊娠口V結(jié)扎手術(shù)助產(chǎn)婚前醫(yī)學(xué)檢查4（二）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯癡”代碼診療科目備注01.婦女保健科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健01.03更年期保健01.04婦女心理行為01.05婦女營(yíng)養(yǎng)滙01.06女職工職業(yè)保01.07其他|代碼診療科目備注06內(nèi)科07外科08眼科09耳鼻咽喉科0202.0102.0202.0302.0402.0502.0602.07兒童保健科 集體兒童保健 兒童生長(zhǎng)發(fā)育

8、 兒童營(yíng)養(yǎng) 兒童心理行為 兒童五官保健 兒童康復(fù): 其他1011121314口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科（手術(shù)室）0303.0103.020404.01婚檢?？颇行曰闄z女性婚檢婦產(chǎn)科婦科04.0204.0304.0404.0504.060505.0105.02產(chǎn)科計(jì)劃生育內(nèi)分泌生殖健康其它兒科新生兒急救小兒傳染病05.0305.0405.0505.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13小兒神經(jīng)病學(xué)小兒內(nèi)分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治小兒消化小兒呼吸 小兒心臟病 小兒腎病 小兒血液病其他15醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科15.01常規(guī)檢驗(yàn)|15.02生化檢驗(yàn)15.

9、03內(nèi)分泌檢驗(yàn)15.04臨床免疫15.05細(xì)胞檢驗(yàn)遺傳檢驗(yàn)：分子檢驗(yàn)15.06其它16病理科17醫(yī)學(xué)影像科17.01X線診斷專業(yè)17.02超聲診斷專業(yè)17.03心電診斷專業(yè)17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)17.06其它18中醫(yī)科19其它56（三）人員情況婦女 保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士11856兒童 保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師

10、主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員257其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 28行政后勤人員數(shù) 2職工總數(shù) 308(四)母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有做)產(chǎn)前診斷、遺傳染病診斷設(shè)備有做)設(shè)備項(xiàng)目名稱(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床2(1) B 型超聲診斷儀1(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和 X 光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手

11、術(shù)設(shè)備有做)(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式咼速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)備及物品件(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR 熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)備(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它

12、9（五）提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文件、證件 名稱1 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件 /2 2、 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本/3 3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的 母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格 證 、 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證和職稱證書 復(fù)印件（驗(yàn)原件收復(fù)印件）/4 4、 母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程 /5 5、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況/6 6、現(xiàn)場(chǎng)審查表口7 7、委托書口8 8 衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料備注：以上材料每份均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。保證書本人向保山市隆陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所提供的資料和所附材料均真 實(shí)、 合法。如有不實(shí)之處，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此 造成的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：保山市隆陽(yáng)區(qū) XXXXXXXXXX 衛(wèi)生院X X 年 X