循證醫(yī)學與臨床血液學

1、循證醫(yī)學與臨床血液學循證醫(yī)學與臨床血液學復旦大學附屬華山醫(yī)院王小欽循證醫(yī)學循證醫(yī)學Evidence-based Medicinel核心思想：核心思想：任何醫(yī)療干預都應建立在新近最佳臨床科學研究證據（current best evidence）的基礎上。l目的：目的：為了臨床醫(yī)療決策的科學化，使病人得到最大的益處。循證醫(yī)學資源的主要類型循證醫(yī)學資源的主要類型系統(tǒng)綜述（系統(tǒng)評價）（Systematic review)以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南(Practice guideline)循證診斷和治療建議的形成循證診斷和治療建議的形成U系統(tǒng)綜述(Systematic review)U決策分析(Decis

2、ion analysis)U實踐指南(Practice guideline)系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述和MetaMeta分析法在臨床分析法在臨床血液學中的應用血液學中的應用 系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述（systematic review）u按照特定的病種和療法u全面收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結果u采用臨床流行病學方法嚴格評價文獻，篩選出符合質量標準的文獻u進行定量合成（Meta分析）u得出綜合可靠的結論Z口服鐵劑治療腎性貧血的有效性Z羥基脲治療鐮狀細胞病的有效性Z腫瘤病人伴粒細胞減少的抗真菌治療ZMETA分析5-HT3受體拮抗劑和傳統(tǒng)止吐藥預防化療后嘔吐療效的隨機對照研究Z孕婦常規(guī)鐵劑和葉酸的補充療

3、法集落刺激因子預防放化療引起集落刺激因子預防放化療引起的中性粒細胞減少癥的中性粒細胞減少癥1、臨床問題的提出（目的）：、臨床問題的提出（目的）：CSF減少感染，縮短住院天數，減少醫(yī)療費用CSF價格昂貴，增加醫(yī)療費用 臨床應用臨床應用CSF的指征和時機？的指征和時機？2、文獻檢索情況：、文獻檢索情況：4篇G-CSF預防腫瘤化療后中性粒細胞減少性發(fā)熱的RCT。5篇GM-CSF預防性應用的RCT。3、文獻評價情況：、文獻評價情況：l 惡性腫瘤化療后預防性應用G-CSF的療效，屬于A級證據，應用GM-CSF的療效，屬于B級證據。l 惡性腫瘤化療后引起中性粒細胞減少，但尚未發(fā)生感染性發(fā)熱應用CSF的證據

4、，屬于D級。4、綜合文獻結果，解決臨床實際問題：、綜合文獻結果，解決臨床實際問題：l惡性腫瘤化療后CSF的預防性應用不宜常規(guī)使用，僅適用于具有中性粒細胞減少性發(fā)熱的高危人群。l惡性腫瘤化療后發(fā)生中性粒細胞減少，但尚未發(fā)生感染性發(fā)熱者，不推薦常規(guī)應用。高危人群：高危人群：n化療前就存在中性粒細胞減少n大面積骨髓放射線照射n有反復發(fā)生化療后中性粒細胞減少發(fā)熱病史者n免疫缺陷n開放性傷口n存在活動性感染比較各種抗真菌療法治療癌癥病人伴深部真菌感染的療效的系統(tǒng)綜述目的：目的：對癌癥化療后中性粒細胞減少患者合并深部真菌感染采用各種抗真菌藥的療效進行了系統(tǒng)評價（Cochrane圖書館2001年第二期）收集

5、文獻：收集文獻： 1999年11月前vCochrane協(xié)作網登記的臨床對照試驗vMedlinev相關文獻的參考文獻v會議論文v與這一領域的研究者聯(lián)系v全面收集有關二性霉素B、二性霉素B脂質體、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的隨機對照文獻，對照組是安慰劑或是空白對照選擇、評價文獻：選擇、評價文獻：2名系統(tǒng)綜述人員獨立地評價上述試驗的合理性、方法學、文獻質量和數據。最終符合納入標準、符合質量標準的試驗共29個，共3875例病人統(tǒng)計分析：統(tǒng)計分析：48個臨床試驗證實二性霉素B可以減少深部真菌感染病死率（RR0.72）43個試驗證實二性霉素B脂質體同樣可以減少病死率（RR0.74）4每33個病人應用

6、二性霉素B，可以減少1例死亡4沒有足夠的證據可以證明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的應用可以降低病死率結論：結論：Z二性霉素B是唯一有效的、可以降低深部真菌感染病死率的抗真菌藥，可作為預防和治療深部真菌感染的首選藥物，用于中性粒細胞減少腫瘤病人合并深部真菌感染的經驗性治療。Z氟康唑、伊曲康唑的應用對預防真菌感染有一定療效，但不能降低深部真菌感染的病死率。META分析評價分析評價 干擾素治療干擾素治療濾泡型濾泡型NHL的療效的療效 目的：目的：誘導或強化化療基礎上加用-IFN治療濾泡型NHL是否提高療效（長期生存率） 文獻：文獻：1985-1997, 計算機和手工檢索,interferons

7、and non-Hodgkins lymphoma，納入標準：納入標準：RCT，病例數10例， -IFN用于誘導或強化化療中病例數：病例數：2121例0.0-0.50.5NHLCSGMSGGELFHEORTCECOGCALGBOVERALLFavors InterferonFavors other 結論：結論：對于濾泡型NHL，在誘導或強化治療時加用-IFN，可以提高5年生存率13，提高5年無病生存率20。以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline)F定義：定義：官方政府機構或學術組織形成的醫(yī)療文件

8、F目的：目的：提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲美國血液學會編制的美國血液學會編制的ITP實踐指南實踐指南（Blood 1996, 88: 3-40）|兒童ITP 的診斷和治療|成人ITP的診斷和治療|妊娠期ITP的診斷和治療|ITP母親致新生兒被動免疫引起血小板減少癥的診斷和治療ITP藥物治療的建議藥物治療的建議(兒童）兒童）兒童血小板3萬/mm3, 無出血傾向或僅有輕度紫癜,不需要使用腎上腺皮質激素， IVIgG可作為常規(guī)初治方法。兒 童血小板2萬/mm3，有明顯粘膜出血和血小板1萬/mm3伴輕度紫癜應給予 IV IgG 或腎上腺皮質激素治療。ITP藥物治療的建議（成人）藥物治療的建議（

9、成人）成人ITP治療的指征是血小板23萬/mm3 和血小板5萬mm3不必治療，即使血小板在3萬5萬/mm3，妊娠前6月 也不必用腎上腺皮質激素及IVIG；血小板1萬/mm33萬/mm3,在妊娠后6個月或有出血傾向 者，或血小板1萬/mm3需要治 療，特別是妊娠后3個月，IVIG可作為首選。美國臨床腫瘤學會編制的美國臨床腫瘤學會編制的CSF使用實踐指南使用實踐指南 （J Clin Oncol 1994; 12: 2471-2508）rCSF預防性應用指南：一般情況，特殊情況r第2次化療后CSF應用rCSF治療性應用：無發(fā)熱，有發(fā)熱r應用CSF來增加化療劑量r骨髓移植時CSF應用r有髓系惡性病變病人CSF應用r同時應用放化療病人應用CSFr兒科應用CSFrCSF給藥途徑和劑量rCSF開始治療和療程時間加拿大編制的促紅細胞生成素（加拿大編制的促紅細胞生成素（EPO）在非血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人化療后在非血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人化療后預防和治療慢性病貧血的實踐指南預防和治療慢性病貧血的實踐指南(Cancer Prevention & Control 1997; 1: 241-248)813例病例用EPO治療和預防