天津市中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則

1、市中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則（ 2010 年修訂稿）一、基本要求（一）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)。（二）書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)。需要復(fù)寫(xiě)的病 歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保 存的要求。（三）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順， 文字語(yǔ)言應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī) 執(zhí)行。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使 用外文。（四）書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃去錯(cuò)誤處，杜絕采用 刮、粘、貼、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。書(shū)寫(xiě)病歷者本人可用藍(lán)筆 劃雙線，之后接寫(xiě)正確容；保留

2、原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間， 修改人簽名。 上級(jí)醫(yī)師閱改有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任， 無(wú)論因何故修改病歷，每頁(yè)病歷紙最多兩處，超出者需重新抄寫(xiě)。上級(jí) 醫(yī)師閱改病歷需在 48 小時(shí)完成，并簽字。原則錯(cuò)誤，均需立即重抄。（五）病歷書(shū)寫(xiě)者應(yīng)是在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，實(shí)習(xí)、 進(jìn)修、試用期的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，均要經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè) 的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字確認(rèn)。（六）因搶救危急患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 在搶救結(jié)束 6 小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（七）下列情況應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)人員向患者本人或其家屬交待其必要性 和相關(guān)的危險(xiǎn)性，由病人本人或 / 和家屬簽字認(rèn)可

3、。如患者本人有能力簽 字時(shí)，最好由本人簽名確認(rèn)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由 其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員簽字，為 搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。一是按照有關(guān)規(guī)定須患者書(shū)面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)， 如特殊檢查、 特殊治療、特殊用藥等；二是手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床治療等； 三是患者或其家屬拒絕檢查、拒絕治療、拒絕搶救、自動(dòng)出院等。（八）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明的情況，應(yīng)當(dāng)將有關(guān) 情況向其近親屬交待，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；?者無(wú)近親屬或親屬無(wú)法簽字的，可由患者的法定代理人或關(guān)系人

4、簽字確 認(rèn)。（九）患者在住院過(guò)程中，如有補(bǔ)充、修改診斷，必須在補(bǔ)充、修 改診斷當(dāng)天的病程中，詳細(xì)寫(xiě)明補(bǔ)充、修改診斷的病名和相關(guān)依據(jù)，并 在出院記錄和病歷首頁(yè)的出院診斷寫(xiě)入此診斷。十）病歷中的藥物名稱均應(yīng)以藥典為準(zhǔn)，不能隨意編造、簡(jiǎn)化或使用一般醫(yī)務(wù)人員不熟悉的名稱；藥物注明使用劑量及給藥途徑。在病程中同一處方使用 3 次者，從第 4 次起應(yīng)將原方再記入病程。（十一）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（十二）病歷凡涉及數(shù)字者，均應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。日期、時(shí) 間采用 24 小時(shí)制記錄（十三） 診斷病名應(yīng)采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)， 以國(guó)家編制出版的 實(shí)用科學(xué)、 實(shí)用外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等最新版本為參考。（十

5、四）診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的原則是首選國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)公認(rèn) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其次，可采用行業(yè)（地方） 、學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，如沒(méi)有明 確診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病，以國(guó)家統(tǒng)一教材為依據(jù)。（十五）病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷 , 其中中 醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。二、門(mén)急診病歷（一）門(mén)急診病歷容包括：門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面） 、病歷記 錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（二）門(mén)、急診病歷首頁(yè)容應(yīng)當(dāng)包括：患者、性別、出生年月、民 族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面容應(yīng)當(dāng)包括：患者、性別、年齡、工作單位或住址、 藥物過(guò)敏史

6、等項(xiàng)目。三）門(mén)、急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、性別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史，中醫(yī)四診情況，陽(yáng)性體證、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、 診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、性別、主訴、病史、中 醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和 醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（四）門(mén)、急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（五）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，容應(yīng)包括：病情變化 情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及技術(shù)職務(wù)。對(duì)收入急診 觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀

7、察記錄（格式及要求同急診初診 記錄）。重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明 患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。三、病歷首頁(yè) 住院病歷首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院 病歷首頁(yè)的通知（國(guó)中醫(yī)藥發(fā) 200166 號(hào)）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要求患者住 院時(shí)應(yīng)填寫(xiě)的項(xiàng)目要即刻填寫(xiě)，其余各項(xiàng)在出院時(shí)填寫(xiě)齊全，字跡工整， 表達(dá)準(zhǔn)確，除過(guò)敏物一欄（有過(guò)敏物時(shí)）用紅筆填寫(xiě)外其余一律用藍(lán)、 黑筆填寫(xiě)。無(wú)法填寫(xiě)的容一律由左下至右上劃斜線，不得空項(xiàng)或?qū)憻o(wú)。 患者未訴有過(guò)敏物時(shí)，應(yīng)用藍(lán)、黑筆填寫(xiě)“否認(rèn)” 。首頁(yè)三級(jí)醫(yī)師簽名， 必須是在本單位注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。其他醫(yī)務(wù)人員

8、（如聘請(qǐng)人員、見(jiàn)習(xí)人 員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等）均不得代替簽名。四、住院記錄（一）住院記錄、再次入院記錄和多次入院記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院 后的 24 小時(shí)完成。 24 小時(shí)入出院記錄和 24 小時(shí)入院死亡記錄，應(yīng)當(dāng)在 患者出院后或死亡后 24 小時(shí)完成。（二）患者一般情況包括： 、性別、年齡、民族、婚況、出生地、職 業(yè)、入院時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、記錄時(shí)間、病史述者、病史提供者（簽字）（三）主訴是病人入院時(shí)的主要癥狀或體證及持續(xù)時(shí)間，要求語(yǔ)言 簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確，主訴容應(yīng)與患者住院時(shí)的第一診斷相符合。（四）現(xiàn)病史是患者本次疾?。ǖ谝辉\斷）的發(fā)生、演變、診療經(jīng) 過(guò)等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)

9、診，記錄目 前情況。記錄要求準(zhǔn)確、系統(tǒng)，與主訴相一致，必須有患者住院當(dāng)時(shí)的臨床 表現(xiàn)。容包括：發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、 發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)、結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診 斷相關(guān)的有關(guān)資料。非第一診斷仍需治療的疾病在既往史中應(yīng)注明“仍 需繼續(xù)治療”字樣。（五）既往史記錄患者過(guò)去的健康及疾病情況，容包括：既往一般 健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過(guò) 敏史等。（六）其他情況記錄患者的個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。（七）體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序書(shū)寫(xiě)，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、及其他檢查情況，無(wú)論何種疾病，心肺肝脾等檢查情況必

10、須記錄。除大科外，其他各科均要有專科檢查記錄。在西醫(yī)查體后，另起一段書(shū)寫(xiě)中 醫(yī)四診容，包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。（八）輔助檢查記錄患者入院前的與本次疾病相關(guān)的檢查結(jié)果，應(yīng) 分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如在其他醫(yī)院所做的檢查，應(yīng)當(dāng)注 明檢查機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期及檢查號(hào)。（九）初步診斷為患者入院時(shí)，醫(yī)師根據(jù)收集的病史、體格檢查、 輔助檢查的結(jié)果，經(jīng)綜合分析得出的診斷，如為多個(gè)診斷依主次程度書(shū) 寫(xiě)。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）住院記錄書(shū)寫(xiě)完畢醫(yī)師必須簽名， 簽名要求用正楷寫(xiě)明職稱、 。五、再次或多次入院記錄 再次或多次入院記錄的書(shū)寫(xiě)，凡同一疾病再次或多次在同一

11、醫(yī)療機(jī) 構(gòu)住院治療可寫(xiě)再次或多次入院記錄。格式容基本同入院記錄，現(xiàn)病史 中要求首先對(duì)歷次住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再記錄此次病史容。六、24小時(shí)出入院記錄、 24小時(shí)入院死亡記錄患者入院不足 24 小時(shí)出院的，可寫(xiě) 24 小時(shí)入出院記錄，容包括： 、 性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等，須由醫(yī)師簽名?；颊呷朐翰蛔?24 小時(shí)死亡的，可寫(xiě) 24 小時(shí)入院死亡記錄， 容包括：、 性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、 診療及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等，須由醫(yī)師簽名。凡入院不足 24小時(shí)出院或死亡的

12、患者， 其住院時(shí)間已超過(guò) 8 小時(shí)的 必須有首次病程記錄。七、首次病程記錄（一）首次病程記錄需在患者住院后 8 小時(shí)完成。（二）容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷） 、診療計(jì) 劃。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全 面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷 意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論：（包括中西醫(yī)診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷） 西醫(yī)診斷依據(jù)應(yīng)包括：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)檢查等方面的容。 中醫(yī)診斷依據(jù)：即辨病辯證依據(jù)，要認(rèn)真分析四診資料，準(zhǔn)確體現(xiàn) 中醫(yī)辨證思維。鑒別診斷包括中、西醫(yī)兩部分容，對(duì)某些診斷十分明確且不易再做 鑒別的疾病可從簡(jiǎn)書(shū)寫(xiě)。診

13、療計(jì)劃：要求有護(hù)理級(jí)別、飲食類別、進(jìn)一步檢查容及治療容， 治療要求寫(xiě)明用藥名稱、劑量、給藥途徑等；中藥要寫(xiě)治則、方藥、劑 量，針灸要寫(xiě)明穴位名 （ 并在右下角注明是左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè) ） 及手法、 留針時(shí)間，中醫(yī)調(diào)護(hù)等。八、病程記錄病程記錄是詳盡記錄患者生命體征及病情變化，醫(yī)囑變更及用藥的 依據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病情分析，上級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)、所采取 的診療措施、效果及醫(yī)師分析討論意見(jiàn)，與患者家屬及單位負(fù)責(zé)人的談 話記錄等醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任及法律責(zé)任的重要證據(jù)。（一）病程記錄的容應(yīng)當(dāng)有記錄時(shí)間、病情演變變化過(guò)程、治療情 況及結(jié)果、再次查體情況、已做完的檢查結(jié)果和建議進(jìn)一步檢查的容、 對(duì)結(jié)果的分析

14、、進(jìn)一步檢查必要性的說(shuō)明、申請(qǐng)會(huì)診的原因及會(huì)診后的 意見(jiàn)、當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行的治療措施、醫(yī)師向患者及家屬交待的重要事項(xiàng)、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)，還應(yīng)反映四診情況及治法、方 藥變化及其變化依據(jù)等。使用中成藥要針對(duì)患者癥狀進(jìn)行辨證分析，辨證分析的容要記錄在 病程記錄中?？股厥褂靡獙?xiě)明依據(jù)。天記（二）病程記錄的格式應(yīng)先寫(xiě)年、月、日、時(shí)，再另起一行寫(xiě)具體 容。病程記錄的間隔時(shí)間依據(jù)病情而定，病情變化要隨時(shí)記錄。病危病 人每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。（三）病程記錄可由醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

15、。凡實(shí)習(xí)及 試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程，需本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核同意并簽字確認(rèn)。（四）診斷困難或療效不確切的病例，要在科主任或副主任醫(yī)師以 上專業(yè)技術(shù)人員主持下召開(kāi)疑難病例討論記錄。要求記錄討論日期、主持人及參加人的、技術(shù)職稱、討論意見(jiàn)、及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。（五）交接班記錄是病程的組成部分。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交 班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成， 接班記錄應(yīng)當(dāng)在接班醫(yī)師接班 24 小時(shí)完成。其容包括： 入院日期、交接班日期、患者、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)和接班診療計(jì)劃等， 須由醫(yī)師簽名。（六）轉(zhuǎn)出記錄包括轉(zhuǎn)科記錄和轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)科記錄需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室 醫(yī)師會(huì)診并同意接

16、收后方可進(jìn)行。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)當(dāng)在病人轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě) 完成（緊急情況除外） ；轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)當(dāng)在轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)完成，容應(yīng)包括： 入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室、患者、性別、年齡、主 訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的 及注意事項(xiàng)和轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃， 醫(yī)師簽名等。 轉(zhuǎn)科后 48 小時(shí)需有主治查房、 一周有主任查房。轉(zhuǎn)院記錄應(yīng)包括：轉(zhuǎn)出時(shí)間、轉(zhuǎn)院原因、建議轉(zhuǎn)往醫(yī)院、是否護(hù)送 及注意事項(xiàng)。病情危重的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在轉(zhuǎn)院前向患者家屬交待病情及 危險(xiǎn)性，并由患者家屬簽字確認(rèn)，最后由醫(yī)師簽字。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師治療滿 1 個(gè)月 后所作的病情及診療情況的

17、總結(jié)。容應(yīng)包括：入院日期，小結(jié)日期、患 者、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、 目前診斷、下一步診療計(jì)劃，須由醫(yī)師簽名。（八）搶救記錄需在搶救結(jié)束后立即記錄，容應(yīng)包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及技術(shù)職務(wù)，時(shí)間要求記錄 到分鐘。（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）應(yīng)填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，申明會(huì)診理由 及參加會(huì)診單位、科室，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診單上須書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。申請(qǐng)會(huì) 診科室應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在病程中。會(huì)診應(yīng)分院會(huì)診、院外會(huì)診。常規(guī) 會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48 小時(shí)完成， 急會(huì)診時(shí) 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘到時(shí)場(chǎng)， 并在會(huì)診結(jié)束后即刻

18、完 成會(huì)診記錄。（十）術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄。術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師在患者手術(shù) 前完成。凡手術(shù)病歷均應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，容應(yīng)包括：摘要病情、術(shù)前診斷、 手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、麻醉方式及術(shù)中注意事項(xiàng)并記錄手術(shù) 者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論依手術(shù)具體情況而定。認(rèn)為病情較重或手術(shù)難度較大的， 應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論，對(duì)于實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn) 的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。記錄包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù) 方案、可能出現(xiàn)的意外及防措施、參加討論的醫(yī)師資格及技術(shù)職務(wù)、具 體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期，須由記錄者簽名。（十一）麻醉記錄由麻醉科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，容應(yīng)包括：患 者

19、一般情況、麻醉用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用 藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間，須由麻醉師簽名。（十二）麻醉術(shù)前訪視記錄是指麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中 記錄。容包括、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng) 證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（十三）手術(shù)記錄應(yīng)由主刀或第一助手書(shū)寫(xiě)，須術(shù)后 24 小時(shí)完成。 特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 容包括：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)

20、名稱、手術(shù) 者及助手、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十四）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士 三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手 術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等容進(jìn)行核對(duì) 的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻 醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十五）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所 用器械、敷料的記錄，須在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另 頁(yè)書(shū)寫(xiě)，容包括：患者、住院病歷號(hào) （ 或病案號(hào) ） 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、 術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核

21、對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù) 器械護(hù)士簽名等。（十六）術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成，術(shù)后連 續(xù)三天記錄病程。容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十七）手術(shù)同意書(shū)需在術(shù)前完成。由醫(yī)師將手術(shù)的相關(guān)情況向患 者或/和家屬交代后由患者 （或家屬 ）及醫(yī)師雙方簽字確認(rèn)。容包括：術(shù)前 診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。（十八）麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的 相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。容包括患者、 性別、年齡、科別、病案號(hào)、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、 患者

22、基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況、麻醉中擬行的有創(chuàng)操 作和監(jiān)測(cè)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況、患者簽署意見(jiàn)并 簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期 。（十九）輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸 血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情 同意書(shū)容包括患者、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬 輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患 者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。（二十）特殊檢查、特殊治療需依病情而定。由經(jīng)治醫(yī)師向家屬交 代相關(guān)情況后，并由患者或 / 和其家屬簽字確認(rèn)。容應(yīng)包括：特殊檢查或 治療項(xiàng)目名稱及其目的、可

23、能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。（二十一）上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄需在患者住院 48小時(shí)完成， 首次主治查房記錄應(yīng) 由主治醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)，如首次病程記錄為本組主治醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)的，首 次主治查房可由下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，由主治簽字。主任醫(yī)師查房應(yīng)在患者住院一周完成。主任、主治對(duì)住院患者第一次查房應(yīng)該對(duì)病情進(jìn)行必要理法方藥的分析，對(duì)診斷、治療提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，對(duì)診斷依據(jù)、鑒別診斷 進(jìn)行補(bǔ)充和審定。要體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)作用。主任醫(yī)師查房可由住院 醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。主任醫(yī)師必須在 24 小時(shí)審閱、修改、須簽字確認(rèn)。對(duì)疑難、 危重患者上級(jí)醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)查房。九、出院或死亡記錄（一）出院記錄需在患者出院后 24 小時(shí)完成。容應(yīng)包括： 、性別、 年齡、住院天數(shù)、入院日期、出院日期、入院時(shí)情況、入院診斷、住院 治療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院帶藥、出院醫(yī)囑，須由醫(yī)師簽字。（二）死亡記錄在患者死亡 24 小時(shí)完成，容包括：一般項(xiàng)目、入院 時(shí)間、