術(shù)前討論、病歷討論記錄

1、 術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄: 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 討論內(nèi)容討論內(nèi)容: 包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。討論日期、記錄者的簽名等。 可以及時發(fā)

2、現(xiàn)診斷不足的地方和治療中可能存在可以及時發(fā)現(xiàn)診斷不足的地方和治療中可能存在的問題。往往在討論中對手術(shù)的選擇，病人情況的問題。往往在討論中對手術(shù)的選擇，病人情況變化的預(yù)見等也有進一步的認(rèn)識。變化的預(yù)見等也有進一步的認(rèn)識。 通過討論可以發(fā)揮集體的智慧，可以交流經(jīng)驗、通過討論可以發(fā)揮集體的智慧，可以交流經(jīng)驗、互相學(xué)習(xí)，把大家的經(jīng)驗和識知都貫徹到治療中互相學(xué)習(xí)，把大家的經(jīng)驗和識知都貫徹到治療中,提高臨床技術(shù)水平。提高臨床技術(shù)水平。 通過討論不僅可以提高醫(yī)生的臨床工作能力，并通過討論不僅可以提高醫(yī)生的臨床工作能力，并且能培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)嚴(yán)肅對待醫(yī)療工作的態(tài)且能培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)嚴(yán)肅對待醫(yī)療工作的態(tài)度。 術(shù)前小結(jié)術(shù)

3、前小結(jié):是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。病情所作的總結(jié)。 內(nèi)容內(nèi)容包括包括: 簡要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指征，擬簡要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式， 注意事項，注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 簡要病情介紹：簡要病情介紹：患者因患者因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余”入院。入院。查體：一般狀態(tài)好，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛及反查體：一般狀態(tài)好，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛及反跳痛，婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光跳痛，婦科

4、檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位，形態(tài)不規(guī)則，子宮如孕滑，宮體前位，形態(tài)不規(guī)則，子宮如孕4月大小月大小, 無壓無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)無壓痛痛，雙側(cè)附件區(qū)無壓痛, 未及明顯包塊。未及明顯包塊。 B超示：子宮超示：子宮不規(guī)則增大，子宮肌瘤不規(guī)則增大，子宮肌瘤 術(shù)前診斷：術(shù)前診斷：中醫(yī)：癥瘕中醫(yī)：癥瘕氣滯血瘀；氣滯血瘀； 西醫(yī)：子宮肌瘤西醫(yī)：子宮肌瘤 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 1、病史：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余、病史：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余 2、婦檢：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，、婦檢：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位，形態(tài)不規(guī)則，子宮如孕宮體前位，形態(tài)不規(guī)則，子宮如孕4月大小月

5、大小, 無壓痛，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)無壓痛雙側(cè)附件區(qū)無壓痛, 未及明顯包塊。未及明顯包塊。 3、輔助檢查：婦科、輔助檢查：婦科B超示：子宮不規(guī)則增大，子宮超示：子宮不規(guī)則增大，子宮肌瘤肌瘤 手術(shù)名稱及方式：手術(shù)名稱及方式：經(jīng)腹行子宮次全切術(shù)經(jīng)腹行子宮次全切術(shù) 麻醉方式：麻醉方式：硬膜外麻醉硬膜外麻醉 注意事項：注意事項：術(shù)中注意輸尿管走行，確切止血，術(shù)后密切術(shù)中注意輸尿管走行，確切止血，術(shù)后密切觀察生命體征變化及時處理。術(shù)前病人無不適主訴，生觀察生命體征變化及時處理。術(shù)前病人無不適主訴，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診正常。命體征平穩(wěn)，心肺聽診正常。 國家衛(wèi)生部網(wǎng)站通知，要求從國家衛(wèi)生部網(wǎng)站通知，要求從2

6、010年年3月月1日起，在全國日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范，于，于2002年頒布的年頒布的病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(試行試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號號)同時廢止。同時廢止。 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 常規(guī)會診意見記錄常規(guī)會診意見記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄 病危（重）通知書病危（重）通知書 有創(chuàng)診療操作記錄：有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹進行的各種診

7、斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 2006-2-17-23:30 診刮記錄診刮記錄 今日在無菌操作行診斷性刮宮術(shù)，常規(guī)消毒外今日在無菌操作行診斷性刮宮術(shù)，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾，放置陰道窺器，見子宮口光陰、陰道，鋪無菌巾，放置陰道窺器，見

8、子宮口光滑見有多量血流出，宮頸外口見環(huán)尾絲，消毒宮頸，滑見有多量血流出，宮頸外口見環(huán)尾絲，消毒宮頸，取出母體樂，刮宮頸管一周，未刮出明顯組織，探取出母體樂，刮宮頸管一周，未刮出明顯組織，探宮腔深宮腔深9cm，依次擴張宮頸，全面搔刮整個宮腔，依次擴張宮頸，全面搔刮整個宮腔，宮內(nèi)壁規(guī)則，刮出增厚的內(nèi)膜組織約宮內(nèi)壁規(guī)則，刮出增厚的內(nèi)膜組織約10g，手術(shù)順，手術(shù)順利，出血利，出血15ml，術(shù)中患者無不良反應(yīng)，術(shù)后給予抗，術(shù)中患者無不良反應(yīng)，術(shù)后給予抗炎、縮宮、補液等對癥治療，觀察病情變化。炎、縮宮、補液等對癥治療，觀察病情變化。 劉冬菊劉冬菊 常規(guī)會診意見記錄：常規(guī)會診意見記錄：應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申

9、請應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。中記錄會診意見執(zhí)行情況。 手術(shù)安全核查記錄：手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險

10、、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。護士三方核對、確認(rèn)并簽字。 麻醉術(shù)前訪視記錄：麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一包括姓名、性別、年齡

11、、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。字并填寫日期。 過去，在一般病人病歷內(nèi)難以見到麻醉前評估，過去，在一般病人病歷內(nèi)難以見到麻醉前評估，一旦發(fā)生糾紛，再到麻醉科尋找，其客觀性難以一旦發(fā)生糾紛，再到麻醉科尋找，其客觀性難以符合證據(jù)要求。符合證據(jù)要求。 麻醉前訪視這項工作在各醫(yī)院已經(jīng)納入醫(yī)療常規(guī)，麻醉前訪視這項工作在各醫(yī)院已經(jīng)納入醫(yī)療常規(guī)，但未列

12、入有法律效力的文件中。但未列入有法律效力的文件中。 新的新的規(guī)范規(guī)范填補了這一盲區(qū)，保證了麻醉資料填補了這一盲區(qū)，保證了麻醉資料在同一病歷內(nèi)的完整性和真實性。在同一病歷內(nèi)的完整性和真實性。 麻醉術(shù)后訪視記錄：麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、

13、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 病危（重）通知書：病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時，是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。由患方簽名的醫(yī)療文書。 避免了過去很多醫(yī)院只對病危患者下發(fā)通知書，避免了過去很多醫(yī)院只對病?；颊呦掳l(fā)通知書，對病重患者不發(fā)通知書，以至于病重患者死亡后，對病重患者不發(fā)通知書，以至于病重患者死亡后，家屬因不知病情重、對死亡無思想準(zhǔn)備而與院方家屬因不知病情重、對

14、死亡無思想準(zhǔn)備而與院方發(fā)生糾紛的事情。事實上，從家屬的知情同意和發(fā)生糾紛的事情。事實上，從家屬的知情同意和病情預(yù)后角度看，病重完全應(yīng)該告知家屬，以確病情預(yù)后角度看，病重完全應(yīng)該告知家屬，以確保和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛。保和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛。 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別，患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。方保存，另一份歸病歷中保存。 打印病歷：打印病歷：是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打是指應(yīng)用字處理軟

15、件編輯生成并打印的病歷（如印的病歷（如Word文檔、文檔、WPS文檔等）。打印文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。存期限和復(fù)印的要求。 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 疑難病例討

16、論疑難病例討論 死亡病歷討論死亡病歷討論 臨床教學(xué)病歷討論臨床教學(xué)病歷討論疑難病例討論記錄：疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。的記錄。內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、主持人小結(jié)意見等。業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、主持人小結(jié)意見等。 疑難重癥疑難重癥是指患者因患某種或多種疾病，造成或是指患者因患某種或多種疾病，造成或

17、可能造成多器官功能異常，危及患者生命的病例?？赡茉斐啥嗥鞴俟δ墚惓＃＜盎颊呱牟±?。 各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室行政主各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室行政主任及醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進行院任及醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進行院內(nèi)疑難重癥病例討論，必要時或應(yīng)患者家屬請求內(nèi)疑難重癥病例討論，必要時或應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。吸收院外專家參加。 疑難重癥病例專家討論程序：疑難重癥病例專家討論程序： 由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床

18、輔助檢查結(jié)果。參會專家需對患者病歷、當(dāng)前病情助檢查結(jié)果。參會專家需對患者病歷、當(dāng)前病情進行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進進行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論。展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論。 死亡病例討論記錄：死亡病例討論記錄：是指在患者死亡一周是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。例進行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員討論日期、主持人及參加人員姓名、

19、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 臨床病例討論的作用：臨床病例討論的作用： 病例討論是病例討論是理論知識、臨床實踐和分析思考理論知識、臨床實踐和分析思考三者三者的結(jié)合。的結(jié)合。 通過病例討論可以加強基礎(chǔ)知識、基本技能的掌通過病例討論可以加強基礎(chǔ)知識、基本技能的掌握及運用握及運用, 建立和完善正確的診斷思維建立和完善正確的診斷思維,提高臨床提高臨床診療水平和理論水平，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力。診療水平和理論水平，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力。 對參與討論學(xué)生的要求對參與討論學(xué)生的要求 復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)準(zhǔn)備討論的病例相關(guān)的理

20、論知識。準(zhǔn)備討論的病例相關(guān)的理論知識。 查找查找相關(guān)疾病的有代表性的文獻及目前的進展。相關(guān)疾病的有代表性的文獻及目前的進展。 發(fā)言發(fā)言提綱及針對病例至少一個的相關(guān)的問題。提綱及針對病例至少一個的相關(guān)的問題。 正在住院的病例由主管病床的學(xué)生負(fù)責(zé)匯報病例正在住院的病例由主管病床的學(xué)生負(fù)責(zé)匯報病例摘要（應(yīng)有比較完整的臨床資料如病史、體格檢摘要（應(yīng)有比較完整的臨床資料如病史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查及診療經(jīng)過等）。查、?？茩z查、輔助檢查及診療經(jīng)過等）。 病例討論內(nèi)容的要求病例討論內(nèi)容的要求 應(yīng)包括疾病診療過程的每個環(huán)節(jié)，如：該病例的應(yīng)包括疾病診療過程的每個環(huán)節(jié)，如：該病例的臨床特點、發(fā)病機制、診斷

21、依據(jù)、診斷與鑒別診臨床特點、發(fā)病機制、診斷依據(jù)、診斷與鑒別診斷、目前的診療計劃、進一步的治療處理、可能斷、目前的診療計劃、進一步的治療處理、可能的預(yù)后等。的預(yù)后等。 問題的提出：可以是一個很具體的現(xiàn)狀問題，也問題的提出：可以是一個很具體的現(xiàn)狀問題，也可以針對病例的一個有意義的假設(shè)問題。可以針對病例的一個有意義的假設(shè)問題。 病例摘要：病例摘要：病人，病人，23歲。因歲。因“人工流產(chǎn)術(shù)后人工流產(chǎn)術(shù)后11天，下腹疼天，下腹疼痛、發(fā)熱痛、發(fā)熱3天天”于入院。病人于入院。病人11日前因孕日前因孕6周在個體周在個體診所行人工流產(chǎn)術(shù)診所行人工流產(chǎn)術(shù)(具體情況缺資料具體情況缺資料)，術(shù)后出血，術(shù)后出血3天停止

22、，進食溫?zé)崾称泛笥诘谔焱Ｖ?，進食溫?zé)崾称泛笥诘?天開始又有陰道少天開始又有陰道少許出血，伴右下腹隱痛，期間服用先鋒霉素許出血，伴右下腹隱痛，期間服用先鋒霉素抗炎，抗炎，但癥狀無明顯改善。但癥狀無明顯改善。3天來腹痛逐漸加重并發(fā)熱，天來腹痛逐漸加重并發(fā)熱，腹瀉腹瀉3次次/日，現(xiàn)全腹疼痛明顯，發(fā)熱，腹瀉。末次日，現(xiàn)全腹疼痛明顯，發(fā)熱，腹瀉。末次月經(jīng)為月經(jīng)為1999年年7月月13日，平素月經(jīng)規(guī)則。既往無特日，平素月經(jīng)規(guī)則。既往無特殊病史。未婚，有性生活史。殊病史。未婚，有性生活史。 體檢：體檢：體溫體溫38.8oC、心率、心率100次次/分、呼吸分、呼吸25次次/分、分、血壓血壓98/62 mmHg

23、。痛苦面容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，。痛苦面容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情況未發(fā)現(xiàn)異常。心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情況未發(fā)現(xiàn)異常。腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，腸鳴音亢進，移腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，腸鳴音亢進，移動性濁音陰性，閉孔肌試驗及腰大肌試驗可疑陽性。動性濁音陰性，閉孔肌試驗及腰大肌試驗可疑陽性。 婦科檢查：婦科檢查：外陰正常，陰道內(nèi)膿血樣分泌物，臭外陰正常，陰道內(nèi)膿血樣分泌物，臭穢，宮頸充血，舉痛及擺痛明顯，子宮后傾，大小正穢，宮頸充血，舉痛及擺痛明顯，子宮后傾，大小正常，有壓痛，活動度差，子宮右后下方可捫及邊界不常，有壓痛，活動度差，子宮右后下

24、方可捫及邊界不清包塊，觸痛明顯。清包塊，觸痛明顯。 實驗室檢查實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：血常規(guī)：血紅蛋白1g/L、紅細(xì)胞紅細(xì)胞3.91012/L、白細(xì)胞、白細(xì)胞19.3109/L、中性、中性0.93、淋巴淋巴0.37、單核、單核0. 02、血小板、血小板154109/L。血型。血型A型。型。尿常規(guī)：白細(xì)胞尿常規(guī)：白細(xì)胞500/L、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞250 /L/L。尿妊娠試驗陽尿妊娠試驗陽性。性。 學(xué)生學(xué)生1：人工流產(chǎn)中的具體情況？（不詳）人工流產(chǎn)中的具體情況？（不詳） 學(xué)生學(xué)生2：明確病人是否有消化道疾病史明確病人是否有消化道疾病史(如慢性如慢性闌尾炎、消化道潰瘍、膽囊炎等闌尾炎、消化道潰瘍

25、、膽囊炎等)？（無）？（無） 學(xué)生學(xué)生3：病人流產(chǎn)后是否有性交史？（無）病人流產(chǎn)后是否有性交史？（無） 學(xué)生學(xué)生4：腹痛腹瀉的性質(zhì)及伴隨癥狀，如惡心腹痛腹瀉的性質(zhì)及伴隨癥狀，如惡心嘔吐、嘔吐物的性質(zhì)、陰道流血情況等。嘔吐、嘔吐物的性質(zhì)、陰道流血情況等。 學(xué)生學(xué)生5：3天來的治療情況（靜滴天來的治療情況（靜滴PG及甲硝唑及甲硝唑3天）天） 帶教老師：帶教老師：為什么為什么要補充這些問題？要補充這些問題？（沒有同學(xué)提出病人的脈象、舌象?。]有同學(xué)提出病人的脈象、舌象?。┯懻撚懻? 需要補充哪些臨床資料需要補充哪些臨床資料? 發(fā)病時間：流產(chǎn)后發(fā)病時間：流產(chǎn)后 發(fā)病的可能誘因：流產(chǎn)、飲食發(fā)病的可能誘

26、因：流產(chǎn)、飲食 臨床癥狀：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、陰道少許臨床癥狀：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、陰道少許出血出血 體征：腹膜刺激征、婦科檢查有陽性征體征：腹膜刺激征、婦科檢查有陽性征 輔助檢查：血尿常規(guī)均有感染象、輔助檢查：血尿常規(guī)均有感染象、HCG（+） 急性盆腔炎急性盆腔炎 急性闌尾炎急性闌尾炎 消化道潰瘍消化道潰瘍 急性胃腸炎急性胃腸炎 盆腔膿腫盆腔膿腫 異位妊娠異位妊娠 不全流產(chǎn)合并感染不全流產(chǎn)合并感染均針對自己的診斷提出依據(jù)均針對自己的診斷提出依據(jù)教師分析總結(jié)：教師分析總結(jié)： 病發(fā)于人工流產(chǎn)術(shù)后，并且有感染征象；病發(fā)于人工流產(chǎn)術(shù)后，并且有感染征象； 腹膜刺激征明顯；腹膜刺激征明顯； 婦檢

27、發(fā)現(xiàn)右附件有包抉；婦檢發(fā)現(xiàn)右附件有包抉； 血常規(guī)提示感染嚴(yán)重。血常規(guī)提示感染嚴(yán)重。 入院診斷：入院診斷：1盆腔膿腫？盆腔膿腫？2急性盆腔炎？急性盆腔炎？3人流人流不全合并感染？不全合并感染？ 學(xué)生：學(xué)生： 繼續(xù)抗感染，用羅氏芬。繼續(xù)抗感染，用羅氏芬。 B超檢查、超檢查、HCG定量、腹部平片定量、腹部平片 剖腹探查剖腹探查 腹部穿刺腹部穿刺 內(nèi)外科會診內(nèi)外科會診 病重通知病重通知（無一位同學(xué)提出中醫(yī)的治療問題?。o一位同學(xué)提出中醫(yī)的治療問題?。?教師分析點評：教師分析點評： 抗炎治療已達抗炎治療已達72小時，病情雖無進一步惡化，但小時，病情雖無進一步惡化，但膿腫較大，建議立即行手術(shù)治療。膿腫較大，建議立即行手術(shù)治療。 對病人及家屬講明病情，取得配合。對病人及家屬講明病情，取得配合。 術(shù)后繼續(xù)抗感染，有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果則選用敏感抗術(shù)后繼續(xù)抗感染，有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果則選用敏感抗生素，同時加強中醫(yī)的辨證治療（內(nèi)服、灌腸生素，同時加強中醫(yī)的辨證治療（內(nèi)服、灌腸等）。等）。 術(shù)中情況：右輸卵管卵巢膿腫術(shù)中情況：右輸卵管卵巢膿腫11cm10cm9.5cm，子宮表面及部分結(jié)腸表，子宮表面及部分結(jié)腸表面均有膿苔，子宮后壁與直腸及左附件粘連。分面均有膿苔，子宮后壁與直腸及左附件粘連。分離后