高血壓與腎臟病備課講稿

1、高血壓與腎臟病高血壓與腎臟的相互作用 腎實質(zhì)性高血壓又能通過下列機制進一步損傷腎臟，形成惡性循環(huán)1.導(dǎo)致腎小球前小動脈硬化，腎小球缺血2.導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過 兩者都最終導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎 縮及腎間質(zhì)纖維化良性小動脈性腎硬化癥 概念 由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實質(zhì)疾病即為良性小動脈性腎硬化（benign arteriolar nephrosclerosis, BANS) 發(fā)病率 歐美國家的終末腎衰竭病人中,BANS約為25，是僅次于糖尿病腎病的第二位疾病，我國發(fā)病率也在逐年增加BANS 病理表現(xiàn) 腎臟小動脈病變 高血壓約510年出現(xiàn) 入球小動脈壁 玻璃樣變 小葉間動脈及弓狀

2、動脈壁 肌內(nèi)膜肥厚 血管腔狹窄，供血減少 BANS 病理表現(xiàn) 腎實質(zhì)病變 腎小球缺血皺縮、硬化代償肥大 腎小管變性、萎縮代償肥大 腎間質(zhì)纖維化 腎臟外觀呈細顆粒狀的萎縮腎BANS 臨床表現(xiàn)較長期（1015年）高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早 （夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗輕度異常 （輕度蛋白尿，少許紅細胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退 （CCr，SCr)常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化，及高血壓 心、腦并發(fā)癥預(yù)防BANS發(fā)生的措施 血壓多高就應(yīng)開始治療？發(fā)生終末腎衰危險性 “多重危險因素干擾試驗”（MRFIT）1992 與血壓正常者(120/80mmHg)比較 血壓正常偏高者(135/85mmHg)-

3、高2倍 高血壓3級(180209/110119mmHg)或 高血壓4級(210/120mmHg)-高12倍 -從血壓正常偏高者起即應(yīng)進行降血壓治療預(yù)防BANS發(fā)生的措施 血壓應(yīng)該降低到什么程度？ 平均動脈壓應(yīng)降達100mmHg以下 收縮壓應(yīng)降達140mmHg以下 對易發(fā)病人群（糖尿病、高脂血癥、高尿酸 血癥）血壓需降得更低預(yù)防BANS發(fā)生的措施應(yīng)該選用什么樣的降壓藥？ -能夠減低血管阻力的降壓藥ACEI、AT1RA、CCB、受體阻斷劑、 受體阻斷劑均減低血管阻力 噻嗪類利尿藥具雙向作用BANS發(fā)生后的治療 可參考腎實質(zhì)性高血壓的治療方案 進行治療（詳見后述）惡性小動脈性腎硬化癥概念血壓急劇升高

4、舒張壓超過130 mmHg，眼底呈級 (出血、滲出 )或級(視神經(jīng)乳頭水腫)病變，即為惡性高 血壓由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實質(zhì)疾病即為惡性小動脈性腎硬化癥(malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS)惡性小動脈性腎硬化癥發(fā)病率 多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)上，發(fā)生率約為1%-4%，但是少數(shù)也能發(fā)生于正常血壓者 約63%90%的惡性高血壓病人，將累及腎臟出現(xiàn)MANSMANS 病理表現(xiàn)腎臟小動脈病變?nèi)肭蛐用}至弓狀動脈 血管壁纖維素樣壞死小葉間動脈、弓狀動脈 肌內(nèi)膜增厚（洋蔥皮樣斷面） 類似病變亦可發(fā)生于體內(nèi)其它臟器中MANS 病理表現(xiàn)腎

5、實質(zhì)病變部分腎小球 節(jié)段性纖維素樣壞死、 小血栓及新月體形成部分腎小球 缺血性皺縮 迅速發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎 MANS 臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)血壓急劇升高，舒張壓130mmHg眼底出血、滲出（期） 及視神經(jīng)乳頭水腫（期）出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦損害 血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平增高 MANS 臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿）血尿（約1/5病人呈肉眼血尿）白細胞尿（約1/2病人）及管型尿（顆粒管型及紅細胞管型等）腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰 腦血管意外、急性肺水腫及終末腎衰為主要死因預(yù)防MANS發(fā)生的措施 積極治療良性高血壓，以免病

6、情惡化，繼發(fā)惡性高血壓 惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)積極降壓，以期減少惡性小動脈性腎硬化癥發(fā)生惡性高血壓的治療先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護靶器官 血管擴張藥:硝普鈉、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 及受體阻斷劑：柳胺芐心定 受體阻斷劑：普萘洛爾 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利頭23小時使MAP下降25%，或DBP下降達 100110mmHg，1236小時內(nèi)DBP逐步下降達90mmHg惡性高血壓的治療以后逐步改為口服降壓藥，其中受體阻斷劑及ACEI很重要，為有效控制血壓可多種藥配伍當(dāng)腎臟受損出現(xiàn)水鈉潴留時，應(yīng)加服利尿劑協(xié)助降壓惡性高血壓的治療腎臟受損時，要根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)節(jié)藥物利尿藥：GFR25ml/mi

7、n時，不宜用 保鉀利尿藥及噻嗪類利尿藥， 袢利尿劑應(yīng)加量降壓藥：主要經(jīng)腎排泄者應(yīng)相應(yīng)減藥量針對MANS的處理積極治療惡性高血壓即有可能減少 MANS發(fā)生或減輕其病情 當(dāng)MANS病人已發(fā)生腎衰竭時，即應(yīng)按急性腎衰竭透析指征給予透析能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析時應(yīng)予相應(yīng)補充腎實質(zhì)性高血壓發(fā)病率約5%10%的高血壓為腎實質(zhì)性高血壓，在繼發(fā)性高血壓中腎實質(zhì)性高血壓占首位約50%60% 的增生性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎病、糖尿病腎病病人，及80%90% 的慢性腎衰竭病人, 并發(fā)高血壓腎實質(zhì)性高血壓的臨床特點多為輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓（尤其終末腎衰竭病人）與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成

8、惡性高血壓（約為2倍） 腎實質(zhì)性高血壓的臨床特點與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生長期未被控制的腎實質(zhì)性高血壓不但能引起心、腦并發(fā)癥，而且對腎臟本身有嚴(yán)重危害 腎實質(zhì)性高血壓的治療 血壓要降到什么程度才能有效保護腎臟？ “改變腎臟病飲食協(xié)作組”（MDRD） 美國19941997 尿蛋白1克/日時，平均動脈壓（MAP）應(yīng)控制達 92mmHg以下；尿蛋白1克/日時，MAP應(yīng)控制達 97mmHg以下。其中收縮壓（及脈壓）降低更重要對并發(fā)冠心病的腎實質(zhì)性高血壓患者也安全腎實質(zhì)性高血壓的治療 如何選用降壓藥？ -要能最有效地保護腎臟血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張

9、素受體拮抗劑(AT1RA)鈣通道阻滯劑(CCB)其它降血壓藥物治療:ACEI 腎實質(zhì)性高血壓應(yīng)首選ACEI治療 治療作用： 1.降低系統(tǒng)高血壓 2.減少尿蛋白 3.延緩腎損害進展治療:ACEI作用機理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓 降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴張出球小動脈擴張入球小動脈 降低球內(nèi)高壓（直接作用） 治療:ACEI作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性 A能改變腎小球濾過膜孔徑屏障,增加大孔物質(zhì)通透性 ACEI 阻斷了A生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過作用機理：減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)(ECM）蓄積 A刺激腎小球細胞增加ECM產(chǎn)生 A刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生

10、成 纖溶酶原激活劑tPA被抑制 纖溶酶及基質(zhì) 金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少 ECM降解減少 ACEI阻斷了A的上述致病作用，減少ECM蓄積治療:ACEI用藥注意事項 腎功能不全（SCr3mg/dl）時可用ACEI治療，但是需注意如下副作用： 引起高鉀血癥血清肌酐（SCr）上升 兩種情況： SCr升高幅度50，12周內(nèi)自行恢復(fù) SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且 兩周未能恢復(fù)-前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血治療:ACEI治療:AT1RAAT1RA在治療腎實質(zhì)性高血壓上有廣闊應(yīng)用前景，可能有 ACEI 療效，還可能比 ACEI有如下優(yōu)點： 不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用 療效不受A非AC

11、E催化生成的影響 療效不受ACE基因多態(tài)性影響對腎臟局部作用上，AT1RA與ACEI可能有如下不同： 擴張出、入球小動脈強度的差異，AT1RA不如ACEI明顯，故腎功能不全病人服用 AT1RA 后SCr升高較少見 腎臟貯鉀作用 AT1RA 比 ACEI輕，故腎功能不全病人服AT1RA后，發(fā)生高血鉀癥較少 治療:AT1RA治療:CCB有關(guān)雙氫吡啶類CCB腎臟保護作用的爭論：降低系統(tǒng)高血壓降低腎小球內(nèi)高壓擴張入球小動脈 擴張出球小動脈 增加腎小球內(nèi)高壓從腎小球血液動力學(xué)角度看，前者對 腎有利，后者對腎有害有無保護作用的關(guān)鍵是能否將血壓降達目標(biāo)值如能將血壓控制達目標(biāo)值，腎小球內(nèi)壓力仍將減低,而能有效保護腎臟治療:CCB雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)，保護腎臟減少腎臟肥大調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著減少生長因子的促有絲分裂作用減少自由基形成治療:CCB目前對用雙氫吡啶類CCB治療腎實質(zhì)性高血壓的較統(tǒng)一認識： 應(yīng)用雙氫吡啶CCB后能將高血壓控制達目標(biāo)值時，CCB的腎臟保護作用不一定弱于ACEI 在治療腎實質(zhì)性高血壓時，將雙氫吡啶CCB與ACEI配伍應(yīng)用，可能是一個很值