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文檔簡介

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 腫瘤科一月份科室質(zhì)控活動記錄專心-專注-專業(yè)日期: 2014 年 1 月 5 日主持人:何彥輝參加人員: 效果評價:1、終末病歷甲級率90.5%,但歸檔不及時,應歸檔123份,按時歸檔101份,按時歸檔率82.1%,未達100%。運行病歷檢查每個大夫2份,運行病歷仍存在書寫不及時、打印不及時、化驗單粘貼不及時等現(xiàn)象,首次病程和住院志書寫較前好轉(zhuǎn),能在規(guī)定時間內(nèi)完成。李廣慶問題突出,按規(guī)定罰款50元。2、對存在跌倒、墜床和壓瘡風險的患者進行檢查,均有病情評估和風險警示標志并履行了告知,醫(yī)護人員對該項患者安全指標知曉率達90%,較上個月有較大進步。3、重點檢查了醫(yī)生交班

2、本和護士交班本。醫(yī)生交班本1月2號,劉立坡醫(yī)師未簽名,交班本眉欄填寫齊全,內(nèi)容完整,重點突出。個別未使用醫(yī)學術語??傮w較上個月有改進。4、檢查了會診登記本、會診申請書、和會診病歷。未發(fā)現(xiàn)問題。5、檢查了喉鏡、呼吸機、搶救藥品。搶救設備完好、藥品準備充分,搶救記錄登記本漏登(李廣慶),搶救記錄書寫欠規(guī)范。重新組織學習搶救記錄書寫規(guī)范。認真學習危急重癥搶救規(guī)范和流程,努力提高搶救水平本月科室質(zhì)控活動情況:(一)醫(yī)療運行指標分析:1、主要質(zhì)量與安全指標現(xiàn)狀:1)門診人次240人次,出院人次123人次。2) 病歷甲級率90.5%,按時歸檔率82.1%3)臨床主要診斷與病理診斷符合率90%4)核心制度落

3、實率95%6)三級醫(yī)師查房率100%7)上級醫(yī)師對治療方案核準率97%8)平均住院日15天9)輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達100%,輸血治療知情同意書簽屬率100%、輸血申請單合格率100%,輸血適應癥合格率100%10)住院患者抗菌藥物使用率14%11)抗菌藥物使用前標本送檢率66.6%12)高?;颊叩?、墜床分析按評估率95%13)健康知識教育知曉率80%14)醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性90%2、存在的問題:1)住院病歷歸檔率低,未達100%。2)抗菌藥物使用前標本送檢率低。3)健康知識教育知曉率低,未達100%4)醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差,未達95%3、原因分析:1)病人多,大夫少,工作忙,病歷

4、不能按時完成。2)認識不足,缺乏對病歷按時歸檔重要性的認識。3) 對抗菌藥物使用認識不足,標本送檢率低。4)對手衛(wèi)生重要性認識不足,檢查力度不夠。5)護士少,健康知識不足。6)醫(yī)院獎懲措施落實不到位4、整改措施:1)加強教育,提高質(zhì)量意識。2)提高工作效率,保證病歷按時歸檔。3)加強手衛(wèi)生重要性教育,提高手衛(wèi)生依從性。4)加強健康知識學習,提高健康知識教育知曉率。5) 落實獎懲措施,獎勤罰懶。(二)診療質(zhì)量督查1、本月重點對住院超過30天的患者進行了檢查,檢查結(jié)果如下:病歷1:陸美英,女,45歲,診斷:子宮頸癌。因行放射治療,放射計劃為5周,因治療所需,故住院延長,不存在過度治療。病例2:李占

5、軍,男,58歲,肺癌晚期,患者不能正常進食且癌痛明顯,需營養(yǎng)支持和姑息治療,住院延長,不存在過度醫(yī)療。病歷3:李成明,男,63歲,小細胞肺癌局限期化療后,因行放射治療,放射計劃為5周,因治療所需,故住院延長,不存在過度治療。2、重點檢查了危急值管理制度執(zhí)行情況。1)檢查結(jié)果:自2014-1-1至2013-1-31共接到檢驗科危急值報告15人次,內(nèi)容包括血常規(guī)異常、電解質(zhì)異常、血培養(yǎng)異常,腎功能異常等,登記完整,記錄齊全。抽查危急值病歷10本。 2)存在的問題: (1)個別病歷中,病程記錄未記錄,處理后未復查 (2)個別危急值,檢驗科未報告。 3)原因分析:(1)、對危急值報告制度落實不足,認識

6、不清(2)、全院未達成共識,管理部門檢查監(jiān)督不到位 4)改進措施: (1)認真學習危急值報告制度與處置流程,提高認識(2)加強檢查監(jiān)督力度(3)落實獎懲(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)1、終末病歷質(zhì)量:檢查方法:1)根據(jù)河北省住院病歷書寫規(guī)范進行檢查, 2)有質(zhì)控醫(yī)師穆鐵軍匯報病歷質(zhì)控情況存在的問題:1)病歷首頁漏填藥物過敏史。 2)出院醫(yī)囑不具體,(藥物用法,用量,療程) 3)存在錯別字,存在拷貝現(xiàn)象, 4)上級醫(yī)師查房為體現(xiàn)教學意義。原因分析:1)書寫不認真,責任心不強。 2)質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。 3)獎懲制度執(zhí)行不到位。整改措施:1)加強教育,認真書寫病歷,提高病歷質(zhì)量。 2)

7、質(zhì)控醫(yī)師加強檢查力度,及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。 3)落實獎懲,每份問題病歷罰款20元。2、運行病歷質(zhì)量:1)檢查方法:隨機抽取每位醫(yī)師運行病歷一份,結(jié)果如下:2)存在的問題:1)醫(yī)囑和病程記錄打印不及時; 2)醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字不及時; 3)檢驗回報單粘貼不及時,異常結(jié)果不分析; 4)病情評估不及時。3)原因分析:1)病人多,工作忙,不及時書寫病歷。 2)主治醫(yī)師和科主任未盡責任。 3)質(zhì)量與安全意識不強。 4)獎懲措施不到位。4)改進措施:1)堅強質(zhì)量與安全教育,提高質(zhì)量與安全意識; 2)加強主治醫(yī)師責任,提高檢查看力度; 3)提高工作效率。 4)落實獎懲措施,沒發(fā)現(xiàn)一本不合格病歷罰20元(四

8、)合理用藥對2013年12月份抗生素使用情況進行了專項檢查,并對檢查結(jié)果進行了分析,提出整改措施,為下一步抗生素管理工作明確了方向一、 檢查結(jié)果:1、2013年12月份,出院人數(shù)123人,抗生素使用人數(shù)18人;治療用藥18人;預防用藥0人標本送檢人數(shù)12人;一聯(lián)用藥15人;二聯(lián)用藥2人;三聯(lián)及以上用藥1人;抗菌藥物使用率 14%,達到規(guī)定的指標。 2、抽查每個醫(yī)師一份1月份使用抗生素的病例如下:第一份:韓紅霞 女,65歲住院號 診斷:宮頸癌;肺部感染; 醫(yī)師:路志濤第二份潘友芳,男71歲住院號 診斷:肺癌,肺部感染醫(yī)師:李廣慶第三份:毛田,女84歲住院號診斷:肺癌 肺部感染醫(yī)師:穆鐵軍第四份:

9、劉文芳 ,女48歲住院號診斷菌血癥,結(jié)締組織病,醫(yī)師:胡錦闊第五份:周瑞祥,男87歲住院號診斷 肺占位,肺炎;醫(yī)師:劉立坡二、結(jié)果分析:1、優(yōu)點:(1)抗生素使用率小于40%,符合控制指標。(2)標本送檢意識增強。(3)抗生素沒有越權限使用現(xiàn)象。(4)符合分級使用原則。2、缺點:(1)標本送檢率低,送檢率僅為66.7%。(2)聯(lián)合使用抗生素指證不嚴格,路志濤聯(lián)合使用頭孢哌酮和左氧氟沙星(3)不同部位感染首選抗生素掌握不嚴格。李廣慶治療肺部感染首選頭孢唑林鈉。(4)抗生素使用劑量,方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天兩次用藥。3、整改措施:1)、認真學習抗菌藥物使用原則,掌握抗菌藥物使用方法。2)、

10、認真學習抗生素使用管理規(guī)定,做到合理用藥,分級用藥。3)、提高送檢率,爭取做到有樣必采,有樣必送。4)、嚴格掌握預防性應用抗菌藥物使用指征和方法,非細菌感染不用抗菌藥物。降低抗生素使用率。(5) 輸血管理(對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改):小組對2013年12月1日至2013年12月31日所有輸血病例進行了檢查,本月共8人進行了輸血,其中輸注懸浮紅細胞44單位,洗滌紅細胞6單位,機采血小板2人份;質(zhì)量控制小組人員對日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行了梳理,總結(jié)如下:1優(yōu)點:1) 輸血指征掌握準確;2) 輸血申請?zhí)顚懞细?

11、) 輸血前病原檢測齊全4) 血樣采集和血樣送達符合規(guī)范,輸血前檢查核對規(guī)范,輸血記錄書寫合乎規(guī)范,5) 輸血效果評估及時準確。6) 未出現(xiàn)輸血不良反應。2、存在的問題: 1)血液從血庫取回后到輸?shù)讲∪松砩蠒r間長,大于半小時;部分護士不知道輸血速度如何調(diào)整 2)互助獻血,病人家屬不理解。急診患者不能及時輸血。 3)簽署輸血同意書時,大夫溝通不到位。4)出現(xiàn)輸血不良反應時,應急預案和流程不熟知。3、原因分析:1)輸血相關制度掌握欠佳,執(zhí)行不力。2)和患者溝通能力有待提高。輸血的目的、輸血的風險和患者家屬交代欠清楚。4、整改措施:1)認真學習臨床輸血相關規(guī)章制度,掌握相關知識。2)加強檢查監(jiān)督,提高

12、執(zhí)行力。3)加強學習,提高語言表達能力,提高與患者溝通能力4)落實獎懲制度,獎勤罰懶。(六)臨床路徑和單病種管理:無(七)感控制度落實情況(感控管理現(xiàn)狀、分析、改進;主要部位感染控制措施落實、分析、改進等):1、院感方面存在的主要問題:1)院感病例存在漏報現(xiàn)象,部分醫(yī)務人員對院感診斷標準掌握欠佳。2)醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差,嚴格掌握手衛(wèi)生。3)病人的標本采集、保存時間不規(guī)范,陽性率低。4)多重耐藥菌消毒隔離措施、標準預防措施執(zhí)行不到位。5)醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝,各類登記本登記不及時。2、原因分析:1)重視程度不夠,檢查力度小。2)部分醫(yī)護人員對相關規(guī)定不熟悉。3)未落實獎懲措施。3、改進

13、措施1)提高認識,加大檢查力度2)認真學習院感相關規(guī)章制度。3)檢查中出現(xiàn)的問題,要問責并進行處罰。(八)護理質(zhì)量督查:本月檢查護理質(zhì)量,具體情況匯總?cè)缦拢?、存在的問題:1)、一級護理的患者護理不夠到位。2)、護理記錄應用醫(yī)學術語不當。3)、醫(yī)護人員進出治療室不戴口罩。4) 工作人員有在室內(nèi)聚堆現(xiàn)象。5) 交班報告書寫不夠規(guī)范。6)體溫單血壓書寫不規(guī)范。7)、療室物品放置不合理。8)、護理人員有衣帽不整潔現(xiàn)象。 9)、對重?;颊呓话嘀攸c不突出。2、分析原因:1、護士責任心不強,各項制度落實不到位。 2、治療室管理制度落實不到位。3、護理交班書寫觀念不清,重點不夠突出。3、改進措施: 1、護士

14、長應該嚴格落實各項規(guī)章制度,分工明確。2.加強護士責任心。3、對新聘護士進行護理文書書寫培訓。4.定期檢查護理交班報告,重點突出。5、加強入院安全教育,堅決杜絕將輸液患兒報出病區(qū)。6、嚴格無菌技術規(guī)范要求,進行打包操作衣帽整潔,進無菌更換專用鞋。7、加強搶救藥品管理,近期及時更換。3、 醫(yī)療投訴或糾紛無4、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況 無組長審閱簽名: 記錄者簽名:二月份科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 效果評價(對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋): 本月科室質(zhì)控活動情況(質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因,包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即

15、改進目標和措施):1、 醫(yī)療質(zhì)量(重點環(huán)節(jié)、核心制度、關鍵項目)(一)醫(yī)療運行指標分析(包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標)(二)診療質(zhì)量督查(包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等)(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)(四)合理用藥(包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等):(6) 輸血管理(對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改):(六)臨床路徑和單病種管理:(七)感控制度落實情況(感控管理現(xiàn)狀、分析、改進;主要部位

16、感染控制措施落實、分析、改進等):(八)護理質(zhì)量督查:2、 手術質(zhì)量外科科室必寫(包括住院重點手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術、術后再次評估、術后并發(fā)癥、術后感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析)4、 醫(yī)療投訴或糾紛5、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全(不良)事件等組長審閱簽名: 記錄者簽名:三月份科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 效果評價(對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋): 本月科室質(zhì)控活動情況(質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因,包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施):2、 醫(yī)療質(zhì)量(重點環(huán)節(jié)、核心制度、

17、關鍵項目)(一)醫(yī)療運行指標分析(包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標)(二)診療質(zhì)量督查(包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等)(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)(四)合理用藥(包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等):(7) 輸血管理(對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改):(六)臨床路徑和單病種管理:(七)感控制度落實情況(感控管理現(xiàn)狀、分析、改進;主要部位感染控制措施落實、分析、改進等):(八)護理質(zhì)量督查:

18、3、 手術質(zhì)量外科科室必寫(包括住院重點手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術、術后再次評估、術后并發(fā)癥、術后感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析)5、 醫(yī)療投訴或糾紛6、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全(不良)事件等組長審閱簽名: 記錄者簽名:第一季度科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算,體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作(包括:感控制度落實情況分析、改進;口頭醫(yī)囑及時補記;臨床檢查適宜性分析、評價、改進;診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進;術前討論、手術方案質(zhì)量持續(xù)改進;對臨床用血制度與規(guī)范和用血申

19、請流程、用血流程和輸血管理流程落實情況、存在問題整改記錄;對科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析,改進服務能力與質(zhì)量水平;護理質(zhì)量督查等。) 組長審閱簽名: 記錄者簽名:四月份科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 效果評價(對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋): 本月科室質(zhì)控活動情況(質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因,包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施):3、 醫(yī)療質(zhì)量(重點環(huán)節(jié)、核心制度、關鍵項目)(一)醫(yī)療運行指標分析(包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標)(二)診療質(zhì)量督查

20、(包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等)(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)(四)合理用藥(包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等):(8) 輸血管理(對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改):(六)臨床路徑和單病種管理:(七)感控制度落實情況(感控管理現(xiàn)狀、分析、改進;主要部位感染控制措施落實、分析、改進等):(八)護理質(zhì)量督查:4、 手術質(zhì)量外科科室必寫(包括住院重點手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術、術后再次評估、術后并發(fā)癥、術后感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等情

21、況的分析)6、 醫(yī)療投訴或糾紛7、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全(不良)事件等組長審閱簽名: 記錄者簽名:五月份科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 效果評價(對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋): 本月科室質(zhì)控活動情況(質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因,包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施):4、 醫(yī)療質(zhì)量(重點環(huán)節(jié)、核心制度、關鍵項目)(一)醫(yī)療運行指標分析(包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標)(二)診療質(zhì)量督查(包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)

22、行情況等)(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)(四)合理用藥(包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等):(9) 輸血管理(對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改):(六)臨床路徑和單病種管理:(七)感控制度落實情況(感控管理現(xiàn)狀、分析、改進;主要部位感染控制措施落實、分析、改進等):(八)護理質(zhì)量督查:5、 手術質(zhì)量外科科室必寫(包括住院重點手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術、術后再次評估、術后并發(fā)癥、術后感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析)7、 醫(yī)療投訴或糾紛8、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情

23、況醫(yī)療安全(不良)事件等組長審閱簽名: 記錄者簽名:六月份科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 效果評價(對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋): 本月科室質(zhì)控活動情況(質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因,包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施):5、 醫(yī)療質(zhì)量(重點環(huán)節(jié)、核心制度、關鍵項目)(一)醫(yī)療運行指標分析(包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標)(二)診療質(zhì)量督查(包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等)(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)(四

24、)合理用藥(包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等):(10) 輸血管理(對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改):(六)臨床路徑和單病種管理:(七)感控制度落實情況(感控管理現(xiàn)狀、分析、改進;主要部位感染控制措施落實、分析、改進等):(八)護理質(zhì)量督查:6、 手術質(zhì)量外科科室必寫(包括住院重點手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術、術后再次評估、術后并發(fā)癥、術后感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析)8、 醫(yī)療投訴或糾紛9、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全(不良)事件等組長審閱簽名: 記錄者簽名:

25、第二季度科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算,體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作(包括:感控制度落實情況分析、改進;口頭醫(yī)囑及時補記;臨床檢查適宜性分析、評價、改進;診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進;術前討論、手術方案質(zhì)量持續(xù)改進;對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流程落實情況、存在問題整改記錄;對科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析,改進服務能力與質(zhì)量水平;護理質(zhì)量督查等。) 組長審閱簽名: 記錄者簽名:七月份科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 效果評價(對上月質(zhì)控活

26、動改進措施的落實和成效進行評價及反饋): 本月科室質(zhì)控活動情況(質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因,包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施):6、 醫(yī)療質(zhì)量(重點環(huán)節(jié)、核心制度、關鍵項目)(一)醫(yī)療運行指標分析(包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標)(二)診療質(zhì)量督查(包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等)(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)(四)合理用藥(包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等):(11) 輸血管理(對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感

27、染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改):(六)臨床路徑和單病種管理:(七)感控制度落實情況(感控管理現(xiàn)狀、分析、改進;主要部位感染控制措施落實、分析、改進等):(八)護理質(zhì)量督查:7、 手術質(zhì)量外科科室必寫(包括住院重點手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術、術后再次評估、術后并發(fā)癥、術后感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析)9、 醫(yī)療投訴或糾紛10、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全(不良)事件等組長審閱簽名: 記錄者簽名:八月份科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 效果評價(對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋): 本月科室

28、質(zhì)控活動情況(質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因,包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施):7、 醫(yī)療質(zhì)量(重點環(huán)節(jié)、核心制度、關鍵項目)(一)醫(yī)療運行指標分析(包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標)(二)診療質(zhì)量督查(包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等)(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)(四)合理用藥(包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等):(12) 輸血管理(對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析

29、、整改):(六)臨床路徑和單病種管理:(七)感控制度落實情況(感控管理現(xiàn)狀、分析、改進;主要部位感染控制措施落實、分析、改進等):(八)護理質(zhì)量督查:8、 手術質(zhì)量外科科室必寫(包括住院重點手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術、術后再次評估、術后并發(fā)癥、術后感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析)10、 醫(yī)療投訴或糾紛11、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全(不良)事件等組長審閱簽名: 記錄者簽名:九月份科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 效果評價(對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋): 本月科室質(zhì)控活動情況(質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生

30、的原因,包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施):8、 醫(yī)療質(zhì)量(重點環(huán)節(jié)、核心制度、關鍵項目)(一)醫(yī)療運行指標分析(包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標)(二)診療質(zhì)量督查(包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等)(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)(四)合理用藥(包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等):(13) 輸血管理(對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改):(六)臨床路徑和單病種管理:(七)感控

31、制度落實情況(感控管理現(xiàn)狀、分析、改進;主要部位感染控制措施落實、分析、改進等):(八)護理質(zhì)量督查:9、 手術質(zhì)量外科科室必寫(包括住院重點手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術、術后再次評估、術后并發(fā)癥、術后感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析)11、 醫(yī)療投訴或糾紛12、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全(不良)事件等組長審閱簽名: 記錄者簽名:第三季度科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算,體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作(包括:感控制度落實情況分析、改進;口頭醫(yī)囑及時補記;臨床檢查適宜性分析、評價

32、、改進;診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進;術前討論、手術方案質(zhì)量持續(xù)改進;對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流程落實情況、存在問題整改記錄;對科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析,改進服務能力與質(zhì)量水平;護理質(zhì)量督查等。) 組長審閱簽名: 記錄者簽名:十月份科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 效果評價(對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋): 本月科室質(zhì)控活動情況(質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因,包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施):9、 醫(yī)療質(zhì)量(重點環(huán)節(jié)、核心制度、關鍵項目)(一)醫(yī)療運行指標分析(包括門診

33、人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標)(二)診療質(zhì)量督查(包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等)(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)(四)合理用藥(包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等):(14) 輸血管理(對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改):(六)臨床路徑和單病種管理:(七)感控制度落實情況(感控管理現(xiàn)狀、分析、改進;主要部位感染控制措施落實、分析、改進等):(八)護理質(zhì)量督查:10、 手術質(zhì)量外科科室必寫(包括住院重

34、點手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術、術后再次評估、術后并發(fā)癥、術后感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析)12、 醫(yī)療投訴或糾紛13、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全(不良)事件等組長審閱簽名: 記錄者簽名:十一月份科室質(zhì)控活動記錄日期: 年 月 日主持人:參加人員(親筆簽名): 效果評價(對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋): 本月科室質(zhì)控活動情況(質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因,包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施):10、 醫(yī)療質(zhì)量(重點環(huán)節(jié)、核心制度、關鍵項目)(一)醫(yī)療運行指標分析(包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標)(二)診療質(zhì)量督查(包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等)(三)病歷質(zhì)量(包括運行病歷和終末病歷)(四)合理用藥(包

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