2022舒張壓對心血管預(yù)后影響的再評價(jià)(全文)

1、2022 舒張壓對心血管預(yù)后影響的再評價(jià)(全文)收縮壓和舒張壓對心血管預(yù)后的影響哪個(gè)更重要始終存在著爭論。最 初認(rèn)為舒張壓對心血管預(yù)后的影響可能更重要，但隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出 現(xiàn)，收縮壓對心血管預(yù)后的影響比舒張壓重要已獲得共識。但是，舒張壓 對心血管預(yù)后真的不重要嗎？近年發(fā)表的大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的結(jié) 果提示，舒張壓對心血管預(yù)后，特別是對心肌梗死(Ml )、心力衰竭(HF ) 和冠心病患者的臨床預(yù)后非常重要。舒張壓對心血管預(yù)后的影響比收縮壓 更復(fù)雜，因?yàn)槭鎻垑喊l(fā)生 J 曲線現(xiàn)象比收縮壓更明顯，即高舒張壓和低舒 張壓都可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。本文系統(tǒng)回顧近年來有關(guān)舒張壓與心血管預(yù) 后影響的研究，用

2、新的臨床證據(jù)再次解答舒張壓在心血管預(yù)后中的作用。1 舒張期高血壓發(fā)病率和舒張壓閾值的設(shè)定在主要降低血壓試驗(yàn)的事后分析中，治療引起的舒張期低血壓與不良 心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 Mace-Brickman 等1 進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研 究，以評估轉(zhuǎn)診至三級保健高血壓診所的患者舒張期低血壓的患病率和危 險(xiǎn)因素，舒張壓低血壓定義為舒張壓 < 60 mm Hg 。研究結(jié)果顯示，確定 了 466 例患者。49 例 (10.5%) 患者在基線時(shí)有舒張性低血壓， 另有 68 例 (16%) 在隨訪期間出現(xiàn)舒張壓低。 基線舒張壓低的患者在隨訪時(shí)服用 的降壓藥數(shù)量沒有變化，舒張壓沒有變化( 5355 mmH

3、g )。在調(diào)整后 的分析中，年齡較大( OR=1.04 )、糖尿病( OR=2.8 )、基線收縮壓較 高( OR=1.03 )和基線舒張壓較低( OR=0.003 )是隨訪時(shí)舒張期低血壓的預(yù)測因素。 該研究結(jié)果提示， 在三級保健高血壓診所隨訪的患者中， 27%的收縮期高血壓治療導(dǎo)致舒張期低血壓。它的存在通常不會導(dǎo)致抗高血壓 治療的減少。老年患者、糖尿病患者和單純收縮期高血壓（ ISH ）患者在 治療期間似乎更容易出現(xiàn)舒張期低血壓。Flint 等2 分析了 130 萬門診人群數(shù)據(jù)， 并進(jìn)行了多變量 Cox 生存分 析，以確定收縮期和舒張期高血壓對 MI 、缺血性卒中或出血性卒中的復(fù) 合預(yù)后的影響

4、。研究結(jié)果顯示，如果以 130/80mmHg 為高血壓閾值，有 43.5 的群人被認(rèn)為有高血壓，而如果以 140/90mmHg 為閾值，高血壓 人群比例降至 18.9 。當(dāng)舒張壓較低時(shí)， 收縮壓也對結(jié)局有著顯著的影響。加權(quán)平均收縮壓160mmHg 的人群在8年觀察期心血管事件（CVE）發(fā) 生率為 4.8，而加權(quán)平均收縮壓為 136 mmHg 的人群估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)為1 .9 。舒張壓為 96 mmHg 的患者 CVE 的風(fēng)險(xiǎn)約為 3.6 ，而舒張壓為81 mmHg的人群CVE的發(fā)生率為1.9 %。由此可見，收縮壓和舒張壓均 可對患者的 CVE 發(fā)生產(chǎn)生影響。McEvoy 等3 利用美國全國健康與營養(yǎng)

5、調(diào)查 （NHANES ）20132016 年數(shù)據(jù)，納入 9 590 例成年人，進(jìn)行單純舒張期高血壓（ IDH ）患病率的 估算。根據(jù) 2017 版美國高血壓指南，估計(jì) IDH 的患病率為 6.5%。而如 果根據(jù)舊的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)， IDH 患病率僅為 1.3%。在這些新診斷為 IDH 的人中，估計(jì)有 0.6%符合指南推薦的用藥指征。Lee 等4調(diào)查了年輕人IDH 的發(fā)病率， 通過檢索全國健康篩查數(shù)據(jù)庫， 共納入了 6 424 090 例受 試者（ 2039 歲），在 20032007 年起始檢測時(shí)未服用抗高血壓藥物。研究結(jié)果顯示，年輕人IDH發(fā)病率（SBP130139/DBP 8089 mmH

6、g; n=711503 ）為 11 %; 1 期 IDH 和高血壓 2 期（SBP140 , DBP >90 mmHg ； n=814840 ）發(fā)病率為 12.68 。2017 版美國高血壓指南將 IDH 重新定義為收縮壓 <130 mmHg ,舒 張壓> 80 mmHg 。由于這一重新定義,IDH 現(xiàn)在更為常見。新指南將舒張壓閾值從 90 mmHg 降低到 80 mmHg 是基于專家的意見,而不是基 于確切的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。如果使用舒張壓為 80 mmHg 的閾值,會使 IDH 的 情況更為普遍,在美國估計(jì)將增加 1 200 萬 IDH 患者。以往的隨機(jī)對照 試驗(yàn)的證據(jù)表明，舒張

7、壓冬90 mmHg的患者服用降壓藥有益。雖然沒有 試驗(yàn)證明,舒張壓在 8090 mmHg 的成年人服用降壓藥有益,但根據(jù)專 家意見，當(dāng)患者有心血管疾?。?CVD ）史或 10 年心血管病危險(xiǎn)> 10%時(shí)， 美國高血壓指南仍推薦進(jìn)行降壓治療。 因此，舒張壓閾值設(shè)定為 80 mmHg 仍存爭議。 各國高血壓指南設(shè)定的舒張壓正常閾值的不同決定了 IDH 發(fā)病 率的不同，如果將舒張壓正常閾值設(shè)定在 80 mmHg ， IDH 發(fā)生率為 6.511 %。關(guān)于 DBP 正常閾值設(shè)定在 80 mmHg 是否合理，目前仍有爭 論5。2 舒張壓升高對心血管結(jié)局的影響人們對高血壓患者降低舒張壓可增加心血管風(fēng)

8、險(xiǎn)仍存在擔(dān)憂。 Lip 等 6對參加 Glasgow 血壓門診的 10 355 例高血壓患者 30 年的隨訪數(shù)據(jù)， 旨在評估舒張壓降低對心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。結(jié)果顯示，舒張壓與主要心血 管結(jié)局危險(xiǎn)呈 U 型相關(guān)（最低值 92 mm Hg ），與全因死亡率（最低值86 mm Hg ）和非心血管死亡率（最低值 92 mm Hg ）分別呈反向 J 型相關(guān)。調(diào)整收縮壓的影響后，與舒張壓為8089.9 mm Hg 的人群相比，舒張壓v 80 mm Hg 人群的主要心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)更低（HR=1.38 ）。在 排除競爭風(fēng)險(xiǎn)后，與舒張壓80 mm Hg的人群相比，舒張壓v 80 mm Hg 人群亞分布風(fēng)險(xiǎn)更低 （

9、HR=1.33 ）。特殊原因所致非致死性結(jié)果分析顯示， 舒張壓與 Ml 、缺血性心臟病和心力衰竭入院呈倒 J 型相關(guān)， 但與卒中入院 呈U型相關(guān)。年齡分層分析顯示，舒張壓對老年患者亞組（60歲）的卒中入院率沒有獨(dú)立影響，但在年輕亞組中，二者表現(xiàn)明顯 U 型相關(guān)。該研 究結(jié)果提示，對舒張壓治療率低與非心血管死亡率增加相關(guān)。Lee 等7通過檢索全國健康篩查數(shù)據(jù)庫， 共納入了 6 424 090 例受試 者（2039 歲）。根據(jù)血壓將受試者分為血壓正常組 （未治療收縮壓 <120 mmHg ，且舒張壓 <80 mmHg ；n=2 665 ）、血壓升高組 （收縮壓 120129/ 舒張壓

10、<80 mmHg ； n=705 344） 、 l 期單純性收縮性高血壓（ISH）（收縮壓 130139/ 舒張壓 <80 mmHg ; n=255 588 ）、1 期 收縮舒張性高血壓（ SDH ） （收縮壓 130139/ 舒張壓 8089 mmHg ； n=711 503）和高血壓2期（收縮壓140，舒張壓90 mmHg ; n=814 840 ）。主要結(jié)果為復(fù)合 CVD 事件，包括 MI 、卒中、心力衰竭和心血管 相關(guān)死亡。 以正常血壓為參考， CVD 事件的多變量校正風(fēng)險(xiǎn)比： 血壓升高 者的 HR 為 1.14、 1 期 IDH 者的 HR 為 1.32、 I 期 ISH

11、 者的 HR 為 1.36、 1 期 SDH 者的 HR 為 1.67 和高血壓 2 期者的 HR 為 2.40。在年輕人中，1 期 ISH、 IDH 和 SDH 與正常血壓相比都與較高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。 一期 ISH 和 IDH 的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)相似，但低于一期 SDH 的風(fēng)險(xiǎn)。上述臨床研究結(jié)果提示，單純的舒張壓升高和單純收縮壓升高同樣可 以增加心血管不良事件的發(fā)生，增加的幅度大體相同。3 舒張壓過低對心血管結(jié)局的影響McEvoy 等8 以 11 565 例 ARIC 隊(duì)列研究的受試者為基礎(chǔ)，觀察了 舒張壓水平與心肌損傷（以高敏肌鈣蛋白為指標(biāo)）和冠心病、卒中以及死 亡之間的關(guān)系。結(jié)果顯示

12、，舒張壓 70 mmHg 的患者發(fā)生亞臨床型心肌 損傷和冠心病死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。 Messerli 等9以 22 576 例參與 INVEST 研究的患者為基礎(chǔ)，探討了血壓過低與不良 CVE 之間的關(guān)系。結(jié) 果發(fā)現(xiàn)，舒張壓水平與不良 CVE之間存在J型曲線，當(dāng)血壓為119/84 mmHg 時(shí)臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率最低。該研究結(jié)果提示，舒張壓過低可以 增加全因死亡率與 MI 的風(fēng)險(xiǎn)，因此降壓治療過程中應(yīng)避免冠心病患者的 舒張壓水平過度降低。Vidal-Petiot 等10 以22 672 例 CLARIFY 注冊研究中的穩(wěn)定性冠心 病患者為對象，探討了血壓過低是否與心血管風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，

13、收縮壓低于 120 mmHg 或舒張壓低于 70 mmHg 時(shí)，發(fā)生包括死亡率在 內(nèi)的不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)均增加。結(jié)論認(rèn)為血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)之間 存在 J 型曲線關(guān)系，穩(wěn)定性冠心病患者降壓治療時(shí)應(yīng)避免血壓過度降低。 SPRINT 試驗(yàn)研究了 9 361 例年齡50 歲、收縮壓130 mmHg 和1 項(xiàng) 心血管危險(xiǎn)因素的成年人。研究結(jié)果顯示，在多變量分析中，出現(xiàn)舒張性 低血壓的患者的主要結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加了 67% （HR=1.67 ）。 這在強(qiáng)化HR=1.53 ）和標(biāo)準(zhǔn)（ HR=2.23 ）治療組中均是如此。該研究結(jié)果提示， 在以降低收縮壓為目標(biāo)時(shí)，舒張壓低可以導(dǎo)致心血管事件和全因死亡率增 加 1

14、1 。Khan 等12 評估了 1 519 例 CVD 患者和 7 574 例無 CVD 參與者的 收縮壓和舒張壓與 CVE 之間的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，在有或沒有 CVD 的 患者中，兩個(gè)治療組均觀察到與舒張壓呈 J形關(guān)系。與舒張壓<70 mm Hg 相比，當(dāng)舒張壓降到 55 mm Hg 時(shí)，心血管危險(xiǎn)增加了 25 %。在無或有 CVD 患者，舒張壓 <55 mm Hg 與 5590 mm Hg 的心血管危險(xiǎn)增加 68%（ HR=1.68 ）和 52%（ HR=52 %）。在調(diào)整了隨訪的舒張壓后，在 沒有 CVD 的患者中，隨訪收縮壓與預(yù)后無關(guān)。在患有 CVD 的患者中，調(diào) 整舒張

15、壓，隨訪收縮壓與 CVE的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（每10 mm Hg的危險(xiǎn)比降低 0.86）。該研究提示，在有或無 CVD 患者中，舒張壓與心血管不良預(yù)后 J 形關(guān)系，舒張壓 <55 mm Hg 或>80 mm Hg 心血管危險(xiǎn)均增加。EPHESUS 研究的亞組分析分析了 5 929 例急性 MI 后左心功能受損、 有 HF 癥狀及體征的患者。發(fā)現(xiàn)舒張壓較低的患者年齡較大，多為男性， 體重指數(shù)較低，收縮壓較低。血壓較低的患者接受更多的血管重建手術(shù)。 低舒張壓時(shí)，心血管死亡或心血管住院治療、全因死亡和心血管死亡發(fā)生 率均較高。對于沒有血運(yùn)重建的患者，如舒張壓 <70 mmHg ，則全因死 亡

16、風(fēng)險(xiǎn)增加 80%、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 70 %、心血管死亡或心血管住院 風(fēng)險(xiǎn)增加 54%。而在接受血運(yùn)重建的患者中未觀察到舒張壓低相關(guān)的不良 CVE 風(fēng)險(xiǎn)增加。收縮壓低時(shí)，不良 CVE 風(fēng)險(xiǎn)增加與血運(yùn)重建無關(guān)。收縮 壓為 120130 mmHg 的患者亞組的敏感性分析顯示， 在低舒張壓時(shí)， 血 運(yùn)重建顯著降低了不良 CVE 風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果提示， 如果 MI 后舒張壓 <70 mmHg ，再有 HF 癥狀和體征，應(yīng)及時(shí)接受血運(yùn)重建，否則不良 CVE 及 死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 13 。4 小結(jié)人體血壓是一個(gè)連續(xù)變量，適度的血壓水平是維持生命健康的基本保 證。血壓水平持續(xù)增高（即高血壓）是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，而血 壓水平過度降低同樣會因重要臟器血流灌注不足而對機(jī)體造成不良影響。 新的臨床研究結(jié)果顯示，老年患者、糖尿病患者和 ISH 患者在治療期間似 乎更容易出現(xiàn)舒張期低血壓， 27% 的 ISH 治療導(dǎo)致舒張期低血壓。 收縮壓 和舒張壓均可對患者的 CVE 發(fā)生產(chǎn)生影響。 各國高血壓指南設(shè)定的舒張壓 正常閾值的不同決定了 ID