2019腎癌治療指引治療解讀

1、2019腎癌治療指南治療解讀2019腎癌治療指南治療解讀基于中國(guó)人群腎癌的流行病調(diào)查資料與臨床研究結(jié)果，重慶新橋醫(yī)院腫瘤生物治療中心、全軍腫瘤治療中心專(zhuān)家討論制定了2019年版中國(guó)腎癌治療指南，從而更好的讓您了解腎癌的診斷、治療與預(yù)防。一.局限性腎癌術(shù)后輔助治療腎癌手術(shù)切除后，20-30%患者可能會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。肺臟就是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生于50-60%的患者。術(shù)后中位復(fù)發(fā)時(shí)間為1-2年；多數(shù)在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期（手術(shù)至確認(rèn)復(fù)發(fā)的時(shí)間）越長(zhǎng)，生存期越長(zhǎng)。術(shù)后（手術(shù)完全切除病灶）輔助治療的地位并沒(méi)有得到確認(rèn)。pT1a期5年生存率高達(dá)90%上，pT1bpT2期腎癌手術(shù)后12年內(nèi)約

2、有20%30的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。尚未有全身治療可降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)針對(duì)局部進(jìn)展期的腎癌根治術(shù)后的患者，進(jìn)行了長(zhǎng)期低/高劑量IFN-或高劑量IL-2與單純觀察組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些輔助治療與單純觀察組比較并未延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間，總生存亦未得到改善。單純的觀察隨訪仍就是腎癌根治術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)處理。如果有可能，可選擇適宜患者進(jìn)入臨床試驗(yàn)。即使就是術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)受累，或者腫瘤未能切凈，進(jìn)行術(shù)后放療也不能夠使患者獲益。二.轉(zhuǎn)移性腎癌的內(nèi)科治療轉(zhuǎn)移性腎癌主要就是指臨床分期為IV期的患者，根據(jù)之前AJCC臨床分期，IV期包括任何T4病變、任彳N2病變以及M1病變。指南推薦這部分患者采

3、用以內(nèi)科為主的綜合治療，外科手術(shù)就是轉(zhuǎn)移性腎癌輔助治療的重要方法。雖然中、高劑量IFN-或（與）IL-2一直被作為轉(zhuǎn)移性腎癌標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案，結(jié)合我國(guó)的具體情況，指南推薦將中、高劑量IFN-作為治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的基本用藥，同時(shí)根據(jù)NCCNEAU腎癌指南，將分子靶向治療藥物（Sorafenib,Sunitinib,Temsirolimus,貝伐單抗聯(lián)合干擾素-）作為轉(zhuǎn)移性腎癌主要的一、二線治療推薦。1,生物治療目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的腫瘤生物免疫治療以自體細(xì)胞免疫治療為主。由于自體細(xì)胞治療的最終制品不就是某一種單一物質(zhì)而就是一類(lèi)具有生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞，其制備技術(shù)與應(yīng)用方案具有多樣性、復(fù)雜性與特殊性，因此

4、開(kāi)展單位需就是國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院，具有衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)登記的與應(yīng)用自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)有關(guān)的診療科目的單位。該單位需制定嚴(yán)格的操作標(biāo)準(zhǔn)與審核機(jī)制，從業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，且取得過(guò)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的有10年以上，有開(kāi)展免疫細(xì)胞技術(shù)臨床診療相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員方能上崗。就是用調(diào)節(jié)與增強(qiáng)腫瘤患者機(jī)體的免疫功能來(lái)清除病人體內(nèi)癌細(xì)胞的一種成熟治療手段。它通過(guò)提取人體特定的免疫細(xì)胞，對(duì)其進(jìn)行體外誘導(dǎo)、擴(kuò)增、激活，使其具有高識(shí)別與殺傷腫瘤的能力，再回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，不僅增強(qiáng)患者機(jī)體免疫能力還能抑制或清除各種癌細(xì)胞。具有不傷身體、無(wú)痛、無(wú)毒副作用等特點(diǎn)，逐漸為大家所認(rèn)知，運(yùn)用

5、生物治療進(jìn)行治療可以有效提高患者的生存率，提升患者的生活質(zhì)量。并且，值得高興的就是生物治療發(fā)揮識(shí)別與殺傷腫瘤細(xì)胞的功能不受MH野因素限制，適用于大部分的腫瘤病癥。2,分子靶向治療索拉芬尼就是多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑(TKIs),具有雙重的抗腫瘤作用，一方面通過(guò)抑制RAF/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路直接抑制腫瘤生長(zhǎng)；另一方面通過(guò)抑制VEGF與血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF度體而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接地抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。TARGET試驗(yàn)(TreatmentApproachesinRCCGIobalEvaluationTrial)奠定了索拉芬尼作為轉(zhuǎn)移性腎癌細(xì)胞因子失敗后二線治療的地位，共入組9

6、05例患者，均為透明細(xì)胞癌，有可測(cè)量病灶，既往8月內(nèi)一次細(xì)胞因子治療失敗，ECOG為0或1,預(yù)后中等或較好的患者。絕大多數(shù)患者曾行腎癌切除術(shù)。主要研究終點(diǎn)為OS,次要終點(diǎn)為PFS初步結(jié)果顯示，疾病控制率達(dá)80%,僅有2哪PR與安慰劑相比，索拉芬尼明顯延長(zhǎng)了PFS（24wvs12w）,初步中位生存報(bào)道為（19、3mvs159m）。因此，安慰劑組轉(zhuǎn)換服用索拉芬尼，結(jié)果生存率提高了30%如果去除安慰劑組交叉接受索拉非尼治療的干擾因素，其中位生存SorafenibVs安慰劑為19、3mVs143m（P=Q0287）。該試驗(yàn)顯示索拉芬尼與安慰劑對(duì)比明顯延長(zhǎng)了PFS,二次分析顯示總生存也明顯獲益。國(guó)內(nèi)進(jìn)行

7、了索拉非尼治療中國(guó)晚期腎細(xì)胞癌患者安全性及療效分析的研究，該研究為開(kāi)放、多中心、非對(duì)照臨床研究，共入組62例晚期腎癌患者（既往接受過(guò)至少一個(gè)全身治療方案），5例因副反應(yīng)退組，57例患者可評(píng)價(jià)。全組中位年齡53歲，男性43例，接受索拉芬尼400mgbid至少2月。結(jié)果CR1例（1、75%）,PR11例（19、3%）,SD36例（63、16%）,疾病控制率達(dá)84、21%,中位PFS寸間41周，中位OS未達(dá)。G3/4副反應(yīng)包括手足皮膚反應(yīng)（16、1%）,腹瀉（6、45%）,高血壓（12、9%）,白細(xì)胞減少（3、2%）,高尿酸血癥（9、7%）。其疾病控制率（CR+PR+SD內(nèi)TARGE試驗(yàn)的報(bào)道基本一

8、致。因此中國(guó)腎癌治療指南推薦索拉非尼用于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療其具體用量為索拉芬尼400mgbid/日（推薦等級(jí)B）。其她分子靶向藥物，如舒尼替尼、Temsirolimu、貝伐單抗聯(lián)合干擾素作為NCC忖旨南推薦的轉(zhuǎn)移性腎癌的一二線治療，由于上述藥物大部分未在國(guó)內(nèi)上市，且缺乏國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床試驗(yàn)，本次指南未具體闡述。國(guó)外報(bào)道舒尼替尼(sunitinib)一線治療轉(zhuǎn)移性腎癌的m期臨床試驗(yàn)證實(shí)Sunitinib組有效率為44%,顯著高于干擾素組(11%),其中位PFS時(shí)間為11個(gè)月， 顯著高于干擾素組5個(gè)月， 且總生存方面具有生存優(yōu)勢(shì)，因此被NCCNt南推薦為轉(zhuǎn)移性腎癌的一線治療，證據(jù)水平為？類(lèi)。2008年該

9、藥已經(jīng)于國(guó)內(nèi)上市，但由于缺乏國(guó)內(nèi)人群的治療數(shù)據(jù)，指南尚未將其列入轉(zhuǎn)移性腎癌的治療推薦。另外mTOR卬制劑Temsirolimus(TEMSR,CCI-779)就是mTOR(調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)與血管形成的信號(hào)蛋白)的特異性抑制劑。CCI-779被NCCN旨南推薦為復(fù)發(fā)或無(wú)法切除的IV期MSKC鈣分較差的轉(zhuǎn)移性腎癌患者的一線治療(透明細(xì)胞為主與非透明細(xì)胞為主型，？類(lèi)證據(jù))。貝伐單抗聯(lián)合干擾素的大規(guī)模隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的田期臨床試驗(yàn)(AVOREN)研究結(jié)果顯示，貝伐單抗聯(lián)合干擾素與單純干擾素相比，能夠顯著延長(zhǎng)患者的PFS比其就是MSKC鈣分較好的患者，13、1月vs7、5月)并提高療效(30、6%vs124

10、%)。NCCN指南推薦貝伐單抗聯(lián)合干擾素用于轉(zhuǎn)移性腎癌的一線治療。但由于缺乏國(guó)內(nèi)人群的治療數(shù)據(jù)，中國(guó)指南亦尚未將其列入我國(guó)轉(zhuǎn)移性腎癌的治療推薦。3、化療尚不能確定常用化療藥物（無(wú)論就是單用還就是聯(lián)合應(yīng)用）對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌的療效，化療聯(lián)合IFN-或（與）IL-2也未顯示出優(yōu)勢(shì)。近幾年以二氟脫氧胞甘為主的化療對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌取得了一定療效， 也可作為一線治療方案（證據(jù)水平出）。4、放療對(duì)局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息放療僅可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。近些年開(kāi)展的立體定向放療（刀、X刀、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療）對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用。尸檢結(jié)果顯示， 死于

11、腎癌的患者中15喻腦轉(zhuǎn)移，60%75%宜轉(zhuǎn)移的患者有臨床癥狀或體征，主要表現(xiàn)為頭痛（40%50%）,局灶性神經(jīng)癥狀（30%40%及癲癇（15%20%等癥狀與體征。腎癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療也應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療，但對(duì)伴有腦水腫癥狀的患者應(yīng)加用皮質(zhì)激素；腦轉(zhuǎn)移伴有其她部位轉(zhuǎn)移的患者，激素與腦部放療就是治療的重要手段。對(duì)行為狀態(tài)良好、單純腦轉(zhuǎn)移的患者可選擇腦外科手術(shù)（腦轉(zhuǎn)移灶3個(gè)）、立體定向放療（腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑33、5cm）或腦外科手術(shù)聯(lián)合放療。三.孤立轉(zhuǎn)移灶的治療對(duì)根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好的患者，指南推薦選擇外科手術(shù)治療。腎癌最常見(jiàn)發(fā)生轉(zhuǎn)移部位就是肺， 孤立性肺轉(zhuǎn)移首選手術(shù)治療然后再進(jìn)行以內(nèi)科為主的綜合治療。在RCO有的轉(zhuǎn)移部位中，骨轉(zhuǎn)移占20%25%而尸檢發(fā)現(xiàn)死于RCC勺患者，其骨轉(zhuǎn)移率為40%腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療，包括局部放療與同時(shí)給予雙磷酸鹽控制骨痛并預(yù)防骨不良事件的發(fā)生。但對(duì)骨轉(zhuǎn)移伴有病理性骨折、 脊髓的壓迫癥狀及承重骨伴有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，符合下列3個(gè)條件者指南推薦首先選擇骨科手術(shù)治療：預(yù)計(jì)患