中國腦出血診治指南

1、中國腦出血診治指南腦出血(intracerebral hemorrhage)在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為(1215)/10萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的15，占所有住院卒中患者的10-30，我國的比例更高，為18.8-47.6。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過70的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，3個月內(nèi)的死亡率為20-30。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，近年來在腦出血的診療方面已經(jīng)有所進展，早期、積極與合理的救治可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動

2、中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級推薦，D級證據(jù))。診斷與評估腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。一、病史與體征1.病史采集：重點詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時間、癥狀、當(dāng)時的活動情況、年齡及下述情況：是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史、用藥史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物)、有無藥物濫用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病(如肝病等)。2.

3、一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評估：首先對患者生命體征進行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度、判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施。常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)腦出血評分量表。二、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。1.腦出血灶檢查：(1)CT平掃：CT平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周

4、圍腦組織受損的情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為7580 Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。通過CT影像圖譜，可使用易公式估算血腫的大小血腫量=0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)，掃描層厚1 cm，但對于不規(guī)則血腫病灶，則欠準(zhǔn)確。(2)增強CT和灌注CT：需要時，可做此2項檢查。增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴大高風(fēng)險的重要證據(jù)。灌注CT能夠反映腦出血后腦組織的血流動力學(xué)變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI包括T1、T2及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢

5、性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT，在急性期腦出血診斷應(yīng)用上有其局限性， CT適應(yīng)性好。(4)多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、FLAIR和梯度回波序列(GRE)等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像(SWI)對少或微量腦出血十分敏感。2.腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、CTA、MRA、Crrv、MRV、TCD等。(1)DSA：能清晰顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血動脈及引流靜脈，了解血流動力學(xué)改變，為

6、血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，仍是當(dāng)前血管病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。(2)CTA和MRA：兩者是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在。CTA上出現(xiàn)的“斑點征”(the spot sign)是早期血腫擴大的預(yù)測因子。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行MRV或CTV檢查。 三、實驗室檢查對腦出血患者都應(yīng)進行常規(guī)的實驗室檢查以了解基本狀況，排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進行必要的專科檢查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：(1)血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；

7、(2)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；(3)全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；(4)凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)；(5)氧飽和度。如疑似顱內(nèi)感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一般不需要做，因為無血性腦脊液不能排除腦出血。四、疾病診斷腦出血診斷可根據(jù)：(1)急性起??；(2)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；(3)頭顱CT或MRI顯示出血灶；(4)排除非血管性腦部病因。五、卒中單元腦出血早期進展迅速，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，及時的病情評估和診斷至關(guān)重要。一項納入13個隨機對照試驗(RCT)的系統(tǒng)評價(包括缺血性和出

8、血性卒中共3 570例)顯示，與普通病房相比，進入卒中單元監(jiān)護治療可減少患者死亡及生活依賴；亞組分析說明，對腦出血患者效果同樣顯著。六、分型目前常用的腦出血分型包括按出血部位分型。部位分型使用很廣，而病因分型尚未得到足夠重視。1.部位分型：(1)基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血；尾狀核頭出血。(2)丘腦出血。(3)腦葉出血：額葉出血；頂葉出血；顳葉出血；枕葉出血。(4)腦干出血：腦橋出血；中腦出血；延髓出血。(5)垂體出血。(6)小腦出血。(7)腦室出血。2.病因分型：(1)原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80以上)，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。(2)繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的

9、腦出血，如血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。七、診斷流程腦出血診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中? 第二步，是否為腦出血? 行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度? 根據(jù)GCS或NIHSS量表評估。第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等確定。推薦意見：(1)對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷(I級推薦，A級證據(jù))。(2)盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查

10、，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查(I級推薦，C級證據(jù))。在病情和條件許可時，應(yīng)進行必要檢查以明確病因(I級推薦，c級證據(jù))。(3)確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(I級推薦，A級證據(jù))。(4)腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(I級推薦，A級證據(jù))。CTA和增CT的“點樣征”(spot sign)有助于預(yù)測血腫擴大風(fēng)險，必要時可行有關(guān)評估(級推薦，B級證據(jù))。(5)如疑心血管病變(如血管畸形等)或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷(級推薦，B級證據(jù))。(6)可應(yīng)用GCS

11、或NIHSS量表等評估病情嚴(yán)重程度(級推薦，C級證據(jù))。 腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進行外科治療。一、內(nèi)科治療(一)一般治療腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同中國急性缺血性腦卒中診治指南2014。(二)血壓管理腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險增加相關(guān)。研究說

12、明血壓升高可能促進血腫周圍水腫擴大以及再出血，會造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良。推薦意見：(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療(I級推薦，C級證據(jù))。(2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(級推薦，C級證據(jù))。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進一步驗證(級推薦，B級證據(jù))。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進行1次血壓

13、監(jiān)測(I級推薦，C級證據(jù))。(三)血糖管理1.高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預(yù)示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險增高。2.低血糖：低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫，嚴(yán)重時導(dǎo)致不可逆損害。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時糾正。推薦意見：血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：(1)血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；(2)血糖低于3.3mmol/L時，可給予10-20葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達正常血糖水平。(四)體溫管理腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。人院72 h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為

14、積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)。需注意的是，發(fā)病3 d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應(yīng)該針對病因治療。(五)藥物治療1.止血治療：推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用(I級推薦，A級證據(jù))。2.其他藥物： 推薦意見：神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(級推薦，c級證據(jù))。(六)病因治療1.口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血： 2.肝素相關(guān)腦出血： 3.溶栓治療相關(guān)的腦出血： 4.抗血小板藥物相關(guān)腦出血： 推薦意見：(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應(yīng)立即停藥(I級推薦，B級證據(jù))。(

15、2)對口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K(I級推薦，c級證據(jù))、新鮮凍干血漿和PCC(級推薦，B級證據(jù))各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物(達比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。(3)不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級推薦，D級證據(jù))。(4)對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(級推薦，C級證據(jù))。(5)對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(級推薦，B級證據(jù))。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。(6)對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復(fù)抗栓治療需要進行評估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患

16、者具體情況決定(級推薦，C級證據(jù))。(七)其他推薦意見：針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(級推薦，c級證據(jù))。(八)并發(fā)癥治療1.顱內(nèi)壓增高的處理：推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征(I級推薦，C級證據(jù))。需要脫水除顱壓時，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定(I級推薦，C級證據(jù))。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(級推薦，B級證據(jù))。2.癇性發(fā)作： 推薦意見：(1)有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)疑似為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(級推薦，B級證據(jù))

17、。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(級推薦，C級證據(jù))。(3)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(級推薦，B級證據(jù))。(4)腦卒中后23個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(級推薦，D級證據(jù))。3.深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治： 推薦意見：(1)臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成(I級推薦，C級證據(jù))。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查(I級推薦，C級證據(jù))。(2)鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能防止下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(1V級推薦，D級證據(jù))。(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件(級推薦，B級證據(jù))。(4)

18、對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?排除凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(級推薦，B級證據(jù))。二、外科治療(一)腦實質(zhì)出血外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機械壓迫的優(yōu)勢成為高血壓腦出血治療的重要方法。1.開顱血腫清除術(shù)： 2.微創(chuàng)手術(shù)(minimal invasive surgery，MIS)：3.去骨瓣減壓術(shù)： 推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)(級推薦，B級證據(jù))。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：(1)

19、出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(級推薦，B級證據(jù))；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除(11級推薦，C級證據(jù))。(2)對于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)外表1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫(級推薦，B級證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(級推薦，D級證據(jù))。(3)發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積2040 ml、GCS>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(級推薦，B級證據(jù))。(4)40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(級推薦，D級證據(jù))。(5)病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查(CTAMRADSA)排除血管病變，躲避和降低再出血風(fēng)險(級推薦，D級證據(jù))。(二)腦室出血1.腦室引流/溶栓藥物： 2.其他：如腦內(nèi)窺鏡血腫清除和腦室造口術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)或腰椎穿刺引流術(shù)等。推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運用rt-PA治療方法的有效性有待進一步研究(級推薦，B級