醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度

1、XXX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度一、中心必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。二、中心成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專(兼)職人員負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進工作。三、中心醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關(guān)要求和本中心醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。四、加強對中心全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度組織一次全院檢查。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進行講評，提出

2、改進意見。有利于不斷改進中心醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。XXX衛(wèi)生服務(wù)中心2017年1月12日鳳嶺北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案一、指導(dǎo)思想醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。二、組織領(lǐng)導(dǎo)中心醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)社區(qū)服務(wù)

3、中心醫(yī)療質(zhì)量管理，制定中心質(zhì)量管理方案，對本中心醫(yī)療質(zhì)量管理做出評估，制定改進措施。社區(qū)中心主任是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療業(yè)務(wù)科、護理組、行政辦、藥劑科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向中心質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。中心醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)本中心醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對診室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。中心實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。社區(qū)服務(wù)中心實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)

4、管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用。    1、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負責(zé)制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、傳染病管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。    2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。    3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。    4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，

5、提高病人滿意度。    5、進一步細化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。    6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。    7、加強應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。  8加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達標(biāo)。    9加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)

6、。    （二）加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。    1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。    2、實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加強 手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。    3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，

7、麻醉意外處理及時。   （三）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。 貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動。    （四）以貫徹實施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點，認真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進臨床合理用藥等項工作。    1、認真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、實施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。    （1）中心主任作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)

8、任人，負責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。    （2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。    2、認真貫徹實施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，積極推進臨床合理用藥。 

9、0;  （1）臨床藥學(xué)室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。    （2）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 和抗菌藥物分級管理制度，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實采取措施推進合理用藥工作。    （3）以嚴格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。    （4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真

10、、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。    （5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。    （五）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。    1、貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。    2、嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。    3、提供24小時急診檢驗

11、服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。    4、對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。   （六）貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，強化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時進行病歷質(zhì)量評比活動。   （七）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。    1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時間。 

12、;   2、門診的診斷與治療、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。     3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。（八）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標(biāo)。    嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處。   （九）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。    1、加強

13、對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識；加大各科室主要負責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。    2、開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳（1）利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報、電子屏開辟專欄，院內(nèi)醒目位置懸掛橫幅等形式宣傳活動的先進做法和經(jīng)驗并加以報道。（2）加強輿論引導(dǎo)。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳家庭醫(yī)生簽約的好處，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、

14、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。 （3）宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識，并組織開展相關(guān)知識競賽活動。 四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法   （一）醫(yī)療技術(shù)的管理中心實行新業(yè)務(wù)、新項目準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)療業(yè)務(wù)科、護理組、行政科、藥劑科等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2中心質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普