高血壓病的藥物治療新進(jìn)展

1、高血壓病的藥物治療新進(jìn)展摘 要雖然高血壓治療已有巨大進(jìn)步，但控制率仍不理想，單一藥物治療有一定局限性，聯(lián)合用藥近年來受到廣泛關(guān)注，并作為jnc/vi及who/ish降壓指南藥物治療重要原則之一，高血壓的診治觀念得到了更新，高血壓病不僅是血液動(dòng)力學(xué)異常疾病，而且也伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療要在有效控制血壓水平的同時(shí)，改善上述諸代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān)鍵。本文對(duì)此作以綜述并對(duì)高血壓病的藥物治療新進(jìn)展做了介紹。近年來隨著大規(guī)?？垢哐獕号R床試驗(yàn)的開展和心血管分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，高血壓的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)得到了更新，循證醫(yī)學(xué)已

2、成為共識(shí)。高血壓病不僅是血液動(dòng)力學(xué)異常疾病，而且也伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療要在有效控制血壓水平的同時(shí)，改善上述諸代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞： 抗高血壓藥物；心血管；理想靶血壓水平目 錄緒論11 高血壓患者的藥物治療21.1 初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用21.1.1 初始藥物治療21.1.2 長效藥物21.1.3 小劑量聯(lián)合用藥22 抗高血壓藥物評(píng)價(jià)32.1 利尿劑32.2 阻滯劑32.3 鈣拮抗劑(CCB)32.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)32.5 血管緊張素受體阻滯劑42.6 阻滯劑43

3、特殊類型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選用藥物原則53.1 老年高血壓53.2 高血壓左室肥厚(LVH)53.3 冠心病心絞痛或MI53.4 腦血管病63.5 腎臟病變63.6 高血壓合并糖尿病63.7 高脂血癥63.8 妊娠73.9 圍手術(shù)期高血壓73.10 高血壓危象74 防高血壓試驗(yàn)研究85 CAMELOT試驗(yàn)亞組分析9結(jié) 論10參考文獻(xiàn)11II緒論降壓目標(biāo)即理想血壓水平，應(yīng)將血壓降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究隨訪3 a10 a，治療組高血壓病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同地區(qū)血壓正常人群，最有可能的解釋就是這些患者得到

4、的血壓下降并不是最適當(dāng)?shù)?，因此要達(dá)到理想血壓水平是十分重要的。什么是理想靶血壓水平？迄今為止，規(guī)模最大、為期3 a的HOT臨床試驗(yàn)已圓滿結(jié)束，其結(jié)果顯示血壓下降到138/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，心血管事件的發(fā)生率最低。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的。1 高血壓患者的藥物治療1.1 初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用1.1.1 初始藥物治療原則上應(yīng)該根據(jù)患者的情況選擇不同的藥物，而不強(qiáng)調(diào)一線藥物的作用，堅(jiān)持以個(gè)體化為治療準(zhǔn)則。WHOISH認(rèn)為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、阻滯劑、ACEI、CCB、阻滯劑。美國國家聯(lián)合委員會(huì)(JNCVI)報(bào)告指出：患

5、者的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應(yīng)該選擇利尿劑或阻滯劑，因?yàn)榇罅侩S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，這兩種藥物能夠顯著降低患者的發(fā)病率和病死率。不耐受或無效時(shí)，再使用ACEI、CCB、阻滯劑。1.1.2 長效藥物新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1次/d的長效制劑，其優(yōu)點(diǎn)在于：患者易于接受；比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)，并有可能保護(hù)靶器官；服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者，因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導(dǎo)致心血管性猝死的危險(xiǎn)性增高。1.1.3 小劑量聯(lián)合用藥藥物治療從小劑量開始以減少不良反應(yīng)，如果患者對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加

6、該藥物的劑量，可以通過聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關(guān)的副作用減少到最小。如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第2個(gè)藥物。2 抗高血壓藥物評(píng)價(jià)2.1 利尿劑歐美諸多臨床試驗(yàn)如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通過應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類利尿藥，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用，對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一長效理想降壓藥。2.2 阻滯劑大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事

7、件，對(duì)心肌梗死(MI)具有二級(jí)預(yù)防作用，但尚未證明對(duì)高血壓患者預(yù)防MI的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑，與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會(huì)降低其療效。CIBSI試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭患者，若謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。2.3 鈣拮抗劑(CCB)主要有三類，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(SystChina)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn) (SystEur)兩項(xiàng)研究得出相似的研究結(jié)果，服用尼群地平2 a3 a后，對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng)，腦卒中的發(fā)生率較對(duì)照組降低

8、40%，同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒有明顯增加。1999年國際高血壓學(xué)會(huì)(WHOISH)公布的高血壓治療指南指出對(duì)所有高血壓各亞組患者鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預(yù)防腦卒中的益處，最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI具有較強(qiáng)的降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能，并能改善胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪等代謝無不良作用，其抗高血壓機(jī)制除減少血管緊張素生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，內(nèi)皮舒張因子(EDRF)生成增加有關(guān)。ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效

9、地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。CAPPP臨床試驗(yàn)提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。2.5 血管緊張素受體阻滯劑近年推出的血管緊張素受體阻滯劑在血液動(dòng)力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，但對(duì)心臟與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗(yàn)證，這類藥物較之ACEI的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽副作用。2.6 阻滯劑降壓確切，對(duì)高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗(yàn)尚未證明長期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。3 特殊類型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選用藥物原則3.1

10、老年高血壓老年人收縮壓是冠心病、心力衰竭、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險(xiǎn)因子，收縮壓升高比舒張壓升高更危險(xiǎn)。經(jīng)美國SHEP、SystEur、SystChina三組臨床試驗(yàn)證明，降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與病死率。老年人由于球旁器退化，血漿腎素活性(PRA)較低，肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應(yīng)為年輕人的1/2。首選長效鈣拮抗劑，對(duì)單純收縮期高血壓有特效，其次為ACEI。老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)和年輕人一樣140/90 mmHg，收縮壓可160 mmHg，如不能達(dá)到，則越接近正常越好。避免使用能引起體位性低血壓的藥物(如阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻)和影響認(rèn)知能力的藥物(如可樂定、甲基多

11、巴)。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥物治療。3.2 高血壓左室肥厚(LVH)是高血壓最重要并發(fā)癥，血液動(dòng)力學(xué)因素(容量和壓力負(fù)荷)和神經(jīng)體液因子(如腎上腺素、血管緊張素、內(nèi)皮素、加壓素等)綜合作用導(dǎo)致了LVH，后者較前者更為重要。各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和長壓定外，都可減少LVH，限鹽、降低體重對(duì)減輕LVH都有效，ACEI利尿劑的作用比其他藥都好。LVH的心電圖指標(biāo)改善預(yù)示心血管疾患的危險(xiǎn)性減少，但尚不清楚是LVH減輕的作用還是血壓下降的作用。3.3 冠心病心絞痛或MI降壓對(duì)冠心病患者肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動(dòng)過速、交感神經(jīng)緊張。

12、此類患者首選阻滯劑與長效鈣拮抗劑。MI后應(yīng)當(dāng)用無內(nèi)在擬交感作用的阻滯劑，可減少再發(fā)MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS1臨床試驗(yàn)證實(shí)卡托普利早期治療急性MI(AMI)是安全和有益的，特別是對(duì)前壁梗死、心率正?；蚱煺咭嫣幐?。ACEI可預(yù)防心力衰竭，減少病死率，如為無Q性MI或MI后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫，有些高血壓病患者合并LVH，發(fā)作心絞痛不一定有冠狀動(dòng)脈狹窄，是因?yàn)樾募⊙豕┬枋Ш狻?.4 腦血管病高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險(xiǎn)的因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高(如180/105 mmHg)，應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定，否則過度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦

13、梗死時(shí)用溶栓療法24 h內(nèi)要監(jiān)測血壓，只有血壓在180/105 mmHg時(shí)，才可以用靜脈注射降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)緊急降壓。3.5 腎臟病變已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護(hù)作用。著名的AIPRI試驗(yàn)結(jié)果表明，雙通道排泄的苯那普利長期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85 mmHg，若蛋白尿1 g/d的目標(biāo)血壓應(yīng)為125/75 mmHg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排泄的，但應(yīng)從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內(nèi)生肌酐清除率30 ml/min， 一般不用ACEI，此外還可選用CCB，襻類利尿藥和阻滯劑。3.6 高血壓合并糖尿

14、病改善生活方式和降壓藥物治療具有同樣作用，須將血壓控制在130/85 mmHg以下。ACEI、阻滯劑、鈣拮抗劑和小劑量雙氫克尿噻最適用于這種患者。雖然阻滯劑影響周圍血流，延長低血糖時(shí)間，掩蓋低血糖反應(yīng)癥狀，但糖尿病患者用雙氫克尿噻加阻滯劑治療對(duì)減少冠心病病死率和總的心血管事件肯定有效。非胰島素依賴型糖尿病有1/3合并有腎病，是腎病最常見病因之一。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進(jìn)展，延長壽命。降壓藥的選擇對(duì)有無腎病是十分重要的，有的藥物本身可加速糖尿病代謝并發(fā)癥的發(fā)生。ACEI、阻滯劑和利尿劑降壓治療后，可使患者在蛋白尿出現(xiàn)之后存活10 a由30%增至80%。ACEI是首選藥物，它不僅能減慢性腎

15、病進(jìn)展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來ACEI臨床應(yīng)用最大突破，若ACEI不適合應(yīng)用則考慮血管緊張素受體拮抗劑。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓就可，這樣可加強(qiáng)抗腎病的療效。3.7 高脂血癥首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇(TC)、食鹽、酒，加強(qiáng)體育鍛煉。大劑量雙氫克尿噻及襻利尿劑使TC、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)一過性升高，但調(diào)節(jié)飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿噻無這些副作用，用雙氫克尿噻能肯定減少這類患者的猝死率、總病死率及MI再發(fā)率。阻滯劑可降低TC，增加高密度脂蛋白(HDL)。ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑

16、對(duì)血脂起中性作用，而他汀類藥對(duì)冠心病和腦卒中有初級(jí)和次級(jí)預(yù)防作用。3.8 妊娠妊娠高血壓一般定義為絕對(duì)血壓升高(140/90 mmHg或更高)或妊娠期前或妊娠前3個(gè)月血壓水平升高收縮壓升高25 mmHg和(或)舒張壓15 mmHg。血壓170/110 mmHg時(shí)應(yīng)加以治療，但至今有關(guān)將血壓降至何種水平尚無定論。現(xiàn)用于緊急降低妊娠高血壓的藥物是硝苯地平、肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾。用于長期治療妊娠高血壓的藥物包括阻滯劑(阿替洛爾用于整個(gè)妊娠期，可伴有胎兒發(fā)育遲緩)、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯達(dá)嗪、硝苯地平等。一般妊娠期間避免使用的藥物包括ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑。3.9 圍手術(shù)期高血壓可能與腎

17、上腺功能增強(qiáng)有關(guān)，血壓180/110 mmHg使圍手術(shù)期MI、腦卒中發(fā)生率增加，手術(shù)宜延后，降壓最好使用阻滯劑，其次可選利尿劑、交感神經(jīng)抑制劑、ACEI、貼劑可樂定。手術(shù)前應(yīng)補(bǔ)鉀，以防術(shù)后缺鉀，用降壓藥控制良好的患者應(yīng)在術(shù)后立即恢復(fù)用藥，如無法口服，可用靜脈注射降壓藥，個(gè)別報(bào)道認(rèn)為鈣拮抗劑會(huì)使術(shù)中出血增加。3.10 高血壓危象高血壓危象包括急癥和次急癥情況，高血壓急癥是指那些需要立即降低血壓(不必達(dá)到正常范圍)，以預(yù)防或減少靶器官損傷，例如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定性心絞痛、AMI、伴有肺水腫的急性心衰、夾層動(dòng)脈瘤或子癇。高血壓次急癥是指那些期望在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)降低血壓的狀況，例如包括期高血壓的

18、水平，高血壓伴有視神經(jīng)乳頭水腫，進(jìn)行性靶器官并發(fā)癥和嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血壓。缺少癥狀或沒有新的、進(jìn)行性的靶器官損傷的單純血壓升高非常罕見。許多高血壓急癥的治療都是經(jīng)非胃腸給藥，也可以給予起效較快的口服藥，選擇的范圍包括襻類利尿藥、阻滯劑、ACEI、2受體阻滯劑或鈣拮抗劑。4 防高血壓試驗(yàn)研究眾所周知，美國新版高血壓指南(JNC 7)于2003年對(duì)高血壓的分類方法提出重大修改，提出了高血壓前期(prehypertension)的概念。盡管人們對(duì)于高血壓前期這一名稱是否恰當(dāng)持有不同看法，但是在正常血壓和需要降壓藥物治療的高血壓之間存在著一個(gè)過渡區(qū)域，卻是不爭的事實(shí)。許多研究顯示，高血壓前期是高血壓的

19、前奏，與多種其他心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)，并且伴隨著增高的心血管病病殘率和死亡率。高血壓前期的定義為收縮壓120 mmHg139 mmHg或舒張壓80 mmHg89 mmHg。在美國，大約有7千萬成人處于高血壓前期。在這樣一個(gè)龐大的人群中，藥物治療是否能夠預(yù)防或推遲高血壓的發(fā)生，從而減少日后的心血管疾病事件，TROPHY研究就是試圖回答這一問題的第一項(xiàng)較大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。TROPHY研究納入772例收縮壓為130 mmHg139 mmHg和舒張壓為85 mmHg89 mmHg的“正常高值血壓”患者，在努力改良生活方式的基礎(chǔ)上，患者隨機(jī)分別接受坎地沙坦(16 mg/d)，然后所有患者均接受安慰

20、劑治療2 a。研究的主要終點(diǎn)是發(fā)生臨床高血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)是在總共4年的觀察期間，有3次隨訪時(shí)的平均血壓測值達(dá)到收縮壓140 mmHg和(或)舒張壓90 mmHg;或者至少有1次隨訪時(shí)的平均血壓測值達(dá)到收縮壓160 mmHg和(或)舒張壓100 mmHg?；颊咂骄S訪3.56 a。結(jié)果顯示，坎地沙坦組和安慰劑組的高血壓發(fā)生率在隨訪2 a時(shí)分別為13.6%和40.4%(P0.001)，在隨訪4 a時(shí)分別為53.2%和63.0%(P=0.007)。在不同血壓水平、年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)等亞組中進(jìn)行的分析一致顯示，坎地沙坦組患者發(fā)生高血壓的相對(duì)危險(xiǎn)均顯著低于安慰劑組。安慰劑組和坎地沙坦組患者發(fā)展成為高血壓

21、的平均時(shí)間，分別為2.2 a和3.3 a。兩組患者的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率均很低，坎地沙坦組和安慰劑組分別為3.5%和5.9%。關(guān)于高血壓前期的處理，目前的指南僅僅推薦改良生活方式。TROPHY研究則顯示，在這一人群中進(jìn)行積極的藥物治療，有可能改變疾病的自然進(jìn)程，預(yù)防或推遲高血壓的發(fā)生。因此，TROPHY研究邁出了更積極地干預(yù)高血壓前期的第一步，但是應(yīng)該看到，這只是邁出了一小步，很多問題還沒有解決。例如，推遲發(fā)生高血壓的效益來自血壓降低，還是因?yàn)榭驳厣程棺钄嗔搜芫o張素的作用?在這些問題得到解答之前，高血壓前期的處理可能仍然應(yīng)該著重于積極改良生活方式。降壓藥物治療的主要對(duì)象，目前仍然應(yīng)該是確診的高

22、血壓患者。5 CAMELOT試驗(yàn)亞組分析氨氯地平和依那普利限制血栓形成事件比較試驗(yàn)(CAMELOT)的結(jié)果發(fā)表于2011年。試驗(yàn)納入1991例舒張壓100 mmHg的冠心病患者，患者被隨機(jī)分入氨氯地平(10 mg/d)、依那普利(20 mg/d)或安慰劑治療組。結(jié)果顯示，平均治療2年后，氨氯地平組的心血管病事件發(fā)生率顯著低于安慰劑組(減少31%，P=0.003)，也稍低于依那普利組(減少19%，P=0.10)。ACC 2006大會(huì)公布了CAMELOT試驗(yàn)的幾個(gè)亞組分析的結(jié)果:在同時(shí)服用他汀類藥物的患者中，氨氯地平組主要心血管病事件發(fā)生率顯著低于安慰劑組(減少44%，P=0.002)和依那普利組

23、(減少26%，P=0.030);在代謝綜合征患者中，氨氯地平組主要心血管病事件發(fā)生率顯著低于安慰劑組(減少38%，P=0.015)和依那普利組(減少41%，P=0.008);在接受血管內(nèi)超聲檢查的患者中，使用受體阻滯劑顯著減少了冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的總?cè)萘?P=0.03)，受體阻滯劑可能具有減慢冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)展的效益。結(jié) 論國際高血壓權(quán)威Kaplan教授就難治性高血壓的治療問題指出，難治性高血壓的主要原因有:假性高血壓和白大衣高血壓。針對(duì)這一問題，他強(qiáng)調(diào)必須在診所外測量血壓，包括動(dòng)態(tài)血壓和讓患者在家中自測血壓;患者依從性差。其原因有多種，但是Kaplan教授強(qiáng)調(diào)，最主要的原因是醫(yī)生，即醫(yī)生沒

24、有充分地跟患者進(jìn)行交流、解釋、督促和隨訪;藥物之間的相互作用;患者存在一些合并情況如吸煙或肥胖等，影響了高血壓的有效控制;繼發(fā)性高血壓;容量負(fù)荷過重，多因?yàn)殁c鹽攝入過多而引起。Kaplan教授介紹了一個(gè)病例。患者為中年男性，血壓持續(xù)為180/90 mmHg，雖然在醫(yī)師的勸說下已經(jīng)戒煙，并且同時(shí)使用以下多種藥物治療:纈沙坦160 mg qd，奎那普利40 mg qd，美托洛爾100 mg bid，拉貝洛爾100 mg bid，可樂定0.4 mg bid，呋塞米80 mg qd。Kaplan教授指出，這些降壓藥物的使用很不合理。首先，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)用不合理，只需其中之一即可。由于轉(zhuǎn)換酶抑制劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)更多，且價(jià)格較低，因此保留奎那普利。受體阻滯劑與受體阻滯劑、受體阻滯劑合用也不很合理，故剔除拉貝洛爾。此外，根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，還剔除了可樂定，加用鈣通道阻滯劑氨氯地平和小劑量氫氯噻嗪，患者