輸血評估、評價(jià)表

1、精品文庫手術(shù)科室輸血評估表科室：性別：男女年齡：病案號：血 型：診斷：輸血史：有無不良反應(yīng)史：有無失血量：ml輸血時(shí)間：術(shù)前中后貧血類型：急性 / 慢性貧血原因：失血溶血 造血障礙病史摘要血液時(shí)間Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白檢驗(yàn)晶體液品種及用量：膠體液品種及用量：治療時(shí)間血液品種數(shù)量時(shí) 間血液品種數(shù)量過程輸血過程臨床輸血指征掌握情況紅細(xì)胞血小板合理輸血理由：合理輸血理由：1、 Hb 70g/L91、 Plt 50× 10 /L2、 Hb 在 70-100g/L ，根據(jù)病情決定2、 術(shù)中出現(xiàn)不可控制性滲血3、 嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染， Hct 可達(dá) 0

2、.35不合理輸血理由：不合理輸血理由：1、 Plt 100× 109/L9/L ，無出血 1、 失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前輸紅細(xì)胞2、 Plt 在（ 50-100）× 102、 Hb 100 g/L.3、 量不足（一次性輸注2.011×10 ）3、 失血量 20%自身血容量新鮮冰凍血漿全血合理輸血理由：合理輸血理由：1、 PT 或 APTT正常 1.5倍，創(chuàng)面彌慢性滲血1、 低血容量性休克2、 輸血量自身血容量2、 持續(xù)活動性出血， 失血量超過自身血容3、 凝血功能障礙量的 30% 4、 緊急對抗華法林抗凝血作用不合理輸血理由：無上述理由不合理輸血理由：1、 無上述血漿輸

3、注指征初步評價(jià) :2、 用于擴(kuò)容合理3、 治療低蛋白血癥4、 與紅細(xì)胞搭配輸注部分合理5、 用于補(bǔ)充營養(yǎng)6、 用于提高免疫力不合理7、 促進(jìn)刀口愈合8、 FFP 量不足（10-15ml/kg）備注：在所有選項(xiàng)的打，未選項(xiàng)的中不做任何符號。醫(yī)師簽名：年月日歡迎下載精品文庫非手術(shù)科室輸血評估表科室：性別：男女年 齡：病案號：血 型：診斷：輸血史：有無不良反應(yīng)史：有無失血量：ml貧血類型：急性 / 慢性貧血原因：失血溶血 造血障礙病史摘要血液時(shí) 間Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白檢驗(yàn)晶體液品種及用量：治療膠體液品種及用量：時(shí)間血液品種數(shù)量時(shí)間血液品種數(shù)量過程輸血過

4、程臨床輸血指征掌握情況紅細(xì)胞血小板合理輸血理由：合理輸血理由：9/L ，伴有出血1、 Hb 60g/L或 Hct 0.201、 Plt （ 10-50 ）× 102、 Plt 5× 109/L ，應(yīng)立即輸 Plt2、若有嚴(yán)重感染，Hct 可達(dá) 0.35不合理輸血理由：9/L時(shí)輸 Plt不合理輸血理由：1、 Plt 50× 102、 Plt5× 109/L ，未立即輸 Plt4、 Hb 60g/L或 Hct 0.20，無缺氧癥狀3、量不足（一次性輸注2.0 × 1011） 新鮮冰凍血漿全血合理輸血理由：合理輸血理由：1、各種原因引起的多種凝血因子

5、或凝血酶缺乏并伴有1、 急性出血引起Hb70g/L出血表現(xiàn) 或 Hct 0.22不合理輸血理由：2、出現(xiàn)失血性休克1、 無上述血漿輸注指征 不合理輸血理由：無上述理由2、 用于擴(kuò)容 初步評價(jià) :3、 治療低蛋白血癥合理4、 與紅細(xì)胞搭配輸注5、 用于補(bǔ)充營養(yǎng) 部分合理6、 用于提高免疫力不合理7、 FFP量不足（ 10-15Ml/kg）備注：在所有選項(xiàng)的打，未選項(xiàng)的中不做任何符號。醫(yī)師簽名：年月日歡迎下載精品文庫臨床輸血評價(jià)表臨床診斷輸血不良有無反應(yīng)輸血不良發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)過敏性皮疹反應(yīng)類型蕁麻疹過敏性休克溶血性貧血其它輸血不良反應(yīng)處置記錄Hb：g/L HCT：WBC:× 109/LRBC:× 1012 /L輸血后檢驗(yàn) 指 標(biāo)PLT：×109/LPT： secAPTT：sec其它：1.輸血指征：符合不符合合理性2.成分血選擇：合理不合理評價(jià)3.劑量：準(zhǔn)確過量不足1.是否符合臨床輸血技術(shù)規(guī)范：符合不符合安全性2.臨床輸血過程有無差錯(cuò)：有無輸血療效3.臨床輸血過程有無不良反應(yīng)：有無評價(jià)評價(jià)4.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)是否及時(shí)有效處理：是否5.輸血不良反應(yīng)是否引起嚴(yán)重后果或引起醫(yī)療糾紛：是否有效性1.是否達(dá)