2022CUA治療輸尿管結(jié)石的建議要點(全文)

1、2022CUA 治療輸尿管結(jié)石的建議要點（全文）近期，加拿大泌尿外科協(xié)會（ CUA ） 更新了輸尿管結(jié)石治療指南，主要 內(nèi)容包括保守治療、藥物排石療法、沖擊波碎石術(shù)（SWL ）、輸尿管鏡取石術(shù)（URS）等。醫(yī)脈通重點整理了專家組推薦意見，供大家參考！ 輸尿管結(jié)石的保守治療推薦 1 ：因自然排出率很高， 多數(shù)輸尿管結(jié)石患者最初可進行非手術(shù)治療， 尤其是對于較小結(jié)石（ <5mm ）患者。對于接受保守治療的患者，有必要 進行密切隨訪， 以確定結(jié)石是否自發(fā)排出或決定是否需要及時干預(yù) （ 2 級， 強烈推薦） 。梗阻性腎盂腎炎需要早期目標導(dǎo)向治療，包括以順行或逆行 方式及時減壓，任一方法都可行（

2、2 級，強烈推薦） 。推薦 2（影像學(xué)）：對于急性輸尿管結(jié)石患者， 初始選擇方式考慮超聲檢查（US）和腎-輸尿管-膀胱（KUB）X射線檢查。合理使用 CT掃描（優(yōu)選 低劑量）將為治療決策提供有用信息（ 1 級，強烈推薦）。使用 KUB-X 射 線檢查對于隨訪和決策最終治療方案非常重要（ 4 級，專家意見） 。推薦3 : MET a受體阻滯劑是否促進自發(fā)排石仍存在爭議。目前研究顯示，MET a受體阻滯劑可能使較大輸尿管（遠端）結(jié)石（5-10mm ）患者獲益。 應(yīng)在治療決策中與患者討論 MET a受體阻滯劑的優(yōu)缺點（1級，強烈推薦）。研究已證實，不含阿片類的鎮(zhèn)痛藥物有效，應(yīng)盡量減少使用阿片類藥物治

3、 療腎絞痛；患者教育至關(guān)重要（ 1 級，強烈推薦）。不推薦以排石為目的強 制進行靜脈補液（ 1 級，中等推薦） 。推薦 4（腎絞痛隨訪） ：腎絞痛發(fā)作之后癥狀的緩解和患者報告的結(jié)石排出 并不總能證實梗阻性輸尿管結(jié)石已排出。建議進行影像檢查以確認結(jié)石是 否排出（3 級，強烈推薦）。醫(yī)生推薦保守治療的持續(xù)時間因人而異，需考 慮多種因素。若患者 4-6 周后仍未排出梗阻性輸尿管結(jié)石，則應(yīng)考慮進行 手術(shù)干預(yù)（ 5 級，中等推薦） 。沖擊波碎石術(shù)（ SWL ）推薦 5 （影響 SWL 治療成功的臨床因素） ：根據(jù)結(jié)石大小、位置、成分、密度和皮膚到結(jié)石的距離（SSD）可幫助患者了解 SWL治療成功率。尿

4、酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石和透鈣磷石最好使用 URS（ 4 級，中等推薦） 。結(jié)石 密度>1000HU 或SSD>10cm 輸尿管結(jié)石患者經(jīng)沖擊波碎石術(shù)后的結(jié)石 清除率（SFR）較低（2級，強烈推薦）；應(yīng)與患者討論治療決策，以平衡 SWL vs URS 的優(yōu)缺點、并發(fā)癥及療效。推薦 6（優(yōu)化治療結(jié)果） ：輸尿管上段結(jié)石患者最初應(yīng)接受低能量沖擊， 逐漸加大電壓升至最大能量（ 2 級，強烈推薦）。若不成功，可考慮重復(fù)進行SWL，但對同一輸尿管結(jié)石進行兩次以上SWL不會增加獲益，此時應(yīng)考 慮 URS（ 4 級，中等推薦）。對于輸尿管上段結(jié)石 >1cm 或初始 SWL 失敗后選擇再治療的患者

5、， 治療速率應(yīng) <120 次沖擊 /分鐘療， 以獲得最佳效果 （ 1 級，強烈推薦）。應(yīng)給予足夠次數(shù)的沖擊（大多數(shù)碎石機2000-4000次）以確保充分治療（4級，弱推薦）。更多的沖擊可能會改善 SFR,但因 數(shù)據(jù)有限，無法將其作為常規(guī)推薦。推薦7 :輸尿管結(jié)石進行SWL后，應(yīng)幵具a受體阻滯劑（如坦索羅辛）以 提高治療成功率 （1 級，中等推薦）。對于大多數(shù)患者 （結(jié)石 <2cm ）， SWL 后輸尿管支架并不能改善 SFR,也不能降低治療后石街或感染風險 （1級, 中等推薦）。輸尿管鏡取石術(shù)（ URS）推薦8 （術(shù)前a受體阻滯劑）：術(shù)前接受a受體阻滯劑治療有可能會改善接受URS的

6、術(shù)中和術(shù)后結(jié)果。但是，術(shù)前a受體阻滯劑治療最佳持續(xù)時間尚不 明確（ 1 級，中等推薦） 。推薦 9（術(shù)后影像學(xué)） ：對于輸尿管結(jié)石， URS 后可考慮 US±KUB X 射線 檢查（ 4 級，強烈推薦） 。復(fù)雜情況下，可使用增強 CT 進一步檢查。推薦10 （輸尿管輸送鞘）：目前研究顯示，輸尿管輸送鞘（UAS ）對輸尿 管結(jié)石的 SFR 和術(shù)中并發(fā)癥無顯著影響（ 2 級，中等推薦） ，但可以改善可視化，降低腎內(nèi)壓力，促進碎片排出（ 4 級，強烈推薦）推薦11 （支架置入術(shù)）：不必常規(guī)進行URS前支架置入術(shù)，但在較大結(jié)石 患者中， 可幫助 UAS 插入并改善患者 SFR（2 級，弱推薦

7、）。無并發(fā)癥 URS 后不需要常規(guī)支架置入術(shù)（ 2 級，強烈推薦） ，但 UAS 后需要常規(guī)支架置 入術(shù)（3級，弱推薦）°a受體阻滯劑和/或抗膽堿能藥物可改善 URS后支 架相關(guān)癥狀 （ 2 級，中等推薦）。如果輸尿管結(jié)石很復(fù)雜或不可能進入輸尿 管，放置支架并再次使用 URS 是最安全的選擇（ 5 級，強烈推薦） 。推薦 12（ SWL vs URS 療效）：對于輸尿管結(jié)石， SWL 與 URS 的結(jié)石清 除率類似， 但與 URS 相比， SWL 的再治療率更高和并發(fā)癥發(fā)生率更低 （ 1 級，強烈推薦）。雖然需要考慮當?shù)鼗騾^(qū)域成本模型，但 SWL 仍是輸尿管 結(jié)石患者更具成本效益的治

8、療選擇（ 4 級，弱推薦）。臨床特殊情況的治療推薦 13（抗凝）： SWL 和順行 URS 禁用于未經(jīng)治療凝血病患者。當使用 抗血小板藥或抗凝藥弊大于利時，患者抗凝期間繼續(xù)進行 URS 是可接受 的選擇（ 2 級，中等推薦） 。推薦 14（輸尿管結(jié)石的順行治療） ：經(jīng)皮順行 URS 應(yīng)考慮用于尿流改道患 者的結(jié)石治療，并應(yīng)考慮選擇大的、嵌頓性上段輸尿管結(jié)石，尤其對于既往逆行 URS 失敗患者（ 4 級，強烈推薦）推薦 15（兒童輸尿管結(jié)石） ：超聲是疑似輸尿管結(jié)石兒童患者的一線診斷 方案。可與 KUB X 射線結(jié)合使用以提高準確性。在某些情況下，可使用 低劑量增強 CT（ 3 級，強烈推薦） 。對于結(jié)石較?。?<5mm ）患者，推薦 使用/ 不使用 MET 進行嘗試性排石治療（ 2 級，強烈推薦） 。 SWL 是治療 兒童輸尿管結(jié)石安全、有效的治療選擇（ 2 級，強烈推薦） 。若需要擴張輸 尿管，優(yōu)選被動擴張（ 4 級，中等推薦） 。對于 URS 治療，建議在兒童中 使用<8Fr的輸尿管鏡（4級，中等推薦）。推薦 16（妊娠期）：超聲是妊娠期結(jié)石的一線診斷方案，也可使用低劑量 增強 CT 或磁共振成像 （MRI） （孕前三個月不能使用含釓造影劑）（3 級，強烈推薦）。在沒有