烤房設備合格供應商資格認定申請表

1、烤房設備合格供應商資格認定申請表申報單位申報日期中國煙草總公司制、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱電話傳真聯系人及電話e-mail企業(yè)詳細地址郵政編碼企業(yè)注冊地址注冊資金（萬元）主管部門成立時間經濟性質營業(yè)執(zhí)照注冊號開戶銀行及帳號稅務登記證號企業(yè)從業(yè) 人員情況從業(yè)人員年末數人，其中長期職工人有技能鑒定證書在職人員數量人初級職稱以上在職人員數量人高級職稱以上人員數量在職人、兼職人專業(yè)結構：煙草農業(yè)（）機械制造（）電子工程（）熱力工程（）其他（）技術依托單位情況獨立研發(fā)機構：烤房研究相關高級職稱以上人數人專業(yè)結構：煙草農業(yè)（）電子工程（）熱力工程（）機械制造（）其他（）技術依托單位：與本企業(yè)烤房研究相關咼級職

2、稱以上人數人技術設備機械設備臺（件） 原值萬元、凈值萬元繪圖儀器臺（套） 原值萬元、凈值萬元計算機及信息處理系統套、原值萬元、凈值萬元姓名所學專業(yè)、最 高學歷身份證號碼聯系電話法定 代表人企業(yè) 負責人技術 負責人、企業(yè)經營情況烤房相關設備 成果或專利 名稱及號碼集成整套設備品牌 名稱設備型號設備旨到岸（元）價格供熱設備是否自主生產累計銷售 數量 （臺）供應商或 委托生產 廠家名稱風機電機自控設備資金情況資產總額萬元外商資本金萬元個人資本金萬元所有者權益萬元企業(yè)資本金萬元固定資產原值及凈值萬元萬元負債總額萬元國家資本金萬元生產經營用固定資產萬元資本保值增值率%法人資本金萬元累計拖欠貨款萬元生產經

3、營情況企業(yè)總產值萬元實收資本萬元資本收益率%流動資金萬元固定資產折舊萬元勞動者年均薪酬萬元所得稅萬元生產稅凈值萬元營業(yè)盈余萬元利潤總額萬元凈利潤萬元利潤率%生產車間面積及照片 （平方米）廠址面積月生產能力自主生產（臺套）委托生產（臺套）產品質量認證及 質量管理制度（復印件）產品質量承 諾制度（復印件）企業(yè)質檢 部門人數售后服務部門 固定人員數量2年免費 服務承諾免費服務 電話有無產品質量檢驗合格證發(fā)放單位三、設備材質情況供熱設備品牌名稱承諾使用年限換熱器 材質及總 重量厚度(mm)排列 形式換熱器原材料供應廠家爐壁 材質及總重量含內襯總厚度(mm)內襯厚度(mm)爐壁原材料供應廠家爐頂材質及總

4、 重量厚度(mm)爐頂原材料 供應廠家爐門材質及總 重量含內襯總厚度(mm)內襯厚度(mm)爐門原材料供應廠家風機品牌名稱型號風壓(Pa)供應廠家承諾使用年限電機品牌名稱型號功率(k w)工作電壓絕緣等級防護等級是否 變極變速供應廠 家承諾使 用年限自控設備承諾 使用年限溫度控制 方式內置電源形式有無備用 電源備用電源持續(xù) 時間(h)顯示方式供應廠家溫濕度傳感器種 類供應廠家執(zhí)行機構輸出 形式供應廠家通信接口烘烤過程 記憶功能存儲量(k)相關執(zhí)行器件及供應 廠家四、安裝及售后服務人員一覽表（可加頁）姓名性別最咼學歷畢業(yè)學校身份證號五、相關產品銷售情況一覽表（可加頁）合同名稱 及編碼加工周期（天）產品名稱產品數量合同額履約 情況六、企業(yè)簡介七、企業(yè)組織機構框圖八、企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的申請表及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次烤 房設備合格供應商資格認定申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假， 本企業(yè)愿接受有關部門依 據有關法律、法規(guī)、規(guī)定給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）年 月曰（企業(yè)公章）年 月曰九、申請、審批意見企業(yè)申請 業(yè)務范圍品牌名