結(jié)締組織移植術(shù)

1、結(jié)締組織移植術(shù) 結(jié)締組織移植術(shù)病例要點(diǎn)36歲男性患者，口腔全科醫(yī)生對(duì)其檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，#3、4和5進(jìn)行性牙齦退縮，建議其轉(zhuǎn)診牙周科。另外，#5牙頸部磨損，角化齦不足，系帶附著接近齦緣（圖1）。 圖1 術(shù)前口內(nèi)照。學(xué)習(xí)目的和要求 認(rèn)識(shí)軟組織瓣移植的適應(yīng)證和基本原理 理解上皮下結(jié)締組織瓣移植的技術(shù)，包括： Zucchelli切口設(shè)計(jì)，多個(gè)牙位齦退縮的治療技術(shù) 根面處理 供瓣組織取材 移植組織和瓣的縫合 理解根面處理的原理 理解術(shù)前和術(shù)后的考慮因素系統(tǒng)病史否認(rèn)全身疾病史，未服用任何藥物，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。全身情況 生命體征 血壓：128/76 mmHg 脈搏：68次/分 呼吸：14次/分社會(huì)與行為史年輕時(shí)

2、曾吸煙，戒煙已至少10年。否認(rèn)咀嚼煙草的習(xí)慣。因社交需飲酒，每周34次、每次12杯?？谇徊∈窂男〉酱蠖ㄆ诳谇粰z查，約每6個(gè)月進(jìn)行一次潔牙。青少年時(shí)接受過(guò)正畸治療，療程約2年。口腔衛(wèi)生狀況每天刷牙34次，使用中硬毛或軟毛牙刷，自訴有時(shí)刷牙用力過(guò)大。每周使用牙線34次。家族史父母中一人曾接受過(guò)牙齦退縮的治療，他們口內(nèi)都存留著絕大部分牙齒。口外檢查無(wú)特殊。口內(nèi)檢查 口腔癌排查結(jié)果陰性。軟組織檢查包括頰黏膜、軟硬腭、口底和舌部均正常。 除主訴牙外，剩余牙基本都有足夠的角化齦寬度（表1）。 口腔衛(wèi)生狀況較好，僅見少量菌斑，輕度牙齦炎。 牙周檢查表見圖2。 輕度臨床附著喪失，未探及PD>3mm的位點(diǎn)

3、，牙齒無(wú)松動(dòng)，無(wú)根分叉病變。 牙齦色形質(zhì)：色澤基本都呈粉紅色。除表1記錄的牙齦退縮位點(diǎn)外，余牙齦形態(tài)正常。質(zhì)韌，點(diǎn)彩正常。 BOP（+）局限且輕微。 表1 角化齦/附著齦圖2 初診時(shí)的PD/GR。 影像學(xué)檢查未見明顯骨吸收。診斷 #3、5牙齦退縮伴附著齦不足。 #35牙頸部楔狀缺損。治療計(jì)劃 口腔衛(wèi)生宣教，糾正創(chuàng)傷性刷牙方法。 #3、4、5上皮下結(jié)締組織移植。治療通過(guò)骨探查術(shù)確定上腭的厚度和解剖結(jié)構(gòu)后，進(jìn)行局麻，評(píng)估#35的頰側(cè)角化齦寬度，采用上皮下結(jié)締組織移植（SCTG）治療#35牙齦退縮，供瓣區(qū)為右側(cè)上腭。將翻開的齦瓣冠向復(fù)位，盡量完全覆蓋移植組織。#5仍有少量角化齦，#2、3、4有23m

4、m的角化齦，可較好地覆蓋移植組織，與暴露幾毫米移植組織相比，最終的美學(xué)效果可能更好。根據(jù)Zucchelli技術(shù)（圖3），從一顆牙的CEJ到鄰牙的牙齦退縮處做角形切口。當(dāng)涉及多顆牙時(shí)，以中間牙齒為中心，從該牙近、遠(yuǎn)中的CEJ水平做角形切口，根向延伸至近、遠(yuǎn)中鄰牙的牙齦退縮處。 圖3 Zucchelli技術(shù)。該手術(shù)的設(shè)計(jì)的目的：（1）避免垂直切口；（2）為齦乳頭塑形，當(dāng)冠向復(fù)位時(shí)，可通過(guò)近遠(yuǎn)中向旋轉(zhuǎn)，覆蓋下方的移植結(jié)締組織和去表皮的齦乳頭。該病例中，從#5的近遠(yuǎn)中CEJ處開始（圖4），做Zucchelli切口。在#4的遠(yuǎn)中CEJ位置做輔助切口，根向延伸至#3的牙齦退縮處。從#3的遠(yuǎn)中牙頸部位置開始

5、，也做了類似切口。翻開半厚瓣（圖4B），根向剝離，使之更易冠向復(fù)位。翻開過(guò)程中經(jīng)過(guò)骨突時(shí)，需仔細(xì)判斷，以免銳分離導(dǎo)致瓣穿孔。用12號(hào)刀片小心地去除齦乳頭的表皮組織（圖4C），組織去除量1mm，盡可能多地保留下方的結(jié)締組織。 圖4 （A）第一切口。（B）翻瓣。（C）齦乳頭去表皮。根面處理使用手工刮治器平整及去除根面的凹凸時(shí)，有時(shí)會(huì)刮出馬鞍狀的外形（圖5）。因此，當(dāng)根面的凹凸不平較嚴(yán)重，或需去除充填體時(shí)，有必要使用高速手機(jī)輕柔地平整根面，可依次使用球鉆、中拋光、細(xì)拋光和極細(xì)拋光車針。 圖5 根面平整。也可用小棉球蘸取17%的EDTA（Pulpdent）敷2分鐘或涂抹45秒（圖6）。 圖6 敷EDT

6、A棉球。測(cè)量覆蓋根面所需的移植組織長(zhǎng)度，用探針在腭部大概標(biāo)記起點(diǎn)和終點(diǎn)位置。首先在距齦緣4mm的位置做一個(gè)切口，然后在接近牙體12mm處，平行第一個(gè)切口再做一個(gè)切口（圖7A）。在腭穹隆較淺時(shí)，切口的深度僅能從CEJ處延伸7mm；腭穹隆高度一般時(shí)，可延伸12mm；腭穹隆較高時(shí)，可延伸至17mm。如果腭部組織較薄，可直接沿腭骨翻開全厚瓣，不用做第二個(gè)切口。在切口的根方邊界處，用手術(shù)刀斜向腭部銳分離組織瓣，近遠(yuǎn)中邊界處同理。再用尖刀片修整組織瓣，去除上皮組織。 圖7 （A）取移植瓣。（B）修剪組織瓣。縫合使用5-0鉻制腸線單個(gè)懸吊縫合移植組織。盡可能在舌腭側(cè)打結(jié)，使齦瓣與移植組織接觸更緊密（圖8A）

7、。再使用6-0的尼龍單線或Gore CV-6縫線縫合齦瓣，每顆牙單獨(dú)懸吊縫合（圖8B）。 圖8 （A）縫合移植的結(jié)締組織。（B）縫合受瓣區(qū)齦瓣。從頰側(cè)近中軸角距齦緣約3mm處進(jìn)針，穿過(guò)近中鄰間隙但不穿過(guò)齦乳頭結(jié)締組織，而是從齦乳頭冠方跨過(guò)，經(jīng)舌側(cè)包繞，至遠(yuǎn)中鄰間隙穿回頰側(cè)，保證縫線在齦乳頭冠方。然后，在頰側(cè)遠(yuǎn)中軸角距齦緣3mm處進(jìn)針，從遠(yuǎn)中鄰間隙的齦乳頭上方跨過(guò)，經(jīng)舌側(cè)包繞，至近中鄰間隙穿回頰側(cè)，在頰側(cè)打結(jié)。每一顆牙都如此重復(fù)。另外，在移植組織近中和遠(yuǎn)中對(duì)應(yīng)的牙上分別使用懸吊縫合，固定齦瓣。術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)區(qū)冰敷2448小時(shí)，每敷20分鐘，休息20分鐘。 睡覺需仰臥，頭稍抬起。 0.12%氯己定，

8、含漱，2次/天。 24周內(nèi)術(shù)區(qū)不刷牙、不使用牙線。 進(jìn)軟食，避免患側(cè)咀嚼。 2周后可開始用極軟的牙刷、Rolling法（旋轉(zhuǎn)刷牙法）輕柔地刷牙。處方 布洛芬800mg：術(shù)前1小時(shí)開始服用，每次1片，3次/天。 維柯丁5/500：痛時(shí)服用，每次12片，每46小時(shí)一次。 強(qiáng)力霉素100mg：手術(shù)當(dāng)天，每次1片，2次/天，之后每天1片，服用10天。 0.12%氯己定：含漱，每次漱3060秒，2次/天。術(shù)后復(fù)查術(shù)后714天復(fù)診，拆線，去除塞治劑（圖9A）。制訂復(fù)查計(jì)劃，監(jiān)測(cè)患者的口腔衛(wèi)生和術(shù)后愈合情況（圖9B）。 圖9 （A）2周后拆線。（B）術(shù)后8周。討論適應(yīng)證是否需要足夠的附著齦寬度，是50多年來(lái)

9、牙周領(lǐng)域的討論話題。有人認(rèn)為，附著齦寬度不足時(shí)，齦緣穩(wěn)定性差，繼而容易引起附著喪失、牙齦退縮、牙周袋形成和牙周炎癥。然而，附著齦寬度到底多少才能預(yù)防進(jìn)一步的牙齦退縮和附著喪失尚存在爭(zhēng)議。早期文獻(xiàn)認(rèn)為，角化齦寬度56mm、PD23mm時(shí)，有功能的附著齦寬度可達(dá)23mm，足以維持齦緣的穩(wěn)定性。Lang和Loe認(rèn)為，80%角化齦（KG）2mm且有1mm 附著齦的區(qū)域可保持健康狀態(tài)，而對(duì)于角化齦1989年，國(guó)際牙周研討會(huì)總結(jié)了需要考慮的一些參數(shù)，用以判斷附著齦寬度是否足夠以及可接受的最小附著齦。美國(guó)牙周病協(xié)會(huì)關(guān)于膜齦問(wèn)題的共識(shí)中定義，附著齦不足是指，角化齦寬度。綜合以上考慮，下列情況可考慮牙齦移植來(lái)增

10、加附著齦寬度：角化齦寬度采用結(jié)締組織移植有如下幾種原因：附著齦寬度不足（圖10A，B）；改善美觀；減少牙根敏感；利于自潔；減少根分叉暴露（圖11A，B）；消除進(jìn)行性牙齦退縮（圖12A，B）；治療牙根磨耗/腐蝕/頸部磨損（圖13A，B）；覆蓋暴露的冠邊緣（圖14A，B）；覆蓋暴露的種植體頸部（圖15A，B）；覆蓋舌側(cè)牙齦退縮（圖16A，B）；固定橋修復(fù)前覆蓋根面并提升牙槽嵴高度（圖17A，B）。上皮下結(jié)締組織移植可達(dá)到如下治療目的： 改善美觀。 減少牙根敏感。 利于自潔。 減少根分叉的暴露（改善長(zhǎng)期預(yù)后）。 圖10 （A，B）牙齦退縮，附著齦寬度不足。 圖11 （A，B）用上皮下結(jié)締組織移植術(shù)治

11、療。 圖12 （A，B）進(jìn)行性牙齦退縮。 圖13 （A，B）根面磨耗/腐蝕/頸部磨損。 圖14 （A，B）覆蓋暴露的冠邊緣。 圖15 （A，B）覆蓋暴露的種植體頸部。 圖16 （A，B）覆蓋舌側(cè)牙齦退縮。 圖17 （A，B）固定橋修復(fù)前覆蓋根面并提升牙槽嵴高度。技術(shù)早期的附著齦增寬技術(shù)包括骨剝露、骨膜剝露、根向復(fù)位瓣和游離齦移植。骨剝露技術(shù)術(shù)后效果雖較好，但可導(dǎo)致附著喪失和明顯的疼痛，需要數(shù)月的時(shí)間且使用牙周塞治劑才能愈合。骨膜剝露技術(shù)的骨喪失量減小，但術(shù)后疼痛依然明顯，愈合時(shí)間也長(zhǎng)。游離齦移植技術(shù)采用腭部的部分鱗狀上皮及下方的結(jié)締組織作為移植供體，可減少受瓣區(qū)的疼痛，但腭部供瓣區(qū)的疼痛使患者

12、難以接受游離齦移植。所有這些手術(shù)方法在增寬附著齦及防止進(jìn)一步牙齦退縮方面都很成功。然而，并不推薦使用這些方法來(lái)覆蓋根面，因?yàn)樗鼈兂３?huì)導(dǎo)致美觀欠佳、牙根敏感、化學(xué)腐蝕、物理磨損和齲壞。帶蒂組織瓣移植技術(shù)可成功地覆蓋根面，但需要鄰牙有足夠的附著齦，這個(gè)要求并非總能滿足，所以該技術(shù)的應(yīng)用也受限。1983年，Holbrook和Ochsenbein報(bào)道了采用游離齦移植來(lái)覆蓋根面。這項(xiàng)技術(shù)需從腭部取一塊很大的組織，一般垂直向長(zhǎng)度為1215mm，將移植組織就位，褥式縫合，使移植組織和根面及骨膜在根方和側(cè)方都貼合。使用該方法根面覆蓋預(yù)后好，但因腭部創(chuàng)口較大，供瓣區(qū)上方需覆蓋一種丙烯酸材料。雖然盡可能做到了最

13、好的創(chuàng)面覆蓋，但術(shù)后疼痛依然持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。Langer和Langer介紹了上皮下結(jié)締組織移植技術(shù)，在增寬附著齦的同時(shí)，部分或完全覆蓋根面，改善美學(xué)效果，減少牙根敏感。也可覆蓋并保護(hù)腐蝕或磨損的根面，防止根面進(jìn)一步磨耗。上皮下結(jié)締組織移植已經(jīng)成為治療牙齦退縮的標(biāo)準(zhǔn)方法。具體的手術(shù)操作多種多樣，普遍接受的是Miller、John Bruno、PatAllen等人對(duì)Langer的改良方法。結(jié)論隨著口腔科治療中美觀需求的增加，上皮下結(jié)締組織移植已成為牙周治療中不可或缺的一部分。雖然軟組織移植最基本的適應(yīng)證只是附著齦不足，但上皮下結(jié)締組織移植已應(yīng)用于多種領(lǐng)域，包括根面全部或部分覆蓋，改善美觀、牙根敏感、牙頸部磨損，覆蓋冠邊緣或暴露的種植體領(lǐng)圈等。上述多種技術(shù)雖類似，在適應(yīng)證和術(shù)后效果上又有著微妙的不同。但相同的是，都能達(dá)到美學(xué)的形態(tài)要求，且?guī)缀醪恍枰窝例l成形術(shù)。由于原有的角化齦蓋過(guò)移植組織并冠向復(fù)位到CEJ處，有時(shí)在齦瓣與移植組織交界處會(huì)有一條難看的線。Langer技術(shù)可導(dǎo)致齦乳頭基